多重耐藥菌及其經(jīng)驗性治療

1、匯報人：XXX匯報部門：XXX多重耐藥菌與抗菌藥物的選擇目錄CONTENTS基本定義1防控2高危因素3治療4定義01PART ONE 抗菌藥物通過殺滅細菌發(fā)揮治療感染的作用,細菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細菌耐藥”，獲得耐藥能力的細菌就被稱為“耐藥細菌”。 耐藥細菌定義01抗菌藥物大多屬于微生物的代謝產(chǎn)物，據(jù)此自然界中的微生物按照是否能夠產(chǎn)生抗菌藥物分為兩類，一類為產(chǎn)抗菌藥物微生物（主要是放線菌和鏈霉菌），另一類不能產(chǎn)生抗菌藥物（大多數(shù)細菌屬于此類），在自然界中這兩類微生物常常相伴而生，前者由于能夠產(chǎn)生抗菌藥物，

2、具有殺滅其他細菌的能力而獲得生存優(yōu)勢，相反不產(chǎn)生抗菌藥物的細菌則需要獲得抵抗抗菌藥物的能力，達到種族延續(xù)的目的，可見抗菌藥物與細菌耐藥是自然界中長期存在的生物現(xiàn)象。研究表明細菌、細菌產(chǎn)生抗菌藥物以及細菌耐藥的歷史甚至早于人類的出現(xiàn)。耐藥細菌定義01在人類研究感染性疾病治療藥物時偶然發(fā)現(xiàn)了青霉素，并以此為契機不斷在自然界中尋找抗菌藥物，或者通過科學(xué)手段提高抗菌藥物產(chǎn)量與抗菌效力，由此導(dǎo)致本身處于平衡狀態(tài)的抗菌藥物-細菌耐藥的矛盾被破壞，抗菌藥物在自然界、醫(yī)療環(huán)境、動物飼養(yǎng)場等濃度不斷上升，具有耐藥能力的細菌也通過不斷的進化與變異，獲得針對不同抗菌藥物耐藥的能力，這種能力在矛盾斗爭中不斷強化，細菌

3、逐步從單一耐藥到多重耐藥甚至泛耐藥，最終成為超級耐藥，對臨床各種抗菌藥物都變得耐藥。由此可見，細菌耐藥是一種被人類強化的自然現(xiàn)象。耐藥細菌定義01對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。多重耐藥細菌( MDR）定義01對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。廣泛耐藥細菌（XDR)對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，對包括黏菌素、替加環(huán)素、糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥泛耐藥細菌（PDR)由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴峻，應(yīng)該說所有細菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細菌幾乎不存在了，但根據(jù)耐藥的嚴重

4、程度，可以稱為超級耐藥細菌的主要有： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）耐藥菌種定義01防控02PART TWO04年抗菌藥物指導(dǎo)原則08年衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知。09年衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 09年衛(wèi)計委發(fā)布加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。2011年衛(wèi)計委頒布多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2015年抗菌

5、藥物指導(dǎo)原則我國控制耐藥菌感染的措施防控02具體措施：對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。超過50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)計委關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 防控02具體措施：對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。超過50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追

6、蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。衛(wèi)計委關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 防控02由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е挛覈退幘臋z出率逐漸上升，耐藥形式嚴峻抗菌治療時，患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險及病情嚴重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵防控02患者藥物細菌敏感性藥物PK/PD患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素多重耐藥時代，如何選擇合理的抗菌治療藥物？高危因素03PART THREEMDR致病菌感染危害嚴重高危因素03判斷是否存在MDR菌感染風(fēng)險高危因素03ATS指南：是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗性治療方案的關(guān)鍵MDR肺炎的主要危險因素近90

7、天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時間 5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險因素近90天內(nèi)，住院時間2天居住于護理院或長期護理機構(gòu)家庭靜脈輸液治療 (包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素MDR致病菌感染的治療MDR致病菌感染高危因素高危因素03醫(yī)院獲得性感染住院時間14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素高危因素03

