公路建設(shè)安全管理臺帳用表

1、 云南曲靖東過境高速公路有限公司 - 93 -安全生產(chǎn)責任書匯總表AQ-SG114項目名稱： 合同段： 施工單位： 安全生產(chǎn)責任書名稱甲方名稱乙方名稱編號安全會議記錄 AQ-SG201項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 會議時間 點 分開會會議地點主持人 點 分閉會會議名稱或主要議題記錄人出席人會議主要內(nèi)容記錄最后形成意見或決定三級安全教育表 AQ-SG202-1項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 姓名性別身份證號碼工種文化程度參加工作時間年 月 日公司級安全教育講課人聽課人教育日期年 月 日項目部級安 全 教 育講課人聽課人教育日期年 月 日班組安全教育講課人聽課人教育日期

2、年 月 日安全教育培訓(xùn)活動記錄AQ-SG202-2項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 活動名稱活動時間 年 月 日 午活動類別 參加對象 活動地點參加人數(shù) 主講人記錄人活動內(nèi)容摘要：參加人員簽名： 注：活動類別分：新職工上崗、變換工種、操作規(guī)程和技能、經(jīng)常性、季節(jié)性等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全技術(shù)交底通知書 AQ-SG203-1項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 單位工程名稱施工內(nèi)容交底單位接受交底單位 交底日期： 年 月 日項目經(jīng)理項目總工程師主辦工程師項目安全管理人員接受交底負責人接受交底單位人員簽字：安全技術(shù)交底記錄AQ-SG203-2項目名稱： 編 號

3、： 施工單位： 合同段： 交底工序或工程名稱交底時間 年 月 日 午參加對象及人數(shù) 共 人交底人 交底地點記錄人交底內(nèi)容摘要：主要危險因素、危險特征及防范措施：參加人員簽名： 記錄人簽名： 注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全會議（教育培訓(xùn)活動）簽到單AQ-SG204項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 會議名稱會議時間年 月 日 午會議地點組織部門 序號姓名所屬部門（班組）職務(wù)（工種）聯(lián)系電話備注 簽到負責人簽名：應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄AQ-SG205項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 演練名稱活動時間 年 月 日 午演練類別 參加對象 演練地點參加人數(shù) 主持人記錄人演練內(nèi)

4、容摘要：參加人員簽名： 注：演練類別分：火災(zāi)、高空墜落、觸電、坍塌、機械傷害等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全施工日記AQ-SG301項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 日期年 月 日天氣記錄人施工現(xiàn)場安全狀況（安全防護、安全警示標志設(shè)置及作業(yè)人員防護用品佩戴情況等）：危險性較大工程施工安全措施落實情況：施工臨時用電安全措施落實情況：危險源、危險點安全監(jiān)控措施及銷號情況：存在的主要安全隱患及整改措施、整改責任人： 其他有關(guān)活動記錄：項目經(jīng)理審查簽字施工安全月報（ ）月份 總第（ ）期 AQ-SG302項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 施工安保體系運行及安全責任制落

5、實，安全生產(chǎn)費用使用情況：現(xiàn)場人員情況（三類人員到崗情況、特種人員進退場及持證情況、安全教育情況）：施工設(shè)備進場驗收、登記及定期檢查維修保養(yǎng)情況：施工臨時用電安全情況及電力設(shè)施定期檢查維修保養(yǎng)情況：危險性較大工程施工情況及安全技術(shù)措施、專項施工方案實施情況：危險源、危險點安全監(jiān)控措施及銷號情況：施工現(xiàn)場存在的主要安全隱患及改進措施：有關(guān)指令、整改通知書的落實情況：下月安全工作計劃：其他有關(guān)事項：項目經(jīng)理簽名： 報出日期： 年 月 日（章）注：每月定期隨工程月報報建設(shè)單位、監(jiān)理單位及安監(jiān)機構(gòu)。危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄AQ-SG303項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單

