高血壓危象、臨床表現(xiàn)和應(yīng)用

1、高血壓危象、臨床表現(xiàn)和應(yīng)用 高血壓病診治近況高血壓是常見(jiàn)病、多發(fā)病我國(guó)高血壓患病率11.88%平均每年增加速度300多萬(wàn)高血壓患病人數(shù)達(dá)億高血壓防治目前存在 三高 三低 三個(gè)誤區(qū) 的不正常狀態(tài) 三高患病率高 即每11個(gè)人或每3個(gè)家庭 就有1名高血壓患者死亡率高 居心血管病死亡的首位致殘率高 每年新發(fā)腦卒中150萬(wàn)人 死亡率120萬(wàn)人 現(xiàn)幸存的600萬(wàn)腦卒中患者中 75%不同程度喪失勞動(dòng)力 40%嚴(yán)重致殘三低知曉率低(本人的血壓) 僅占患病 人數(shù)的25%服藥率低 僅占12.5%控制率低 僅占3%三個(gè)誤區(qū)誤以為沒(méi)有癥狀就不需要治療誤以為血壓一旦降至正常就可以停藥誤以為適合于別人服用的降壓藥就會(huì) 適

2、合自己,不按病情科學(xué)用藥高血壓危象（hypertensive crisis） 高血壓危象（hypertensive crisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥。 舒張壓（DBP）都在120mmHg130mmHg以上 DBP高于140mmHg150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時(shí)，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。 除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象

3、。 全國(guó)高血壓患者超過(guò)了1億人。其高血壓危象發(fā)病率占5%。 高血壓危象的類型 高血壓急癥（hypertensive emergencies） 高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥。 1高血壓腦病2急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、 腎、眼底損害3嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥 (1) 腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性粥樣硬化血栓性腦梗塞 (2) 快速進(jìn)行性腎功能衰竭 (3) 心臟疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不穩(wěn)定性心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層 (4) 子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓 (5) 兒茶酚胺過(guò)高分泌狀態(tài) 嗜鉻

4、細(xì)胞瘤危象 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑 制劑相互作用 少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂(lè)定等撤 藥后） (6) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓 (7) 頭部損傷高血壓次急癥（hypertensive urgencies） 高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，是指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害，允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可口服用藥。 急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā) 癥高血壓期（視乳頭水腫、進(jìn)行性其他 靶器官損害）先兆子癇急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓與外科有關(guān)的高血壓 需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓 腎移植后嚴(yán)重高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血撤藥綜合征藥物誘發(fā)高血壓 過(guò)量擬交感

5、神經(jīng)藥物 -受體激動(dòng)劑和非選擇性-受體阻滯劑相互作用慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓 （自律性過(guò)高反射綜合征）高血壓腦病 高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。隨著血壓得到迅速而及時(shí)的控制，高血壓腦病可以完全恢復(fù)正常，但如處理不當(dāng)可留下后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。本病為高血壓病程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。 病 因 本病多發(fā)生于嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓和急進(jìn)型高血壓病人，包括妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高

6、血壓。急性腎小球腎炎的兒童或青年孕婦血壓中等程度升高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。臨 床 表 現(xiàn) 本病常因過(guò)度勞累、緊張和情緒激動(dòng)、氣候波動(dòng)所誘發(fā)，出現(xiàn)高血壓腦病一般需經(jīng)12小時(shí)48小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)高血壓腦病。 血壓急劇升高 在原有高血壓的基礎(chǔ)上，血壓短時(shí) 間內(nèi)升高到200260/140180mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期癥狀為彌漫性的劇烈頭痛，未及時(shí)治療者可持續(xù)12天，伴煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡、木僵、意識(shí)模糊，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的昏迷。腦水腫顱內(nèi)高壓 表現(xiàn)為頭痛，及噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視力模糊、偏盲、黑蒙，嚴(yán)重者可暫時(shí)性失明、心率變慢。腦實(shí)質(zhì)受損的表現(xiàn) 可出現(xiàn)一過(guò)性或游走

