慢性粒細胞白血病護理

1、關(guān)于慢性粒細胞白血病的護理課件第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 慢粒是一種起源于骨髓多能造血干細胞的惡性增殖性疾病。其臨床特點是粒細胞顯著增多、脾明顯腫大、絕大多數(shù)病例（90%以上）具有慢粒的標記染色體Ph染色體。慢粒起病及發(fā)展較緩慢，大多死于急性變。年發(fā)病率為0.36/10萬 第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性粒細胞白血病(CML) 分三期：慢性期、加速期、急變期 造血干細胞惡性克隆性疾病白細胞計數(shù)增高可見各階段粒細胞以中晚階段為主脾臟明顯增大甚至巨脾90%以上存在Ph染色體和BCR/ABL融合基因第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月【特點】臨床上

2、以骨髓及其他單核一巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)粒細胞無限增殖為主要特征。第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月【發(fā)病情況】在我國，CML占白血病病例1525%，僅次于ANLL和ALL，居第三位；本病好發(fā)于2560歲之間，發(fā)病高峰在40歲左右，可見于兒童；無明顯性別差異，起病緩慢。第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機制 病因：見總論。 發(fā)病機制: Ph染色體 t (9；22)(q34；q11)，形成 abl / bcr融合基因，并轉(zhuǎn)錄一種新的mRNA，產(chǎn)生異常的蛋白質(zhì)p210。 p210與慢粒發(fā)病有直接關(guān)系，而且是慢粒的特異性標志用于鑒別診斷、監(jiān)測療效和治療的靶點。第六張，PPT

3、共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ph染色體BCR/ABL融合基因是CML的細胞遺傳學標志。9號染色體長臂3區(qū)4帶（9q34）和22號染色體長臂1區(qū)1帶（22q11）相互易位所致。9q34的原癌基因C-ABL和22q11的BCR基因融合，形成BCR/ABL融合基因，翻譯成融合蛋白質(zhì)。第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CML的 t(9;22) 易位第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CML病程演變臨床分期 周圍血或骨髓原始細胞 慢性期 20 目前已將細胞遺傳學的變化作為CML克隆衍化的獨立指標。 第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢粒分期慢 性 期加速期急變期 持

4、續(xù)時間 5-6年 6-9月 3-6個月第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1.起病緩慢。早期常無任何癥狀。漸出現(xiàn)乏力、低熱、盜汗或多汗、消瘦等代謝亢進的表現(xiàn)。 2.左上腹不適、食后飽脹、 脾梗塞。 3.脾腫大。2是突出的體征， 一般病人就診時脾常達臍上下，有的甚至達 盆腔， 但也有極少數(shù)病人脾不大（5%）%）。 胸骨中下段壓痛。 慢性期第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)4、眼底變化：當白細胞明顯增高時可見靜脈擴張，充盈迂曲。病程中可有視網(wǎng)膜及視神經(jīng)乳頭水腫、眼底出血伴滲出物及結(jié)節(jié)等。5、慢性期一般約14年

5、，以后逐漸進入加速期（白血病細胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥）、急變期（與急性白血病類似）。6、白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神癥狀、血栓第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月加速期 不明原因發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重及 脾臟進行性腫大 、原有治療藥物無效。急變期 CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL相似， 多為急粒變，20%-30%為急淋變， 偶有單核、巨核及紅細胞等類型的急性變。 預(yù)后極差 第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性期 (CP)沒有達到診斷 AP 或 BC 的標準多數(shù)病人能夠恢復(fù)正常生活 加速期 (AP)原始細胞增多嗜堿細胞 20%持續(xù)血小板減少感到身體

6、不適?？沙?現(xiàn)貧血，白細胞升高或者下降，血小板下降，脾腫大急變期 (BC)原始細胞明顯增多 髓外浸潤會感覺疲勞、氣短?？沙霈F(xiàn)出血、感染、腹痛、骨痛等。 CML 疾病分期與癥狀第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、血象 WBC：計數(shù)明顯增高，可達（10-200）109L或更高， 中性粒細胞顯著增多,可見各階段粒細胞，以中性中幼、 晚幼、桿狀核粒細胞增多為主； 原始和早幼粒細胞5（加速期及急變期原始細胞增多） 嗜酸、嗜堿粒細胞比例增高 中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性 RBC：慢性期正?；蜉p度減少，加速及急變期 PLT：慢性期正?；?，急變期【實驗室和輔助檢查】第十六張，P