6、位合同段方案名稱工程地點施工單位審查意見 項目技術(shù)負責人簽名： 日期： 年 月 日 施工單位技術(shù)負責人（總工）簽名： 日期： 年 月 日項目經(jīng)理簽名： 日期： 年 月 日（章） 監(jiān)理審查意見專業(yè)監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）施工設(shè)備進場驗收記錄AQ-SG304項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設(shè)備名稱型號/編號使用地點驗收日期設(shè)備來源 自有 租賃出租單位安裝單位 檢測單位 驗收意見及結(jié)論附件1. 設(shè)備生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證復(fù)印件； 2. 檢測單位檢測報告；3. 安裝單位資質(zhì)證書復(fù)印件； 4. 檢測單位資質(zhì)證書復(fù)

7、印件；5. 設(shè)備操作規(guī)程。參加驗收單位及人員施工（承租）單位：專職安全員：驗收負責人：年 月 日安裝單位：驗收負責人：年 月 日出租單位：驗收負責人：年 月 日 注：設(shè)備進場后驗收。大型設(shè)備現(xiàn)場檢查記錄AQ-SG305項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設(shè)備名稱型號/編號使用地點安裝單位出租單位檢查內(nèi)容施工自查情況描述監(jiān)理核查情況設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證設(shè)備進場驗收、檢測及登記情況專項施工方案編制及審查情況設(shè)備與專項施工方案相符性設(shè)備基礎(chǔ)與專項施工方案相符性特種作業(yè)人員上崗證持有情況安全技術(shù)交底落實情況其它安全保證措施情況 設(shè)備運轉(zhuǎn)情況其他施工自查意見： 安全員簽字及日

8、期項目經(jīng)理簽字及日期監(jiān)理核查意見： 安全監(jiān)理簽字及日期總監(jiān)理工程師簽字及日期注：1.投入使用前檢查。 2.大型設(shè)備包括：起重機械、整體提升式腳手架、滑模爬模、架橋機、掛籃等。大型支架現(xiàn)場檢查記錄AQ-SG306項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設(shè)備名稱型號/編號使用地點安裝單位拆除單位檢查內(nèi)容施工自查情況描述監(jiān)理核查情況專項施工方案編制及審批情況 腳手架鋼管、扣件抽樣檢測情況地基硬化是否符合要求搭設(shè)人員上崗證持有情況掃地桿、剪刀撐設(shè)置是否符合要求搭設(shè)人員安全技術(shù)交底情況 預(yù)壓方式與專項方案的符合性預(yù)壓期間沉降變形觀測情況施工自查意見： 安全員簽字及日期項目經(jīng)理簽字及日期

9、監(jiān)理核查意見： 安全監(jiān)理簽字及日期總監(jiān)理工程師簽字及日期注：在投入使用前檢查。施工安全巡查記錄AQ-SG307項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 巡視日期年 月 日 午天氣情況序號施工點（工程地點）隱患或危險因素描述處理意見、措施備注 主要問題及整改意見：巡查人員簽名： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見書編號發(fā)出日期 年 月 日項目經(jīng)理簽字及日期安全負責人簽字及日期電工定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄AQ-SG308項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 日期年 月 日 午天氣情況工作類別 檢查（或維修、保養(yǎng)）內(nèi)容、存在問題、處理情況及處理結(jié)果等詳細情況： 有關(guān)問題及建議： 電工簽名

10、： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見書編號發(fā)出日期 年 月 日項目經(jīng)理簽字及日期技術(shù)負責人簽字及日期危險性較大工程現(xiàn)場檢查記錄AQ-SG309項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 工程內(nèi)容工程地點檢查內(nèi)容檢查情況描述檢查評價工程建設(shè)強制性標準（條文）執(zhí)行情況專項施工方案安全措施貫徹情況危險部位安全警示標志及防護設(shè)施情況施工現(xiàn)場臨時用電安全措施落實情況施工現(xiàn)場危險品使用安全措施落實情況機械設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)情況作業(yè)人員個人防護用品佩戴情況特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場施工技術(shù)管理人員現(xiàn)場指揮情況其它施工安全措施落實情況其它有關(guān)情況： 主要問題及處理意見：檢查人簽名： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見書編號發(fā)出日期 年 月 日項目經(jīng)理簽字及日期技術(shù)負責人簽字及日期安全隱患處理意見書A