新護理不良事件分析和對策

1、關(guān)于新護理不良事件分析與對策課件第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久

2、性功能喪失。級：死亡。第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級定義如下無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月下例情況屬于護理不良事件嗎？1)口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 2)靜脈注射：藥外漏，面積5cm；錯配，造成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 3)留取標(biāo)本：時

3、間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)靜脈注射藥：外漏，5cm面積10cm；錯配，造成病人痛苦，但無嚴重后果。 3)留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。 第六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他第七張，PPT共

4、二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯誤：、床患者醫(yī)囑100ml+奧西康靜脈滴注，護士認為床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入床的100ml+泮托拉唑。、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護士從自備藥中取用。下午中班護士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多支，而非那根少支，當(dāng)天并無病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對事件不能充分肯定。第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在我們身邊的事給藥時間錯誤：中班抄輸液卡時，將26床的速尿時間誤抄為9：00、15：00，其正確時間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。漏給藥：醫(yī)囑開出

5、停床氨甲環(huán)酸針，醫(yī)囑僅開在病歷內(nèi)，二聯(lián)醫(yī)囑上未開，主班護士錯執(zhí)行成停氨甲環(huán)酸組，當(dāng)時未找到第二人核對，次日下午醫(yī)囑總對時發(fā)現(xiàn)錯停，但病人已請假外出，造成漏輸該組其他藥一天。第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在我們身邊的事多給藥：長期液體放了兩份，第一瓶已掛了去了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對。使用過期藥物：婦科患者輸入一袋過期半月的.%氯化鈉ml.醫(yī)囑由兩位護士共同執(zhí)行，前夜班護士核對次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護士跟實習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補救，患者無不良后果發(fā)生。第十張，

6、PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：開始輸液，：輸入約ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片片，速尿針mg等處理約半小時后癥狀緩解。配伍禁忌：患者靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。第十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在我們身邊的事誤用外用制劑：護士誤將酒精當(dāng)作純化水用于床患者的氧氣濕化，約小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，于靜滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月發(fā)生在實習(xí)生身上的事實習(xí)生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康在加藥時加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長期藥物時發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報了主治醫(yī)生和護士長。第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析實習(xí)生 對藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對不仔細。帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實三查七對。沒有對學(xué)生的能力進行考評。第十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在實習(xí)生身上的事2011.1.25上午11時左右

8、44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析 實習(xí)生 1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥帶教老師 平時有無檢查學(xué)生三查七對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。第十六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在實

9、習(xí)生身上的事中班護士帶實習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習(xí)生單獨去操作。結(jié)果實習(xí)生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析實習(xí)生 : 太依賴老師，執(zhí)行一個操作應(yīng)進行哪些查對不知道；帶教老師：讓實習(xí)生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對。 言傳身教第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生在實習(xí)生身上的事6.15日11時許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ML余量，此后患者出現(xiàn)惡

10、心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析實習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。帶教老師帶教是否到位；沒有對學(xué)生的能力進行評估；對學(xué)生獨立完成的事沒有及時進行再檢查。第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥差錯的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥差錯中有27.3未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)

11、致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件發(fā)生的主要原因評估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件發(fā)生特點分析不良事件相關(guān)護士46.27的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理

12、資料，形成護理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件發(fā)生特點分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習(xí)生考核不夠。實習(xí)生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度。大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。第二十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件的防范對策1、加強培訓(xùn)與教育。2、護士樹立護理不良事件的防范意識3、護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。4、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險因子評估表、住院病人壓力性潰瘍告知書Brade