湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范

1、湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)管理，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定處方管理辦法醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于湖南省內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本規(guī)范所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù)，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問題。藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容主要包括藥學(xué)咨詢、藥學(xué)會診、藥物治療管理、

2、處方審核、處方調(diào)配和發(fā)藥、用藥交代、藥學(xué)門診、互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)等。本規(guī)范對各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)的目的、人員資質(zhì)、硬件條件、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容與模式、服務(wù)流程進(jìn)行了闡述。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和健全適合本機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)管理制度，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會指導(dǎo)下，建立藥學(xué)服務(wù)工作的質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和風(fēng)險管理等方面的管理措施，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第一節(jié) 藥學(xué)咨詢1.目的國家衛(wèi)健委關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201726號）要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)

3、專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。藥師通過提供藥學(xué)咨詢服務(wù)可以促進(jìn)藥學(xué)工作更加貼近臨床，保障患者用藥安全，優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用，體現(xiàn)藥師和藥學(xué)服務(wù)價值。2.藥學(xué)人員資質(zhì)要求開展藥學(xué)咨詢的藥師應(yīng)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.硬件要求為更好地實(shí)施服務(wù)，提供藥學(xué)咨詢的部門須具備如下硬件要求：（1）有條件的單位應(yīng)設(shè)立用藥咨詢室或相關(guān)咨詢場所；（2）配備內(nèi)網(wǎng)電腦，安裝門診出診系統(tǒng)、住院病歷系統(tǒng)、檢查資料系統(tǒng)（包括生化、影像學(xué)、病理等資料）、藥房系統(tǒng)，可以查詢患者門診及住院診療資料及用藥方案等資料。（3）配備外網(wǎng)電腦，以便于查詢國內(nèi)外醫(yī)療數(shù)據(jù)庫、臨床診療規(guī)范及指南、臨床路徑等資料

4、。（4）應(yīng)配備國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、藥典、藥品說明書、國家處方集等藥學(xué)工具，同時應(yīng)配備藥品使用教具及用藥宣教材料等。（5）固定電話。4.服務(wù)對象任何對用藥有疑問的患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員和普通公眾均為藥學(xué)咨詢的服務(wù)對象。5.服務(wù)內(nèi)容與模式藥學(xué)咨詢包括面對面咨詢、互聯(lián)網(wǎng)咨詢、電話咨詢等多種模式，可發(fā)生于藥學(xué)門診、住院部、社區(qū)等不同場所。藥學(xué)咨詢的內(nèi)容主要包括咨詢藥品的用法用量、療效、用藥注意事項(xiàng)、藥物間相互作用、特殊藥品的貯存方法、藥品不良反應(yīng)識別及處置、特殊劑型指導(dǎo)及患者用藥教育等。藥師在開展藥學(xué)咨詢服務(wù)時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)咨詢問題及服務(wù)對象的不同，進(jìn)行有針對性地解答

5、。對于醫(yī)務(wù)人員的咨詢可用專業(yè)術(shù)語，對于患者及普通大眾的咨詢須使用通俗易懂的語言。藥師所提供的回答應(yīng)基于藥品說明書、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫或文獻(xiàn)資料，對所回復(fù)的內(nèi)容做到有據(jù)可查，證據(jù)來源真實(shí)可靠，注重證據(jù)的時效性。（2）原則上應(yīng)在當(dāng)日完成藥學(xué)咨詢服務(wù)；對于復(fù)雜問題、特殊問題，可在征得咨詢者同意的情況下，擇日回復(fù)。（3）及時對相關(guān)信息進(jìn)行記錄，記錄方式包括電子記錄和書面記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括咨詢者基本信息、藥品信息、咨詢問題、解答內(nèi)容以及參考依據(jù)等。（4）對于暫時無法核實(shí)或確定的內(nèi)容，應(yīng)向咨詢者解釋，需要經(jīng)核實(shí)或確定后再行回復(fù)；（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜根據(jù)用藥咨詢開展情況，逐步建立用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)問題解答數(shù)據(jù)庫，規(guī)范用

6、藥咨詢工作。6.服務(wù)流程接待咨詢者詢問咨詢者需求藥物使用問題（如溶媒選擇等）個性化用藥（如方案調(diào)整等）采集患者用藥史及相關(guān)病史查閱資料回答咨詢問題隨訪圖1 藥學(xué)咨詢服務(wù)流程圖7.可供參考的表格表1.藥學(xué)咨詢記錄表表1藥學(xué)咨詢記錄表咨詢者姓名：性別：年齡：咨詢者分類醫(yī)師護(hù)士患者患者家屬其他咨詢方式電話網(wǎng)絡(luò)面對面其他問題歸類 藥品信息用藥方法基本理論治療進(jìn)展不良反應(yīng)相互作用劑量調(diào)整其他電話：微信號或QQ：問題摘要：答復(fù)摘要：回答依據(jù)藥品說明書醫(yī)藥工具書 名稱：治療指南 名稱：數(shù)據(jù)庫 名稱： 檢索關(guān)鍵詞：隨訪是否需要隨訪：是 否隨訪記錄：藥師：日期：第二節(jié) 藥學(xué)會診1. 目的2020年國家衛(wèi)健委下發(fā)

7、了關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)20202號），指出臨床藥師應(yīng)積極參與疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療，探索實(shí)行臨床藥師院際會診制度。我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法指出特殊使用級抗菌藥物會診人員包括具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)并具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師擔(dān)任。藥師通過會診參與藥物治療方案的制訂或優(yōu)化，特別是在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療、藥品不良反應(yīng)處置，通過指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥，發(fā)揮舉足輕重的作用。 2. 藥學(xué)人員資質(zhì)要求參與普通會診的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：（1）取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并從事臨床藥學(xué)工作3年及以上；（2）具有副主任藥師及

8、以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事藥學(xué)工作5年及以上。參與特殊使用級抗菌藥物會診、全院大會診人員應(yīng)由具有豐富抗感染藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的、具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師擔(dān)任。其他低年資藥師可承擔(dān)患者的臨床資料收集、回訪、資料整理等工作。3. 硬件要求為更好地實(shí)施服務(wù)，提供藥學(xué)會診須具備一定的硬件要求：（1）必要的電腦和辦公設(shè)備。（2）電腦應(yīng)安裝醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等診療支持系統(tǒng)，可以查詢患者診療資料及用藥方案等。鼓勵構(gòu)建信息化藥師工作站，將會診相關(guān)工作文檔電子化，以便于會診前資料收集與會診后隨訪總結(jié)。（3）應(yīng)配備專業(yè)藥學(xué)工具書、專業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學(xué)工具。4. 服務(wù)