7、性局限性精神神經(jīng)癥狀和體征，如暫時(shí)性偏癱、局限性抽搐、四肢肌肉痙攣、失語(yǔ)和刺激過(guò)敏等，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難和循環(huán)衰竭。輔 助 檢 查眼底檢查 視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出血滲出和視乳頭水腫。頭部CT檢查 無(wú)顱內(nèi)出血及梗死灶表現(xiàn)。診 斷 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查特 征，特別是采取迅速降壓、脫水、鎮(zhèn)靜 止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時(shí)或12天 內(nèi)明顯減輕或消失，不留任何腦損害后 遺癥的特點(diǎn)，一般不難診斷。 急進(jìn)型惡性高血壓 急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由 于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列 的神經(jīng)血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟 器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于 140mmHg，眼

8、底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出 （Keith-Wagerener眼底分級(jí)級(jí)），如不 及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。 惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視 乳頭水種（Keith-Wagerener眼底分級(jí) 級(jí)），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積 極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)型高血壓 是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改 變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是 高血壓病發(fā)展過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。 病 因 惡性高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性， 其基礎(chǔ)病因以原發(fā)性高血壓為主，約占 564%，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病 常見(jiàn)，占39.9%。 原發(fā)性急進(jìn)型 病因不明，發(fā)病一開(kāi)始血壓就已很 高，舒張壓常130 mmHg。原發(fā)性高血壓緩

9、進(jìn)型 在某些誘因如極度疲勞、神經(jīng)過(guò) 度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改 變等作用下可演變成惡性高血壓。繼發(fā)性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、急性 腎小球腎炎、主動(dòng)脈縮窄合并動(dòng)脈粥 樣硬化的高血壓更易突變成惡性高血 壓。與惡性高血壓相關(guān)的因素嚴(yán)重高血壓的升高速率、實(shí)際水平和同時(shí)存在 的靶器官損害免疫學(xué)因素（在急性血管損害時(shí)出現(xiàn)免疫學(xué)異常）遺傳吸煙口服避孕藥血管緊張素（A）抗利尿激素兒茶酚胺激肽原和激肽（Kinin）不足前列環(huán)素不足急進(jìn)型惡性高血壓的始動(dòng)和發(fā)展機(jī)制 臨 床 表 現(xiàn)本病多見(jiàn)于青年人和中年人 約80%患者的年齡在30歲左右， 男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓 前有良性高血壓史，以后血壓逐

10、漸增 高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開(kāi)始即為 惡性型高血壓。血壓顯著升高 常持續(xù)在200/130 mmHg以上，特 別舒張壓多持續(xù)在130 mmHg以上。癥狀多而明顯 頭痛占70%且較劇烈，伴視力模 糊，有胸悶、心慌氣短、惡心嘔吐、煩 躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴(yán)重階 段可發(fā)生 DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多。預(yù)后差 一般病程少于2年，多死于急性腎 功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年來(lái)由于新的抗高 血壓藥物的不斷問(wèn)世，該病的治療效 果好轉(zhuǎn)，病程有延長(zhǎng)趨勢(shì)。 惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率 輔 助 檢 查尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白 血清肌酐增高者占69% 重癥患者可出現(xiàn)代謝性酸中

11、毒 溶血性貧血發(fā)生率約為41% 心電圖檢查 心電圖有左室肥大、勞損等改 變，可伴心律失常。X線檢查 胸部X線片可有主動(dòng)脈型心臟改變。超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖顯示室間隔和左室壁 對(duì)稱性肥厚，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；心功 能檢查示左室舒張功能、收縮功能異常。 免疫學(xué)檢查 急進(jìn)型高血壓患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高。抗核抗體、抗 1-腎上腺素能受體抗體、抗血管緊張 素（AT）受體抗體的檢測(cè)對(duì)本病的診斷具有重要意義。 腎組織活檢 可發(fā)現(xiàn)腎臟組織及血管的病理變化。 診 斷 要 點(diǎn)多見(jiàn)于年輕人常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸 、氣促和體重減輕等癥狀常有心、腎功能不全的表現(xiàn)動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過(guò)130