8、住院時間延長(達15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHE II 評分達24分)鮑曼不動桿菌定植MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素包括高危因素03住院時間延長(20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/mm3)外科引流及全身營養(yǎng)MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素包括高危因素03之前抗生素暴露或目前使用抗生素使用氟喹諾酮類惡性腫瘤功能狀態(tài)不佳非外科侵入性操作CPGNs定植的危險因素高危因素03住院時間長收住ICU收住post-a

9、cute-care病房和已知病原攜帶者共住同一房間使用尿布老年患者 嚴重的潛在性疾病惡性腫瘤 機械通氣實體器官移植 重癥膿毒癥/膿毒癥休克碳青霉烯類耐藥 不恰當(dāng)?shù)目股刂委熋舾锌股刂委煏r間不足(72小時)感染7天內(nèi)未能有效清除細菌多種因素增加CPGNs感染患者死亡風(fēng)險高危因素03治療04PART FOUR經(jīng)驗性治療必須做到恰當(dāng)和充分，包括選用正確的抗菌藥物 使用正確劑量具備良好組織穿透性必要時聯(lián)合治療經(jīng)驗性治療治療04產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療治療04產(chǎn)ESBL腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感致病菌菌株數(shù)(株)敏感率大腸埃希菌2633799.2%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌10962

10、99.4%肺炎克雷伯菌1715497.9%產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌477198.4%碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，患者死亡率最低產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療治療04碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復(fù)雜尿路感染類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星院內(nèi)感染亞胺培南美羅培南阿米卡星常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物治療04藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的

11、治療鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物治療04藥物名稱優(yōu)點缺點利福平利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性在實驗?zāi)Ｐ椭?，利福平單藥或?lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使

12、用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇治療04治療藥物說明非MDR鮑曼不動桿菌感染首選：-內(nèi)酰胺類根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他抗菌藥物MDR

13、鮑曼不動桿菌感染首選：碳青霉烯類菌株對碳青霉烯類敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染首選：多粘菌素E對敏感菌株聯(lián)合利福平治療治療支氣管炎或VAP時聯(lián)合霧化多粘菌素E治療治療腦室炎時聯(lián)合膜內(nèi)注射多粘菌素E治療其他：替加環(huán)素復(fù)雜腹腔和皮膚軟組織感染(尤其是多種致病菌混合感染)時，替加環(huán)素可作為首選治療肺炎的最佳起始劑量尚未確定以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染病死率治療04碳青霉烯類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合對鮑曼不動桿菌具有很好的協(xié)同作用治療04銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類治療04MDR致病菌感染的治療治療04產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類藥物單藥治療鮑曼不動桿菌

14、感染：若碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯；對碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療銅綠假單胞菌感染：碳青霉烯聯(lián)合氨基糖苷類或磷霉素治療產(chǎn)碳青霉烯酶革蘭陰性桿菌感染：碳青霉烯類單藥或聯(lián)合其他抗生素治療降階梯治療策略一種平衡的方法治療04選擇正確的/最優(yōu)的抗菌藥物考慮聯(lián)合治療正確的劑量和用藥間隔監(jiān)測培養(yǎng)/實驗室結(jié)果避免不必要的抗菌藥物起始充分的抗菌藥物治療 憑微生物學(xué)報告縮窄抗菌譜 縮短治療時間 監(jiān)視臨床終點 管理對診斷的評估降階梯的定義治療04第一步：起始廣譜抗生素經(jīng)驗性治療 避免不恰當(dāng)治療第二步：從廣譜改為窄譜抗生素治療減少藥物數(shù)量和治療持續(xù)時間對于某些患者甚至可以停止治療該策略有助于促進抗菌藥物的恰當(dāng)使用降階梯適合人群治療04重癥感染：結(jié)合宿主免疫狀態(tài)、感染所致臨床綜合征、病原體致病性和耐藥性、獲得感染場所等，并根據(jù)器官功能狀況等評價感染嚴重程度HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）菌血癥嚴重膿毒癥重癥社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎如何實現(xiàn)有效的降階梯策略治療04實行有效的降階梯策略，必須滿足以下幾點要求：制定起始經(jīng)驗性抗生素治療方案獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)臨床結(jié)果評價治療反應(yīng)使用生物標記物評價治療反應(yīng)