9、對象會診服務(wù)于臨床，臨床醫(yī)師對藥物治療方案有優(yōu)化需求時即可發(fā)出會診申請，重點(diǎn)包括以下患者：（1）需要優(yōu)化抗感染藥物、抗凝藥物、癌痛藥物、抗癲癇藥物、營養(yǎng)治療方案等?？扑幬镏委煼桨傅幕颊?；（2）患有多種疾病，存在藥物治療矛盾的患者；（3）特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等；（4）懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)或藥物相互作用的患者。5. 會診內(nèi)容與模式目前我國藥學(xué)會診內(nèi)容以單學(xué)科藥學(xué)會診居多，其中以抗感染藥物治療方案的調(diào)整和優(yōu)化所占比重最大，還包括藥物不良反應(yīng)處置、?？扑幬锏恼{(diào)整等。建議通過信息化手段對患者會診信息進(jìn)行管理。為規(guī)范會診流程，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自藥學(xué)服務(wù)側(cè)重的領(lǐng)域制定

10、特定疾病的標(biāo)準(zhǔn)化會診路徑，對相關(guān)疾病的治療方案選擇、評估、監(jiān)護(hù)等做出對應(yīng)的流程圖，以便于結(jié)合患者具體治療和病情而更快地優(yōu)化治療方案。藥學(xué)會診模式包括急會診、普通會診、多學(xué)科協(xié)作診療、全院大會診、院外會診及遠(yuǎn)程會診等。臨床藥師參加藥學(xué)會診原則上參照醫(yī)院會診制度進(jìn)行，即：急會診在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場；普通會診在接到會診通知后，應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診；多學(xué)科協(xié)作診療或全院大會診應(yīng)提前收集病史資料，在規(guī)定時間按照要求到達(dá)會診場所；院外會診及遠(yuǎn)程會診應(yīng)按照衛(wèi)健委醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6. 會診流程藥學(xué)會診應(yīng)包括收集患者資料、提出會診意見、隨訪與

11、會診資料整理三個環(huán)節(jié)。（1）收集患者資料：在時間允許的情況下，藥師可選擇首先通過查閱電子病歷全面收集患者病例資料及藥物治療情況，包括患者個人信息、診斷信息、既往史、既往用藥情況、會診目的等，將上述信息填寫入藥學(xué)會診記錄表（見表2），根據(jù)會診目的收集參考資料備用；之后應(yīng)在做好個人防護(hù)的情況下，在床旁進(jìn)行規(guī)范問診，通過主動傾聽、開放式提問等技巧向患者（或陪護(hù)人員）、護(hù)理人員及醫(yī)師了解患者病史、會診目的和藥物治療反應(yīng)，初步評估藥物治療效果，是否存在需要干預(yù)的藥品不良反應(yīng)，并視情況進(jìn)行簡單的用藥教育，以提升用藥依從性。（2）提出會診意見：藥師應(yīng)結(jié)合收集的病歷資料及會診目的，評價藥物治療方案的有效性，依

12、據(jù)疾病診療指南、臨床路徑、藥品說明書等參考資料，根據(jù)患者的治療需求，制定安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案，準(zhǔn)確、謹(jǐn)慎地提出會診意見。會診意見應(yīng)圍繞會診目的書寫，包含簡單的病史資料回顧、具體的藥物治療方案、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（具體監(jiān)測項(xiàng)目及監(jiān)測頻率）、藥品不良反應(yīng)處置建議、一般治療措施等。會診過程中，如出現(xiàn)會診藥師不能解決的專業(yè)問題或與藥劑科有關(guān)的其他問題，會診藥師應(yīng)立即匯報上級藥師如臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人、科主任協(xié)調(diào)解決。（3）隨訪與會診資料整理：會診結(jié)束后3-5日內(nèi)應(yīng)及時對會診意見執(zhí)行情況、藥物治療方案有效性與安全性等情況進(jìn)行隨訪記錄，必要時應(yīng)主動向臨床反饋；每月應(yīng)對會診資料進(jìn)行整理，對于會診過程中有價

13、值的病例應(yīng)及時做科內(nèi)病例討論分享。接收會診邀請，判斷會診類型院外會診MDT、全院大會診普通會診（24 h內(nèi)）急會診（10 min內(nèi)）當(dāng)班會診藥師相關(guān)資質(zhì)藥師收集患者病例資料、會診目的、藥物治療信息評價藥物治療方案提出會診意見3-5日后隨訪整理會診記錄圖2 藥學(xué)會診服務(wù)流程圖 7. 可供參考的表格表2. 藥學(xué)會診記錄表 表2 藥學(xué)會診記錄表急會診 普通會診 大會診 院外會診 編號： 姓名性別年齡病室住院號嗜好過敏史診斷會診目的患者資料生命體征體溫： 脈搏： 次/分， 呼吸： 次/分 血壓： mmHg檢查資料藥物治療方案會診意見會診藥師： 會診日期： 隨訪記錄日期建議采納與否治療效果回訪人是 否是

14、 否第三節(jié) 藥物治療管理（MTM）1.目的2017年國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見指出：“積極發(fā)揮藥師作用。落實(shí)藥師權(quán)利和責(zé)任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。”藥物治療管理（MTM）是以藥師為主導(dǎo)對患者提供專業(yè)化的服務(wù)，幫助患者識別和解決藥物治療的相關(guān)問題，提高用藥依從性和自我用藥管理能力，預(yù)防藥物不良事件和不合理用藥。2.藥學(xué)人員資質(zhì)要求開展MTM的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：（1）取得認(rèn)證的MTM資格證書；（2）取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并從事臨床藥學(xué)工作5年及以上。3.硬件要求（1）配備座機(jī)電話、電腦（或平板電腦）、打