7、PT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、骨髓象：慢性期 增生明顯至極度活躍 以粒系為主，粒/紅比例明顯增高 中性中、晚幼粒及桿狀核粒細胞明顯增多 原粒10 嗜酸、嗜堿性粒細胞增多 紅系相對減少 巨核細胞正?；蛟龆啵砥跍p少 中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性，治療有效 時活性可增高，復(fù)發(fā)時又下降 骨髓活檢：不同程度骨髓纖維化加速期 原粒早幼粒細胞數(shù)值介于慢性期和急變期之間急變期 原粒早幼粒細胞30第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CML慢性期骨髓象第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、細胞遺傳學及分子生物學改變90以上CML患者細胞中出現(xiàn)Ph染色體（小的2

8、2號 染色體），顯帶分析為(9;22) (q34；q11)RT-PCR檢查：BCR-ABL融合基因（+）5CML BCRABL融合基因陽性，Ph染色體陰性。Ph染色體見于粒、紅、單核、巨核、淋巴細胞，是 確定診斷的依據(jù)加速及急變期易有附加染色體的異常4、血液生化 尿酸 LDH 溶菌酶第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ph染色體 t(9;22)(q34;q11)第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月400bp200bp600bp500bp300bp100bp 90bp 165bp 2 1 M圖1 RT-PCR Bcr-abl融合基因電泳圖注：M：Marker; 1：b3a

9、2；2：b2a2第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷及鑒別診斷 脾大 血象 骨髓象 細胞化學染色 Ph染色體 有條件可用分子生物學技術(shù)檢測bcr/abl融合基因第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢粒治療進展史砷劑脾照射白消安羥基脲HSCT聯(lián)合化療干擾素FDA批準伊馬替尼治療CML18651980198319991953196419751903Glivec美國上市Glivec（格列衛(wèi)）中國上市2代TKI達希納中國上市姑息治療治愈性措施（生存獲益）200120022009第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療化學治療干 擾 素伊馬替尼異基因造血干

10、細胞移植治療原則著重于慢性期的治療，力爭分子水平的緩解和治愈慢 性 期第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CML療效評估指標 血液學完全緩解（HCR）： 血象、骨髓象恢復(fù)正常 細胞遺傳學緩解顯著細胞遺傳學緩解（MCyR）： 骨髓Ph陽性細胞35完全細胞遺傳學緩解（CCyR): 骨髓Ph陽性細胞為0 分子生物學緩解完全分子學緩解（CMoR): BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本定量陰性主要分子學緩解（MMoR) BCR/ABL較治療前基數(shù)下降3log第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(一）化學治療 1.羥基脲 首選化療藥 是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小劑

11、量維持。2.白消安（馬利蘭） 烷化劑,作用于早期祖細胞 23周后細胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周 WBC20109 L時減半量, WBC10109 L時停藥 副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制 目前很少應(yīng)用只能達到血液學緩解，不改變生存期(40個月左右)第二十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.靛玉紅 從當歸蘆薈丸主要成分青黛中提取 用藥20-40天白細胞下降 副作用:腹瀉、惡心、骨關(guān)節(jié)痛、浮腫等4.小劑量阿糖胞苷 15-30mg/m2.d IVD/IH，連用10天 常與干擾素合用 少數(shù)Ph（）細胞,甚或轉(zhuǎn)陰 第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干擾素（I

12、FN-）用法： 300-500萬U IH 每周3-7次，持續(xù)一年或更長 常與羥基脲、小劑量Ara-C、HHT合用療效： 血液學完全緩解（HCR):50-70% 細胞遺傳學緩解（CyR)30%-40%。 對加速期和急變期的患者無效 副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀（二）生物治療第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月甲磺酸伊馬替尼（格(三）甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)） 是特異地針對BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治療藥物 與ABL酪氨酸激酶ATP的結(jié)合位點特異結(jié)合 競爭 阻斷ATP與ABL結(jié)合 抑制 ABL將三磷酸腺苷上的磷酸基轉(zhuǎn)移至含有酪氨酸殘基蛋白的磷酸化基團過程預(yù)防ABL誘導(dǎo)的細胞增生、凋亡所