12、mmHg眼底檢查常有出血、滲出和視乳頭水腫由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)。危重者可有彌漫性血管內(nèi)凝血和 微血管病性溶血性貧血高血壓腦卒中 高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)病，并且很快達(dá)到高峰的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞。臨 床 表 現(xiàn)血壓明顯增高,多見(jiàn)于中老年人。不同程度的意識(shí)障礙。顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)。高血壓性心臟病、急性左心衰竭 長(zhǎng)期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改 變，左心室肥厚擴(kuò)張，當(dāng)舒張功能減退 ，左室舒張末期容量、室壁張力增加， 導(dǎo)致肺循環(huán)淤

13、血、肺毛細(xì)血管通透性增 加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左心 衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）。臨 床 表 現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰。兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造 成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層 之間，由于血液流體力學(xué)的壓力作用， 致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱為 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。在美國(guó)每年至少新 發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤20000例，年發(fā)病率為5 10例/100萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚不清楚。臨 床 表 現(xiàn)多見(jiàn)中老年人 大多在50歲以后發(fā)病， 男性明顯高于女性。長(zhǎng)期高血壓病史 尤其是未及時(shí)進(jìn)行有 效治療者。胸痛 撕裂

14、性有窒息感的胸痛。休克 有休克癥狀,但無(wú)心肌梗塞的征象誘因 負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā)預(yù)后差 未及時(shí)治療的患者,24小時(shí)有 25患者死亡，一周內(nèi)有50死亡。嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和 交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分 泌過(guò)量的兒茶酚胺類物質(zhì)（主要是去甲 腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持 續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征。臨 床 表 現(xiàn)高血壓常在應(yīng)激時(shí)更高,如精神刺激、 過(guò)度勞累等。因體位改變或受到擠壓等 原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去 甲腎上腺素，而使血壓急劇升高，可達(dá) 200300/110180mmHg交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色 蒼白、嘔吐、心率增快。芐胺唑

15、啉試驗(yàn)陽(yáng)性。尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明顯增 多,每24小時(shí)超過(guò)9mg(正常時(shí)為6mg)。B型超聲波、CT檢查對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤可以 定位診斷。妊娠高血壓綜合征 （簡(jiǎn)稱妊高征） 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿, 我國(guó)妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬(wàn)人,發(fā) 現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率，其中輕度 、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別 為 、和。重度妊高征（先兆子癇和子癇）臨床表現(xiàn)先兆子癇 血壓 160/ 110mmHg，或尿 蛋白+.+，24小時(shí)尿蛋白定量5g， 伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng) 者。子癇 妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降低

16、血壓，個(gè)體化 用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生 理功能。對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固 治療。急診搶救步驟 一般處理 高血壓危象發(fā)作病人應(yīng)立即進(jìn)入搶 救室（或收ICU）臥床休息，避免過(guò)多 搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。 病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變 監(jiān)測(cè)生命體征 立即開(kāi)放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi) 測(cè) 壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。確評(píng)定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快 速利尿劑 迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg 左右），以緩解靶器官急性損害 常用降壓藥物的評(píng)價(jià)及應(yīng)用選擇硝普鈉(nitroprusside sodium) 特點(diǎn) 硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作 用，

17、其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí) 間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低 前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血 壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血 壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適 宜。 用法用量 將本藥2550mg溶于510葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，2030ug/分鐘。靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血 壓下降幅度過(guò)大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。 副作用 硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反 應(yīng)。硝酸甘油(nitroglycerin) 特點(diǎn) 本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴

18、注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷 為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并冠心病 心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。 用法 用量 一般劑量為510mg加入5 - 10葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分鐘的速度靜 脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。 副作用 副作用少，主要副作用為部分患者感頭 部脹痛。壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平) 特點(diǎn) 該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制， 在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后 1 受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血 管。同時(shí)也有中等的 受體阻斷作用,阻 斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要 通過(guò)激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血 管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效 迅速，使用方便，使用于高血壓危象、高血 壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭。用法 用量 壓寧定25mg50mg加入10250 500ml 溶液中靜脈滴注,每小時(shí)滴注150mg，維持降 壓作用。亦可用壓寧定25mg加入1