15、印機(jī)以及相關(guān)的辦公設(shè)備等；（2）電腦（或平板電腦）應(yīng)安裝醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、藥師工作站等診療支持系統(tǒng)，可查閱和記錄患者門診及住院診斷、檢驗(yàn)、檢查、用藥等診療記錄資料。（3）配備專業(yè)參考書、專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、用藥宣教材料、教具、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學(xué)工具。（4）鼓勵構(gòu)建信息化藥師工作站，將相關(guān)工作文檔電子化，對患者建檔管理，注意安全保密制度。4服務(wù)對象門診患者、住院患者、居家服藥的患者等都是MTM的服務(wù)對象，重點(diǎn)包括以下患者：（1）患有多種慢性疾病，接受多系統(tǒng)、多專科同時藥物治療的患者；（2）同時服用5種及以上藥物的患者（包括處方藥、非處方藥、中草藥及其他營養(yǎng)保健品）；（3）近期出現(xiàn)疑似與藥

16、物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常值，或經(jīng)歷藥品不良反應(yīng)或事件的患者；（4）用藥依從性不好（不按時用藥或?yàn)E用藥）的患者；（5）需降低藥費(fèi)（包括總藥費(fèi)和自付藥費(fèi)）的患者；（6）服用高風(fēng)險藥物（如華法林、甲氨蝶呤等）的患者。5.服務(wù)模式與內(nèi)容MTM旨在提供個體優(yōu)化藥物治療的服務(wù)，促進(jìn)藥師、醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員之間的合作，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸，最終優(yōu)化用藥改善患者治療，主要包括5大核心內(nèi)容：（1）藥物治療回顧（medication therapy review，MTR）：全面收集患者用藥信息，系統(tǒng)評價藥物治療效果，識別藥物相關(guān)的問題，根據(jù)重要性進(jìn)行優(yōu)先級排序，并制定下一步用藥計劃及解決方案的過程。（2）個人用藥記

17、錄（personal medication record，PMR）：指藥師或在藥師的指導(dǎo)下患者自己填寫所有在服藥物的綜合記錄。應(yīng)包括以下幾方面： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 患者基本信息； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 治療團(tuán)隊基本信息； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT 患者過敏史(過敏原、過敏類型、過敏癥狀等)；用藥記錄(所有在服藥物的名稱、用法用量、服藥周期、適應(yīng)證等)； = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 患者對所服藥物的關(guān)注點(diǎn)等其他潛在的用藥問題； = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 更新時間及相關(guān)人員簽字。

18、（3）藥物治療行動計劃（medication-related action plan，MAP）：是指藥師對患者的用藥情況與健康狀況進(jìn)行綜合評價后，制定的下一步藥物治療方案的文件。（4）干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診（intervention and/or referral）：是指在MTM服務(wù)中，藥師以患者的治療利益與經(jīng)濟(jì)利益為出發(fā)點(diǎn)，對患者的藥物治療方案進(jìn)行干預(yù)，其干預(yù)內(nèi)容包括： = 1 * GB3 * MERGEFORMAT 藥師與患者共同干預(yù)解決的藥物相關(guān)問題； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT 藥師與醫(yī)師等醫(yī)療團(tuán)隊合作干預(yù)解決的藥物相關(guān)問題。若藥師無法解決現(xiàn)有的藥物相關(guān)問題，則應(yīng)將患者推薦

19、給?？婆R床藥師、上級藥師或其他醫(yī)務(wù)人員處理。（5）文檔記錄和隨訪（documentation and follow-up）：文檔記錄是MTM服務(wù)的重要組成部分，可促進(jìn)藥師與醫(yī)師、護(hù)士等其他醫(yī)務(wù)人員之間的交流，提高治療效果，保障患者治療的延續(xù)性。文檔記錄完畢后，藥師應(yīng)向患者反饋相關(guān)信息，并將PRM、MAP表及其他用藥指導(dǎo)材料交予患者，對患者進(jìn)行用藥宣教和預(yù)約隨訪等。6.服務(wù)流程（1）全面收集患者治療相關(guān)信息：藥師通過主動傾聽、開放式提問等技巧收集患者疾病治療及用藥情況，并填寫“藥物治療評估表”，包括患者基本信息、診斷、輔助檢查結(jié)果、用藥史、過敏史、生活習(xí)慣與飲食等。了解患者的治療目標(biāo)，用藥的認(rèn)知

20、度和依從性，藥物的療效和不良反應(yīng)。（2）評價藥物治療方案：藥師從藥物的適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性等方面進(jìn)行分析。評價每個藥物是否存在藥物治療相關(guān)問題，根據(jù)優(yōu)先順序制定解決方案。（3）制定藥物治療行動計劃：藥師綜合考慮患者個體情況、所患疾病、所用藥物與患者共同制定個體化藥物治療計劃。該藥物治療計劃應(yīng)以文字的形式記錄，可以是給?？漆t(yī)師藥物處方建議，也可以是直接對患者的用藥管理和用藥宣教，直接針對患者內(nèi)容應(yīng)是藥師實(shí)踐范圍內(nèi)或經(jīng)醫(yī)療人員同意的內(nèi)容。書寫內(nèi)容主要包括對藥品的適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，以及生活方式和飲食習(xí)慣等的干預(yù)措施。（4）傳遞治療目標(biāo)和治療干預(yù)措施給負(fù)責(zé)患者診療的相關(guān)人

21、員：包括對患者的宣教，患者個人用藥記錄，對主管醫(yī)師/護(hù)士/藥師的轉(zhuǎn)診記錄等。（5）核實(shí)患者接受程度：核實(shí)患者對藥師建議或用藥宣教的理解和接受程度，這一步非常重要，如果患者對某建議仍不明白，藥師需要再次耐心解釋直至患者掌握。（6）隨訪：與患者共同制定隨訪計劃，并跟蹤隨訪評估干預(yù)效果。隨訪內(nèi)容包括藥物治療目標(biāo)評價、是否出現(xiàn)新的藥物治療相關(guān)問題、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、用藥依從性是否良好、跟蹤檢查結(jié)果等。隨訪評估及后續(xù)記錄文檔有助于其他醫(yī)務(wù)人員解決相關(guān)診療問題。建立患者信息數(shù)據(jù)庫，與患者溝通從適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性等角度進(jìn)行用藥評估優(yōu)先性排序列出用藥問題制定藥物治療計劃轉(zhuǎn)診其他醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)療機(jī)

