顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈血管的異常膨出，主要因素包括先 天異常、后天局部血管壁損害、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素，人群患病率高達(dá)2%-7%1，且首次破裂出血病死率為35%2，同 時(shí)有再次破裂出血和 致殘的風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極手術(shù)干預(yù)顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤獲得了廣泛認(rèn)可，隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的快速發(fā)展，出現(xiàn)了輔助球囊、彈簧圈、專用支架、血流導(dǎo)向裝置等介入 裝置，使介入治療成為了有手術(shù)適應(yīng)癥的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。同時(shí)，對(duì)介入手術(shù)并發(fā)癥的規(guī)范處理和積極預(yù)防護(hù) 理具有了重要意義，是微創(chuàng)手術(shù)安全、有效保證。現(xiàn)將在2014年1月至2016年1月期間在我院開展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)治療

2、的病例進(jìn) 行回顧 性分析，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥處理的相應(yīng)措施及預(yù)防性護(hù)理總結(jié) 如下。1資料與方法 11 一般資料選擇在2014年1月至2016年1月期間在我院開展顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤介 入術(shù)治療的107例患者，全部采用計(jì)算機(jī)斷層成像血管造影（CTA或核磁共振血管造影（MRA篩查，最終數(shù)字減影血管造 影（DSA 確診，其中男性69例，女38例，年齡34 78歲，平均年齡（50.20 6.45 ）歲。首發(fā)癥狀為頭痛或伴惡心嘔吐78例（72.9%） x局灶性神經(jīng)功能缺損17例（159%）、意識(shí)障礙8例（7.5%）和其他4例（3.7%），Hunt-Hess分級(jí)為I級(jí)30例，II級(jí)54例，III級(jí)13例，IV級(jí)10例。

3、1.2方法所有確診患者均實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，采用 Seldinger技術(shù)動(dòng)脈穿刺，支架選擇Driver或Biodivysio球擴(kuò) 支架，選 擇電解脫彈簧圈（GDC）、Hydrocoil系列彈簧圈或EV3纖毛彈簧圈。1.3結(jié)果大部分術(shù)后臨床癥狀有不同程度的改善，其中出現(xiàn)并發(fā)癥有26例 （24.3%），其中動(dòng)脈瘤破裂出血2例，腦血管嚴(yán)重痙攣8例，腦栓塞 4例，低血壓5例，穿刺部位出血3例，腎損害2例，尿潴留2例， 2例死亡，其余經(jīng)及時(shí)處理后均得以糾正，取得預(yù)期治療效果。2護(hù)理2.1 一般護(hù)理2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備密切觀察患者的意識(shí)和瞳孔變化，監(jiān)測生命體征，記錄Glasgow評(píng)分和Hunt-He

4、ss分級(jí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；完善肝腎功能、凝 血功能、心電圖等常規(guī)檢術(shù)前檢查；臥床休息，家屬陪伴，彳亍碘過敏試 驗(yàn)，術(shù)口備皮等。2.1.2心理護(hù)理熱情與患者及家屬溝通，介紹醫(yī)院環(huán)境及管床醫(yī)生和護(hù)士，讓病人 和家屬了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入的手術(shù)過程和成功病例，讓患者和家屬理解 手術(shù)的必要性 意義和需要配合的事項(xiàng)，消除其緊張恐懼的心理，使他 們更好地配合手術(shù)。同時(shí)避免強(qiáng)光 噪音等不良刺激，提供一個(gè)安靜舒適的住院環(huán)境。2.1.3飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維、易消化的食物，保 持大便通暢，必要時(shí)開塞露通便，避免過度用力導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高可能，術(shù) 前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲。昏迷患者維持能量供給和水電解質(zhì)平

5、衡。2.1.4術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者平臥，定頭部，暴露穿刺部位；準(zhǔn)備藥品及搶救用品；麻醉后行留置導(dǎo)尿管；密切監(jiān)測患者生命體征、瞳孔等， 特別是血壓變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。2.1.5出院指導(dǎo)根據(jù)病情做好出院健康宣教，指導(dǎo)規(guī)律生活，注意休息，合 理飲食，避免情緒激動(dòng)，保證大便通暢，戒煙酒。規(guī)律長期 隨訪，定期復(fù)查MRA或DSA堅(jiān)持規(guī)律服藥，關(guān)注血壓、血糖及大便情 況，不適隨診。2.2并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 2.2.1動(dòng)脈瘤破裂出血的預(yù)防護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤破裂出血，其中栓塞后再破裂的死亡率極高?？紤]原因如 下：血壓波動(dòng)；抗凝藥物的使用3；微導(dǎo)管和導(dǎo)絲刺破血管瘤壁；過度栓塞；不全 栓塞

6、4。根據(jù)患者病情，術(shù)前30min肌注魯米那及阿托品；術(shù)中固定頭部位置和肢體位置，監(jiān)測麻醉程度，配合醫(yī)師導(dǎo)管下操作；術(shù)后保持血壓的穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、咳嗽、大便過度用力，對(duì) 躁動(dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物處理；合理抗凝藥物使用，密切監(jiān)測凝 血功能;術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)臥床，避免過早離床活動(dòng)；當(dāng)患者出現(xiàn)明顯躁、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血壓升高、意識(shí)進(jìn)行下降、瞳孔大 小改變、一側(cè)肢體乏力等情 況時(shí)，應(yīng)警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能，及時(shí)告知醫(yī)師，行緊急CT檢查，必 要時(shí)做好緊急開顱手術(shù)準(zhǔn)備。2.2.2腦血管嚴(yán)重痙攣的預(yù)防護(hù)理腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤破裂出血常 見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生與出血刺激、術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч艿拇碳?、高滲 造影劑等有關(guān)