13、需能量傳遞還可以抑制其他兩種酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PPPADPPPPPPATP信號轉(zhuǎn)導(dǎo)底物效應(yīng)分子Bcr-Abl的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)激酶結(jié)構(gòu)域通過磷酸化激活底物蛋白如PI3激酶激活的底物啟動細胞增殖和生存中信號級聯(lián)反應(yīng)Bcr-Abl第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月甲磺酸伊馬替尼：作用機制甲磺酸伊馬替尼占據(jù)了Abl激酶結(jié)構(gòu)域中的ATP結(jié)合位點這阻止了底物磷酸化和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)信號的缺失抑制了增殖和存活PPPPATPSIGNALING 甲磺酸伊馬替尼Bcr-AblSavage and Antman. N Engl J Med. 20

14、02;346:683.第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月適用癥： Ph(BCR-ABL)陽性的慢性期、加速期、急變期CML方 法： 慢性期 400mg/d 急變期和加速期 600-800mg/d療 效： 慢性期 初治 HCR 98%；CyR 83%； MoR 68% 干擾素治療失敗者HCR 95%； CyR 60%； MoR 41% BCL-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰 7%副作用： 中性粒細胞、血小板 惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、肌痛問 題： 維持用藥時間、如何克服耐藥第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月This is sample text, please repla

15、ce it with your original facts and figures. Thanks伊馬替尼時代新的希望第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, et al. N Engl J Med. 2002;346:645-652Talpaz M, Silver RT, Drucker BJ, et al. Blood. 2002;99:3530-3539Data on file. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland. 100806040200顯著細胞遺傳學緩解率完

16、全細胞遺傳學緩解率慢性早期慢性晚期加速期急變期患者緩解率（）85%76%49%30%21%15%14%5%越早應(yīng)用格列衛(wèi)細胞遺傳學緩解率越高!第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 中國慢粒指南2011版初診CML-CP治療首選一線治療病史/體檢血常規(guī)生化檢查考慮HLA檢測骨髓穿刺 + 活檢形態(tài)學原始細胞%嗜堿細胞%細胞遺傳學FISHPCRPh-且BCR/ABL -Ph+或BCR/ABL+評價其他疾病非CML伊馬替尼 400mg每日一次成人慢性髓性白血病慢性期第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論當伊馬替尼治療療效不佳時，可提升治療劑量到600-800mg/天或二代

17、TKI治療結(jié)論伊馬替尼是CML治療的金標準，改變了CML的自然病程，預(yù)估長生存達到19年CML慢性期首選伊馬替尼治療，初始治療劑量400mg/天第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)十年臨床經(jīng)驗證實，總體耐受性良好絕大多數(shù)不良反應(yīng)為輕-中度，支持治療即可緩解不良反應(yīng)多在治療前兩年出現(xiàn)，隨著治療時間的延長無新的不良事件發(fā)生嚴重不良反應(yīng)可減量或暫停治療，緩解后應(yīng)逐漸恢復(fù)用藥不合理的藥物減量或中斷治療會導(dǎo)致疾病進展伊馬替尼足量持續(xù)治療是保證最佳治療效果的關(guān)鍵第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月伊馬替尼治療初治CML-CP 72個月3/4級不良反應(yīng)Hochhaus A. e

18、t al, Blood. 2007; 110, 11. Abstract 25. ASH 2007 Oral Presentation Druker et al. N Engl J Med. 2006;355:2408-2417. 伊馬替尼不良反應(yīng)處理第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CML慢性期患者伊馬替尼血液學不良反應(yīng)的處理CML慢性期伊馬替尼初始劑量400mg/dANC1,000/mm3和/或PLTs50,000/mm3*ANC1,500/mm3或PLTs75,000/mm3ANC1,000/mm3和/或PLTs50,000/mm3*停用伊馬替尼ANC 1,000/mm3