22、構(gòu)對患者進(jìn)行直接干預(yù)與其他醫(yī)務(wù)人員合作干預(yù)與醫(yī)生溝通患者用藥記錄隨訪評估記錄圖3 MTM服務(wù)流程圖7.供參考的表格表3 藥物治療評估表表4 個人用藥記錄表5 隨訪評估表表6 與醫(yī)師溝通表表7 藥物治療相關(guān)問題的類別和常見原因表3藥物治療評估表第一部分 患者評估姓名性別年齡身高體重體重指數(shù)身份證號碼醫(yī)療卡號聯(lián)系電話嗜好藥物食物過敏史藥物不良反應(yīng)史診斷/健康狀況第二部分 用藥情況列表及藥師建議適應(yīng)證藥物名稱用法用量有無不良反應(yīng)問題備注（如適宜性、安全性、有效性、依從性等）藥師建議患者主訴客觀指標(biāo)生命體征體溫： 脈搏： 次/分， 呼吸： 次/分 血壓： mmHg檢查資料第三部分 評估-藥物治療相關(guān)問

23、題疾病和涉及的藥物治療適應(yīng)證1.2.3.不必要的藥物治療無適應(yīng)證重復(fù)治療提示可以非藥物治療治療可以避免的不良反應(yīng)成癮/社交性用藥需要增加藥物治療存在未治療病情或疾病應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療需要合并另一種藥物來加強(qiáng)療效有效性1.2.3.無效藥物還有更加有效的藥物病情對藥物耐受或抗藥藥品劑型不合適存在配伍禁忌疾病治療無效給藥劑量過低無效劑量需要增加監(jiān)測給藥頻率不合適存在藥物相互作用療程不合適不正確的服用方法藥品貯存不正確安全性1.2.3.藥物不良反應(yīng)不良結(jié)果藥物對患者不安全存在藥物相互作用劑量調(diào)整速度過快產(chǎn)生過敏反應(yīng)給藥途徑不正確給藥劑量過高錯誤劑量給藥頻率不合適療程不合適藥物相互作用需要增加監(jiān)測依從

24、性1.2.3.依從性不佳沒有理解用藥說明書患者不愿意服藥患者忘記服藥負(fù)擔(dān)不起藥費(fèi)無法吞咽/服用藥物藥品無法獲得表4個人用藥記錄表該清單應(yīng)注明您所有使用的藥品：包括處方藥、非處方藥、中藥品和膳食補(bǔ)充劑等。姓名聯(lián)系電話身份證號碼藥師的建議：您好，感謝您到我部門就診，通過本次的溝通與交流，感受到了您對當(dāng)前治療方案的存在顧慮，希望獲得更多的用藥指導(dǎo)，我們梳理了您的用藥，認(rèn)為您的藥物治療主要存在如下問題：針對您目前的情況，我們建議如下：希望您積極配合治療，我們會和您共同努力做好疾病的管理，祝您生活愉快！ 您的藥師： 電話： 郵箱：日期：就診時請隨身攜帶您的個人用藥清單，并向醫(yī)師和藥師出示適應(yīng)證藥物名稱用

25、法用量開始日期停止日期醫(yī)師姓名備注表5隨訪記錄表隨訪項(xiàng)目治療前基線第一次隨訪第二次隨訪.癥狀體征相關(guān)檢查新的藥物治療問題表6與醫(yī)師溝通表 醫(yī)師： 您好，您的患者（姓名： ，電話： ）來我部門接受了藥物治療管理服務(wù)，我們提出以下幾點(diǎn)用藥建議與您溝通，期待您的答復(fù)。謝謝！藥物名稱藥師建議用藥方案理由醫(yī)師回復(fù)醫(yī)師理由 接受； 不接受 接受； 不接受 接受； 不接受藥師簽名： 醫(yī)師簽名：聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：日期： 日期：后續(xù)我們會通知患者，安排貴科就診隨訪，謝謝您的支持，也歡迎您介紹患者來我部就診！表7 藥物治療相關(guān)問題的類別和常見原因藥物治療相關(guān)問題常見原因沒必要藥物治療無明確的醫(yī)療指征（適應(yīng)證）

26、只需一種藥物治療疾病卻使用了多種藥物疾病更適合使用非藥物治療使用藥物治療干預(yù)另一個藥物治療中可避免的不良事件需要增加藥物治療病情需要采取藥物治療需要采取預(yù)防性藥物治療以減少發(fā)生新的疾病風(fēng)險病情需要增加藥物治療以獲得協(xié)同或疊加效應(yīng)藥物治療無效病情對藥物產(chǎn)生耐受或抵抗藥物劑型不適宜所用藥物對于治療當(dāng)前病癥無效藥物治療劑量過低劑量過低，無法產(chǎn)生預(yù)期療效給藥時間間隔太長以至于無法產(chǎn)生預(yù)期療效藥物相互作用減少了藥物的有效劑量藥物治療的持續(xù)時間太短，不能產(chǎn)生預(yù)期療效不良事件藥物導(dǎo)致的與藥物劑量無關(guān)的不良反應(yīng)由于各類風(fēng)險因素的存在，需要更安全的藥物藥物相互作用導(dǎo)致與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)給藥方案更換頻繁藥物引起

27、過敏反應(yīng)由于危險因素的存在導(dǎo)致藥物成為使用禁忌所用劑型不適宜藥物治療劑量過高藥物劑量過高給藥間隔過短給藥時間過長藥物相互作用導(dǎo)致毒性反應(yīng)單劑量給藥時間過快依從性差患者不理解說明書患者不愿服藥治療患者忘記服藥藥品對于患者太貴患者不能吞服或者不能自行服用藥物患者買不到藥物第四節(jié) 處方審核1.目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定及處方管理辦法均要求藥師認(rèn)真審核處方。國家衛(wèi)健委2018年發(fā)布的關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201814號）進(jìn)一步指出，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。通過規(guī)范處方審核行為，一方面提