7、，癥狀性血管痙攣與缺血性神經(jīng)功能缺損具有明顯相關(guān)性 5。遵醫(yī)囑在術(shù)前6小時(shí)靜脈注射尼膜同2ml/h ；術(shù)中發(fā)生血管痙攣 后，暫停對(duì)血管壁的刺激，不能緩解者通過微導(dǎo)管在痙攣血管附近注射 罌粟堿或尼莫同，藥物治療失敗者可聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)；術(shù)后繼續(xù) 經(jīng)脈注 射尼莫同4ml/起，維持12周?！?H治療(hypertensive hypervolemichemodilution triple )有助于術(shù) 后緩解痙攣，包括升壓、 高容量及稀釋血液，護(hù)理上積極和監(jiān)測：液體量控制在2500 3000ml/天，其中晶體2000ml，膠體5001000ml,補(bǔ)液速度低于 200ml/h，維持血壓在160180mmH

8、g維 持一周。警惕“ 3H治療引起 腦水腫、肺水腫、心力衰竭、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥可能，密切關(guān)注患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、咳嗽等 情況，有 情況及時(shí)匯報(bào)處理。2.2.3腦栓塞的預(yù)防護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中腦栓塞形成途徑主要有導(dǎo)管和導(dǎo)絲長時(shí)間在血 管內(nèi)操作形成的新鮮血栓、動(dòng)脈硬化斑塊的脫落、支架內(nèi)血栓形成以及 造影劑導(dǎo)致的血管內(nèi)皮血栓形成等。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤患者，遵醫(yī)囑在 術(shù)前3天開始口服抗血小板聚集藥硫酸氫 氯匹格雷75mg/d和阿司匹林 300mg/d，而對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤患者，遵醫(yī)囑在支架植入填塞致密后使3天的低分子肝素和46月的氯匹格雷或阿司匹林。術(shù)中規(guī)范化操作，盡量排盡空氣，持續(xù)導(dǎo)管沖洗，術(shù)中肝

9、素化，應(yīng)用腦保護(hù)裝置等以減少血栓栓塞的可能。術(shù)后密 切觀察意識(shí)、瞳孔、言語與肢體活動(dòng)情況，判斷有無肌力減退、肌張力 改變等神經(jīng)功能缺損癥狀。對(duì)服用抗凝藥物時(shí)，安排在早餐后頓服以減 少對(duì)胃的刺激，注意觀察有無牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)和瘀斑，定期復(fù)查 凝血功能。2.2.4低血壓的預(yù)防護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中引起低血壓的因素主要是球囊或支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，血管迷走神經(jīng)興奮，同時(shí)可能術(shù)前禁食禁水而血容量補(bǔ)充不足等因素。常伴有頭暈、汗出、臉色蒼白、四肢厥冷、心動(dòng)過緩 等。術(shù)前靜脈注射阿托品，若心率低于50次/min或心功能不全者，必要 時(shí)術(shù)前植入臨時(shí)起搏器。術(shù)中持 續(xù)低流量氧氣吸入，密切監(jiān)測血壓、心

10、率、血氧，準(zhǔn)備搶救藥物和除顫儀等。如出現(xiàn)血壓急劇下降時(shí)，立刻匯報(bào) 醫(yī)生和搶救，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)多巴胺等藥物維持血壓。2.2.5穿刺部位出血的預(yù)防護(hù)理穿刺部位出血主要由于術(shù)中抗凝藥物的使用、術(shù)后壓迫方法或時(shí)間欠妥，患者過早活動(dòng)等因素。術(shù)后在穿刺部位行“8”字形繃帶抱閘，囑患者絕對(duì)臥床24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)8小時(shí)，保持下肢伸直位；在密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、淤斑、皮下血腫 等情況，必要時(shí)穿刺部位皮下超聲檢查；密切觀察血壓，血壓明顯下降時(shí) 需警惕該并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和皮膚溫度以排除 下肢血栓事件的發(fā)生。2.2.6腎損害的預(yù)防護(hù)理介入術(shù)后腎功能的損害主要是由于高滲造 影劑對(duì)腎臟

11、的損傷所致，伴有糖尿病、高血壓和原有腎功能不全的患者風(fēng) 險(xiǎn)更大。術(shù)中規(guī)范操作，盡量減少造影劑的使用。術(shù)后密切觀察尿量、顏 色，警惕急性腎功能損傷可能。指導(dǎo)患者多飲水，24小時(shí)飲水量可達(dá) 2500ml，執(zhí)行“ 3 H ”治療的擴(kuò)容處理，從而加速造影劑的排出。同時(shí) 觀察心功能、顱內(nèi)壓等情況，以防止補(bǔ)液過快過多導(dǎo)致心衰、腦水腫等并 發(fā)癥的發(fā)生。2.2.7尿潴留的預(yù)防護(hù)理術(shù)后尿潴留的出現(xiàn)考慮可能與床上排尿習(xí) 慣的改變、術(shù)前阿托品的使用有關(guān)。術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練患者床上大小便； 術(shù)后盡量營造排尿排便的環(huán)境，提醒患者不要憋尿，減少膀胱過度充盈 壓迫前列腺；排尿時(shí)搖高患者床頭45度左右以輔助排便；必要時(shí)導(dǎo)尿 處理。3結(jié)語隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥的發(fā)生逐漸引起