19、或PLTs 50,000/mm3*血小板計數(shù)30,000/mm3應(yīng)輸注血小板；ANC=中性粒細胞絕對計數(shù)；PLTs=血小板計數(shù)2周內(nèi)超過2周3-4級貧血輸注紅細胞超過2周 對于頑固性中性粒細胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月伊馬替尼非血液學不良反應(yīng)的處理第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水腫和體液潴留的處理 Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647.第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月骨痛和關(guān)節(jié)痛的處理Deininger MW e

20、t al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647.*關(guān)于是否應(yīng)對伊馬替尼治療患者使用撲熱息痛一直存在爭議。一例處于CML加速期的患者在伊馬替尼治療中，在服用撲熱息痛治療發(fā)熱后死于肝衰竭。尚無法判定患者死亡是否與藥物并用有關(guān)。第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輕度皮疹的處理1,2 1. Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647. 2. Guilhot F. Oncologist. 2004;9:271-281.第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝轉(zhuǎn)氨酶升高的處理IULN，規(guī)定的

21、正常上限D(zhuǎn)ata on file. Basel，Switzerland: Novartis Pharma AG. 第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月伊馬替尼與孕期用藥應(yīng)建議育齡期婦女在伊馬替尼治療中避免懷孕伊馬替尼孕期用藥的數(shù)據(jù)有限動物研究表明伊馬替尼具有生殖毒性若患者在伊馬替尼治療期間懷孕，應(yīng)告知用藥可能對胎兒健康有害 建議婦女在接受伊馬替尼治療期間不應(yīng)哺乳第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影響伊馬替尼血漿濃度的藥物升高伊馬替尼血漿濃度藥物阿瑞吡坦 克拉仙霉素紅霉素琥珀酸酯依曲康唑酮康唑降低伊馬替尼血漿濃度藥物卡馬西平 地塞米松貫葉連翹 苯巴比妥 苯妥英 利福

22、布汀利福平 利福噴丁 NCCN2010第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月總 結(jié)伊馬替尼治療CML血液學不良反應(yīng)多在伊馬替尼應(yīng)用早期或疾病進展時出現(xiàn)出現(xiàn)時應(yīng)與疾病進展本身引起外周血細胞減少區(qū)別因不良反應(yīng)減量伊馬替尼劑量應(yīng)不低于300mg/d非血液學不良反應(yīng)絕大多數(shù)為輕中度，多數(shù)不需減量或停藥，支持對癥處理可緩解積極處理不良反應(yīng)，堅持伊馬替尼治療是取得最佳療效的保證第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月異基因造血干細胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法時機：慢性期，血液學緩解后盡早進行條件：HLA相合同胞或無關(guān)供者，45歲以下療效：HLA相合同胞3-5年無病

23、生存率達60-80% 無關(guān)供者3-5年無病生存率達35-57%風險：風險評估積分2分者，移植相關(guān)死亡率31， 可作為一線治療 風險評估積分3分者，可先行伊馬替尼治療， 無效時再考慮AllOSCT非清髓性造血干細胞移植年齡較大，不適和常規(guī)移植。自體移植少數(shù)可獲得短暫細胞學緩解，存活期長于常規(guī)化療者（四）骨髓移植第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月偶用于伴有腹脹的巨脾以緩解癥狀，不改變病程（五） 脾放射第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月按AL化療：緩解率低，緩解期短取慢性期骨髓低溫保存，作為急變時自體骨髓移植用再次進入慢性期維持時間短，多不超過3個月（六） CML急變

24、的治療第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù) 后 中位生存期約39-47個月 5年生存率為25%-35% 8年生存率為8%-17%影響預(yù)后的主要因素： 老年、巨脾、白細胞數(shù)過高、血小板 數(shù)過高或低于正常，附加染色體異常 治療方式 第五十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月該病人主要護理診斷1、有感染的危險 與正常粒細胞減少、化療有關(guān)2、有損傷的危險：出血 與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關(guān)3、體溫過高 與感染和腫瘤細胞代謝亢進有關(guān)4、貧血 與出血有關(guān) 5、意識障礙 與昏迷、大腦缺血缺氧有關(guān)6、清理呼吸道無效 與不能自主呼吸、咳嗽咳痰有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體代謝亢進有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險 與全身水腫、長期臥床、活動無耐力、營養(yǎng)差有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病，費用性肌萎縮第五十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月護理1.每天測量病人脾的大小、質(zhì)地并做好記錄，觀察有無脾栓