28、高處方審核的質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床合理用藥；另一方面轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)價值。2.藥學(xué)人員資質(zhì)要求開展處方審核的藥師應(yīng)滿足以下條件：（1）具有藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，且接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格；（2）負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應(yīng)當(dāng)在符合第一條的基礎(chǔ)上，再次接受以上特殊藥物處方審核相關(guān)培訓(xùn)并考核合格。3.硬件要求為了更好地實(shí)施服務(wù)，處方審核須具備一定的硬件要求：（1）開展處方審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)為處方審核工作的開展提供必備的場所；（2）處方審核電腦應(yīng)安裝醫(yī)院信息系統(tǒng)等診療支持

29、系統(tǒng)，使藥師在處方審核時可查詢到患者必要的診療信息，如醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等信息。（3）處方審核工作所需的相應(yīng)參考書籍、藥學(xué)信息軟件等；（4）積極推進(jìn)處方審核信息化，鼓勵配置處方審核信息系統(tǒng)。4.服務(wù)對象醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核對象包括本機(jī)構(gòu)或合作單位醫(yī)師開具的門、急診處方和住院醫(yī)囑，處方形式包括：紙質(zhì)處方、電子處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。5.服務(wù)模式與內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核形式可包括：（1）人工審核：藥師對處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核；（2）信息系統(tǒng)輔助審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)配置處方審核軟件，對處方進(jìn)行初步審核；處方審核軟件不能審核的部分（如紙質(zhì)處方）以及處方審核軟件篩選出的

30、不合理處方，由藥師進(jìn)行人工審核或復(fù)核。藥師應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范所規(guī)定的審核項(xiàng)目，對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性逐一進(jìn)行審核。6.服務(wù)流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立明確、詳細(xì)的處方審核流程：（1）藥師接收待審核處方，對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核；（2）若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在處方上進(jìn)行手寫簽名、電子簽名或簽章，然后進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)；（3）若經(jīng)審核判定為不合理處方，藥師應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，經(jīng)處方醫(yī)師確認(rèn)或重新開具的處方再次進(jìn)入處方審核流程；如處方醫(yī)師不同意修改時，對于該類合理性存在疑義的處方，藥師應(yīng)當(dāng)做好記錄，事后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核專家組進(jìn)行合理性分析，如經(jīng)分析判定為

31、合理，則修改審方規(guī)則。對于嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，記錄并上報醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)師開具處方同意修改不同意修改收費(fèi)調(diào)配藥師審方合理不合理聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)或修改嚴(yán)重不合理疑義處方拒絕調(diào)配記錄點(diǎn)評圖4 處方審核流程圖7.供參考的表格表8. 疑義處方登記表表9. 不合理處方統(tǒng)計表表8. 疑義處方登記表日期處方號/住院號年齡主要診斷處方內(nèi)容醫(yī)師藥師表9.不合理處方統(tǒng)計表不合理類型數(shù)量占比（%）不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方備注：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方的判定標(biāo)準(zhǔn)參見醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）。不規(guī)范處方包括處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方等情況。

32、用藥不適宜處方包括：適應(yīng)證不適宜，用法、用量不適宜，有配伍禁忌或者藥物不良相互作用等情況。超常處方包括無正當(dāng)理由開具高價藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥等情況。處方調(diào)配和發(fā)藥目的藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法處方管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件，均對處方調(diào)配與發(fā)藥進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定。處方調(diào)配和發(fā)藥是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)醫(yī)師開具且由藥師審核通過的處方進(jìn)行藥品調(diào)配和發(fā)藥的過程。處方調(diào)配和發(fā)藥是醫(yī)院藥房最基本的工作，保障患者用藥的安全性、有效性、及時性，是衡量醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。 2.藥學(xué)人員資質(zhì)要求 開展處方調(diào)配與發(fā)藥的藥師應(yīng)具備以下資質(zhì)：（1）調(diào)配人員應(yīng)具備

33、藥士或以上的專業(yè)技術(shù)職稱； （2）發(fā)藥人員應(yīng)具備藥師或以上的專業(yè)技術(shù)職稱；（3）調(diào)配和發(fā)放麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應(yīng)當(dāng)接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格。此外，還需要具備以下技能：（1）掌握每種藥品的不同商品名、包裝規(guī)格及一般用法用量；（2）熟練掌握高警示藥品和易混淆藥品目錄；（3）掌握國家藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)以及各級行政部門關(guān)于藥品使用的有關(guān)規(guī)定。3.硬件要求為了更好地實(shí)施服務(wù)，處方調(diào)配與發(fā)藥須具備一定的硬件要求：（1）開展門急診處方和住院醫(yī)囑調(diào)配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)為處方調(diào)配與發(fā)藥工作的開展提供必備的場所（如調(diào)配區(qū)、發(fā)藥區(qū)、患者等候區(qū)等，并有標(biāo)識）；（2）藥品基本貯存設(shè)施：藥

34、架、配藥臺、藥品專用貯存柜、藥用冰箱、冷藏設(shè)備、冷鏈藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱等；（3）保險柜等特殊管理藥品貯存設(shè)施及其監(jiān)控報警設(shè)備；（4）有防潮、防蚊、防蟲、防鼠的設(shè)施以及防止藥品被盜的設(shè)施；（5）空調(diào)、除濕機(jī)等溫濕度調(diào)節(jié)和控制設(shè)備，溫濕度監(jiān)控及報警設(shè)施與設(shè)備；（6）電腦、打印機(jī)、讀卡器、掃描槍、備好足夠的大小藥袋、筆、粘膠標(biāo)簽、藥籃及其它調(diào)配發(fā)藥工具；（7）處方調(diào)配與發(fā)藥的電腦應(yīng)安裝醫(yī)院信息系統(tǒng)；（8）積極推進(jìn)處方調(diào)配信息自動化，鼓勵配置智能化藥品貯存設(shè)備、自動發(fā)藥機(jī)、藥品單劑量分包機(jī)等。4.服務(wù)對象門、急診處方調(diào)配的服務(wù)對象是在門、急診進(jìn)行診治等待取藥的患者；住院醫(yī)囑調(diào)配的服務(wù)對象是住院患者。處方形式包

35、括：紙質(zhì)處方、電子處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。5.服務(wù)模式與內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方調(diào)配模式可包括：（1）門急診處方、出院帶藥處方的調(diào)配；（2）住院醫(yī)囑調(diào)配；（3）特殊調(diào)劑：根據(jù)患者個體化用藥的需要，藥師進(jìn)行特殊劑型或劑量的臨時調(diào)配，如稀釋液體、研碎藥片并分包、分裝膠囊、制備臨時合劑、調(diào)配軟膏劑等，單劑量分包裝等。6.服務(wù)流程 （1）打印通過審核的處方/住院醫(yī)囑，按照處方/住院醫(yī)囑發(fā)藥清單逐一調(diào)配；需拆零藥品按藥品分裝要求調(diào)配，注明藥名、規(guī)格、分裝日期、藥品有效期等，并注明內(nèi)服還是外用，剩余藥品保存于原包裝內(nèi)，做好拆零藥品登記專冊記錄；調(diào)配麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊藥品需嚴(yán)格遵照國家相關(guān)管理?xiàng)l例的規(guī)

36、定。（2）調(diào)配處方時檢查藥品質(zhì)量，包括外觀性狀、有效期、貯存條件等，避免將過期、變質(zhì)藥品發(fā)出，確?；颊哂盟幇踩粚Υ嬖诘馁|(zhì)量隱患及時處理報告。（3）根據(jù)處方信息準(zhǔn)確、規(guī)范地書寫或粘貼標(biāo)簽；對需要特別提示例如需特殊保存條件的藥品應(yīng)加貼特別警示標(biāo)簽，以提示患者注意。（4）核對：將調(diào)配藥品與處方/住院醫(yī)囑單進(jìn)行核對，核對內(nèi)容包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和需要特別提示的標(biāo)簽（例如用法、貯存條件等），確保患者獲得正確的藥品及用藥信息。發(fā)現(xiàn)藥品調(diào)配有錯誤時，應(yīng)將處方/住院醫(yī)囑發(fā)藥清單和藥品退回調(diào)配處方者，并及時更正；做好調(diào)配差錯登記，進(jìn)行系統(tǒng)原因分析與總結(jié)。（5）發(fā)藥：門診處方發(fā)藥以患者科別、姓名、年齡

37、、診療卡（病案號）等信息識別患者，提高對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保處方調(diào)劑藥品交給正確的患者，同時注意尊重患者隱私；住院醫(yī)囑單發(fā)藥需與病區(qū)領(lǐng)藥人員進(jìn)行交接。（6）向患者交付藥品后，進(jìn)入用藥交代服務(wù)流程。對于患者的咨詢問題，應(yīng)盡量解答，對較復(fù)雜的問題可建議患者到藥學(xué)咨詢窗口或藥學(xué)門診就診。（7）藥師完成處方調(diào)配與發(fā)藥后，在處方/住院醫(yī)囑單上進(jìn)行手寫簽名、電子簽名或簽章。打印通過處方審核的合格處方/住院醫(yī)囑單調(diào)配處方/住院醫(yī)囑單藥品質(zhì)量檢查書寫或粘貼特殊提示的標(biāo)簽依照處方/住院醫(yī)囑單核對藥品調(diào)配準(zhǔn)確調(diào)配錯誤發(fā)藥圖5 處方調(diào)配和發(fā)藥流程圖7.供參考的表格表10. 質(zhì)量可疑藥品報告表表11. 發(fā)藥差錯

38、登記表表12. 拆零藥品登記表表13. 近效期藥品登記表表10 質(zhì)量可疑藥品報告表藥品名稱規(guī)格批號廠家數(shù)量（盒、片、支）藥品外觀、性狀、臭味情況顏色 合格 不合格性狀 合格 不合格沉淀 有 無分層 有 無霉變 有 無備注藥品包裝相關(guān)情況直接接觸藥物的包材是否完整（軟膏管、塑料管、安瓿等）是 否外包裝是否完整是 否效期是否合格過期 未過期備注藥品標(biāo)簽、說明書相關(guān)情況藥品標(biāo)簽字跡是否清晰可見是 否藥品標(biāo)簽是否粘貼牢固是 否說明書內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確是 否備注藥品貯存條件溫度：濕度：有無遮/蔽光：備注報告人信息報告人：報告部門： 年 月 日處理意見 中/西藥庫： 年 月 日科室意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日

39、表11 藥品調(diào)配差錯登記表差錯發(fā)生日期： 年 月 日 差錯內(nèi)容：藥名 劑量 劑型 給藥途徑 給藥時間 療程 配伍 其他_差錯藥品是否發(fā)給患者： 是 否 其他_患者是否使用了差錯藥品：（包括錯誤的藥名、劑量、劑型、給藥途徑等）是 否 其他_差錯類別 A類： 客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯未發(fā)生） B類： 發(fā)生差錯但未發(fā)給患者 C類： 發(fā)生差錯且發(fā)給患者但未造成傷害 D類： 需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害 E類： 差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施 F類： 差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院 G類： 差錯導(dǎo)致患者永久性傷害 H類： 差錯導(dǎo)致患者生命

40、垂危 I類： 差錯導(dǎo)致患者死亡 其他_患者傷害情況 死亡（直接死因）： 死亡時間： 年 月 日 搶救（措施）： 殘疾（部位、程度）： 暫時傷害（部位、程度）： （恢復(fù)過程）： 住院治療 門診隨訪治療 自行恢復(fù) 無明顯傷害 引發(fā)差錯的因素選錯藥 處方辨認(rèn)不清 縮寫 藥名相似 外觀相似分裝 稀釋 標(biāo)簽 其他： 發(fā)生差錯的場所病房藥房 門診或社區(qū)藥房 診所 護(hù)士站 患者家中 其他_引起差錯的工作人員職位初級藥師 中級藥師 高級藥師 護(hù)士 醫(yī)師 其他_其他與差錯相關(guān)的工作人員初級藥師 中級藥師 高級藥師 護(hù)士 醫(yī)師 其他_發(fā)現(xiàn)差錯的人員職位初級藥師 中級藥師 高級藥師 護(hù)士 醫(yī)師 其他_差錯是如何發(fā)現(xiàn)

41、或避免的：患者年齡 性別： 男 女 門診號/住院號： 差錯相關(guān)藥品通用名： 商品名： 生產(chǎn)廠家：劑型： 規(guī)格： 包裝類型： 是否能夠提供藥品標(biāo)簽、處方復(fù)印件等資料 是 否 其他_差錯發(fā)生的經(jīng)過： 事件處理情況：持續(xù)改進(jìn)措施：表12 藥品拆零登記表拆零日期藥品名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家批號有效期數(shù)量單位拆零人 表13 近效期藥品登記表日期藥品名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家批號有效期數(shù)量部門處理方法記錄人第六節(jié) 用藥交代1.目的處方管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，明確規(guī)定在藥品調(diào)劑過程中需要進(jìn)行 HYPERLINK /item/%E5%AE%89%E5%85%A8%E7%

42、94%A8%E8%8D%AF t _blank 安全用藥指導(dǎo)，此處的安全用藥指導(dǎo)過程即為用藥交代。用藥交代通過指導(dǎo)患者正確使用藥品，有效預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發(fā)生率。2.藥學(xué)人員資質(zhì)要求從事用藥交代的工作人員應(yīng)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具備以下技能：(1)應(yīng)熟練掌握常用藥品的用法用量、特殊人群、注意事項(xiàng)、常見和嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥代動力學(xué)知識、用藥期間需監(jiān)測的指標(biāo)和監(jiān)測頻率、貯存和運(yùn)輸注意事項(xiàng)等；(2)應(yīng)熟練掌握常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫、軟件、醫(yī)藥專業(yè)網(wǎng)站的檢索方法； (3)應(yīng)具備親和力、共情力，通過傾聽、觀察患者非語言信息等技巧了

43、解患者的具體需求。3.硬件要求為了更好地實(shí)施用藥交代服務(wù)，須具備一定的硬件要求：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供適合用藥交代的工作環(huán)境，一般要求環(huán)境較安靜。（2）配備可以讀取和打印處方和用藥交代單的電腦和打印機(jī)。（3）提供能夠檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫、中英文期刊的電腦設(shè)備，各種形式的用藥交代材料，如藥品說明書、特殊劑型藥物或裝置的演示模型、用藥交代單、藥物或疾病介紹手冊以及特殊教具、適于視障人士的專用貼紙等。4.服務(wù)對象用藥交代服務(wù)于所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診并開具藥品的患者，重點(diǎn)服務(wù)對象包括以下人群：（1）首次使用藥品的患者；（2）患有一種或多種慢性疾病，接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r治療的患者；（3）同時服用5種及以上藥品

44、的患者；（4）正在服用特殊藥品的患者及特殊人群：特殊藥品包括高警示藥品、糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥品、特殊給藥時間藥品等；特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等。5.服務(wù)內(nèi)容與模式目前我國用藥交代主要包括門診患者取藥時窗口即時用藥交代和住院患者用藥床旁交代兩種模式，兩種模式之間操作時間和細(xì)節(jié)上存在差異，但聚焦的核心內(nèi)容是一致的，主要包括以下八方面內(nèi)容： （1）藥品（或藥品裝置）的名稱、用途及預(yù)期效果；（2）藥品的預(yù)計起效時間及未起效時的應(yīng)對措施；（3）藥品劑型、給藥途徑、劑量、用藥時間和療程；（4）用藥期間應(yīng)監(jiān)測的癥狀體征及檢驗(yàn)指標(biāo)，解釋藥品可能對相關(guān)臨床檢驗(yàn)結(jié)果的干擾以及對

45、排泄物顏色可能造成的改變；（5）可能出現(xiàn)的常見和嚴(yán)重不良反應(yīng)，可采取的預(yù)防措施及發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)采取的應(yīng)急措施。發(fā)生用藥錯誤（如漏服藥品）時可能產(chǎn)生的結(jié)果，以及應(yīng)采取的措施；（6）潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環(huán)境的相互作用或禁忌；（7）藥物的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的適當(dāng)處理；（8）如何做好用藥記錄和自我監(jiān)測，以及如何及時聯(lián)系到藥師。6.服務(wù)流程針對門診患者的用藥交代服務(wù)流程：（1）根據(jù)處方信息提前將系統(tǒng)中內(nèi)嵌的一般需要交代的內(nèi)容打印成用藥交代單且藥師簽名（手寫、電子或簽章均可）確認(rèn)。（2）核發(fā)用藥交待單，口頭交流挑選重要的信息加以強(qiáng)調(diào)，比如藥品的用法用量、特

46、殊注意事項(xiàng)及常見的和/或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)等，核發(fā)的相關(guān)注意事項(xiàng)請參照處方調(diào)配及發(fā)藥規(guī)范。（3）核實(shí)患者接受程度。針對特殊的患者、難以操作的裝置或用法用量復(fù)雜的藥品，發(fā)藥窗口口頭交流不能很好的完成用藥交代時，應(yīng)引導(dǎo)患者到相對獨(dú)立、適于交流的環(huán)境中，以語言、書面、實(shí)物演示、視頻演示、互聯(lián)網(wǎng)在線教育等方式做詳細(xì)的用藥教育。（4）為保障患者用藥的安全有效，原則上所有患者都需要隨訪，但是如果由于患者數(shù)量過大，工作人員無法完成所有患者的隨訪時，可優(yōu)先安排重點(diǎn)服務(wù)對象進(jìn)行隨訪。對住院患者應(yīng)于患者床旁以語言、書面、實(shí)物演示、視頻演示等方式進(jìn)行用藥教育，具體操作流程如下：（1）通過病歷系統(tǒng)收集患者疾病史、用藥

47、史、過敏史、文化程度等信息，評估患者正確使用藥物的能力。（2）根據(jù)收集的資料，確定用藥教育的方式（口頭或書面），充分考慮患者的特殊情況，如視力、聽力、語言不通等?；诨颊叩那闆r和目前的治療藥品，準(zhǔn)備好用藥交代單和相關(guān)輔助教具。（3）通過開放式詢問的方式，了解患者對用藥目的、藥物服用方法、服用劑量、服藥療程、用藥注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)等的掌握程度；結(jié)合患者的現(xiàn)有用藥知識基礎(chǔ)，糾正存在的錯誤用藥行為，補(bǔ)充教育患者缺乏的用藥知識，采取一種或多種適合個體患者的教育方式進(jìn)行用藥交代，使患者能充分了解藥物治療的重要性和藥品的正確使用方式。（4）用藥交代結(jié)束前需驗(yàn)證患者對藥物使用知識的掌握程度，請患者復(fù)述重

48、點(diǎn)內(nèi)容，根據(jù)患者的接受效果調(diào)整用藥教育方式，并再次進(jìn)行用藥教育直至患者完全掌握。用藥交代單上如實(shí)記錄用藥交代過程，藥師簽名（手寫、電子或簽章均可）后交由患者保存，藥師可拍照存檔。（5）將患者用藥交代單分類存檔，并根據(jù)患者情況制定隨訪計劃，隨訪內(nèi)容包括藥物治療目標(biāo)評價、是否出現(xiàn)新的藥物治療相關(guān)問題、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、用藥依從性是否良好等。 提前打印用藥交代單 核實(shí)用藥交代單 + 口頭交代重要信息核實(shí)患者接受程度隨訪圖6 門診患者用藥交代服務(wù)流程圖收集患者疾病與藥物準(zhǔn)備用藥交代單教育患者核實(shí)患者接受程度存檔及隨訪圖7 住院患者用藥交代服務(wù)流程圖7.供參考的表格表14. 門診患者用藥交代單表15

49、. 住院患者用藥交代單表14.門診患者用藥交代單姓名性別年齡就診科室就診卡號就診日期臨床診斷藥品名稱用途用法用量注意事項(xiàng) 有任何關(guān)于藥物的疑問，請及時與藥師聯(lián)系！聯(lián)系電話： 藥師簽名： 日 期：表15. 住院患者用藥交代單基本信息姓名： 住院號： 性別：男 女 年齡： 身高： cm 體重： kg教育程度：初中及以下 高中 大專 大學(xué)及以上聯(lián)系電話： 家庭住址： 臨床診斷用藥史及特殊需求藥物過敏 是（具體藥物 ） 否藥物不良反應(yīng) 是（具體藥物 ） 否用藥依從性 非常好 好 一般 較差 很差懷孕或準(zhǔn)備懷孕 是（ 周） 否母乳喂養(yǎng) 是 否輔助檢查目前治療藥物藥品名稱及規(guī)格用法用量不良反應(yīng)禁忌注意事項(xiàng)

50、患者現(xiàn)有用藥知識患者教育內(nèi)容 隨訪計劃 有任何有關(guān)藥物的疑問，請及時與藥師聯(lián)系！聯(lián)系電話：藥師簽名： 日 期：第七節(jié)藥學(xué)門診1.開設(shè)目的國家衛(wèi)健委（原衛(wèi)計委）關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201726號）建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)藥師咨詢門診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)；“藥學(xué)門診”每年度服務(wù)患者例數(shù)是國家級區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)評價的一項(xiàng)指標(biāo)。藥師通過藥學(xué)門診向患者開展有質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，有助于提高患者用藥安全性、有效性、依從性和滿意度，并且降低藥物治療費(fèi)用。2.藥學(xué)人員資質(zhì)要求 在藥學(xué)門診開展藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：（1）取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，具有主管藥師及以

51、上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并從事臨床藥學(xué)工作2年及以上；（2）具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上；（3）取得經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證的MTM資格證書。3.硬件要求為更好地實(shí)施服務(wù)，藥學(xué)門診須具備一定的硬件要求：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在門診樓設(shè)置固定的診室；（2）配備座機(jī)電話、電腦（或平板電腦）、打印機(jī)以及相關(guān)的辦公設(shè)備等；（3）診室電腦（或平板電腦）應(yīng)安裝醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等診療支持系統(tǒng)，可以查閱患者門診及住院信息、檢查資料、用藥等診療記錄資料。（4）藥學(xué)門診應(yīng)配備專業(yè)參考書、專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、用藥宣教材料、教具、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學(xué)工具。（5）鼓勵構(gòu)建信息化藥師工作站，

52、將相關(guān)工作文檔電子化，對患者建檔管理，注意安全保密制度。4.服務(wù)對象藥學(xué)門診服務(wù)于任何對用藥有疑問的患者，重點(diǎn)包括以下患者：（1）患有一種或多種慢性疾病，接受多系統(tǒng)、多專科同時藥物治療的患者；（2）同時服用5種及以上藥物的患者；（3）服用特定藥物的患者：如高警示藥品、特殊劑型或給藥方式藥物等；（4）特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等；（5）懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)或事件的患者；（6）需解讀治療藥物監(jiān)測（如血藥濃度和藥物基因檢測）報告的患者；5.服務(wù)模式與內(nèi)容目前我國藥學(xué)門診主要分為獨(dú)立的藥學(xué)門診和醫(yī)學(xué)-藥學(xué)聯(lián)合門診兩種模式，包括藥物咨詢門診、抗凝門診、精準(zhǔn)用藥門診、?？撇?/p>

53、門診（如哮喘、癲癇等）、特殊人群（孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等）用藥管理門診等多種形式。藥學(xué)門診應(yīng)為每位患者建立藥物治療管理檔案，包括患者個人信息、診斷信息、用藥清單、藥物治療評價、藥物治療干預(yù)方案、用藥教育等（各藥學(xué)門診應(yīng)根據(jù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)計合適的信息收集表格），建議對患者藥物治療檔案進(jìn)行信息化管理。復(fù)診患者應(yīng)調(diào)出其檔案，根據(jù)其疾病和藥物使用變化情況，重新評估藥物相關(guān)問題。我國藥學(xué)門診目前的主要服務(wù)內(nèi)容包括以下幾方面：（1）解答患者用藥相關(guān)的問題：如闡述用藥目的，分析臨床癥狀與用藥相關(guān)性，評估藥品對胎兒發(fā)育的影響等。（2）指導(dǎo)特定藥物的使用：如授予協(xié)議處方權(quán)的抗凝門診藥師為患者開檢查單、調(diào)整抗凝藥物劑量、進(jìn)行用藥教育等全程服務(wù)，哮喘藥學(xué)門診藥師指導(dǎo)患者使用吸入劑等。（3）制定患者用藥清單：針對用藥品種較多的患者，整理其目前用藥，包括處方藥/非處方藥、中草藥、保健品等，安排合理用藥時間，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，方便患者居家用藥管理，并且就醫(yī)時向其他醫(yī)務(wù)人員提供用藥信息。（4）提出藥物治療建議：運(yùn)用藥物治療管理等方法，針對患者目前藥物治療存在的問題、需要調(diào)整的生活方式或飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，如處方精簡、藥物重整