診斷學(xué)概要和常見癥狀

1、診斷學(xué)概要和常見癥狀第一章 緒論第二章 問診第三章 常見癥狀 第五節(jié) 咯血 第六節(jié) 胸痛 第七節(jié) 發(fā)紺 第八節(jié) 呼吸困難第五節(jié) 咯血 喉及喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。少量為痰中帶血。大咯血為血液從口鼻涌出?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 咯血不是口腔、鼻腔、上消化道出血。 鑒別：檢查口腔、鼻咽部、有無出血，鼻腔后部出血，易與咯血混淆。需鼻咽鏡檢查確診。嘔血為上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，為食管、胃、十二指腸出血。 可根據(jù)病史、體征和其他檢查鑒別?？┭獓I血病因支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血、胃癌。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上

2、腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時鮮紅色血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性、黑便無、若咽下血液量較多時可有有，可為板油樣便、嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日痰的有無及性狀有血痰數(shù)日無痰【病因與發(fā)病機(jī)制】病因 主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病 1、支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎。少見有支氣管結(jié)石、 支氣管腺瘤、 支氣管粘膜潰瘍、致支氣管粘膜毛細(xì)血管破裂所致。 2、肺部疾?。撼Ｒ娪诜谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、少見于肺淤血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沈著癥、和肺出血-腎炎綜合征?？斩葱头谓Y(jié)核肺動脈分支形成小動脈瘤破裂、或

3、動靜脈瘺破裂出血。 【病因與發(fā)病機(jī)制】3、 心血管疾?。憾獍戟M窄、肺動脈高壓、肺栓塞、肺血管病、高血壓病。小量咯血，痰中帶血、大量咯血、粘稠暗紅色血痰、粉紅色泡沫氧血痰、因肺淤血造成肺泡壁毛細(xì)血管破裂或支氣管靜脈曲張破裂所致。4、其他：血液?。ㄈ绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血）。某些急性傳熱?。餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等）風(fēng)濕性疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥?！九R床表現(xiàn)】1、年齡 青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄。40歲以上有常年吸煙史：注意支氣管肺癌。兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素貧血、注意特發(fā)性含鐵血黃素沈著

4、癥。2、咯血量：小量：100ml以內(nèi)/日；中等量100-500ml/日，一次100-500ml或100-500ml/日以上 大量咯血：空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫。 支氣管肺癌少有大咯血，多為痰中帶血，持續(xù)性或間斷性。慢性支氣管炎和支氣管肺炎也可痰中帶血或血性痰，常伴有劇烈咳嗽?！九R床表現(xiàn)】3、顏色和形狀 支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病導(dǎo)致出血顏色為鮮紅色。 典型肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血：為鐵銹色血痰。 典型克雷伯桿菌肺炎：磚紅色膠凍樣痰。 二尖瓣狹窄：咳血為暗紅色血。 左心衰竭咳血為漿液性粉紅色泡沫氧痰。 肺梗死引起咯血為粘稠暗紅色血痰?！景殡S癥狀】1、咯血伴發(fā)熱：肺結(jié)核、

5、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2、咯血伴嗆咳:支氣管肺癌、支原體肺炎。3、咯血伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌、4、咯血伴膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染。干性支氣管擴(kuò)張癥只有反復(fù)咯血而無濃痰。5、咯血伴皮膚黏膜出血：血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱。6、咯血伴杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。7、咯血伴黃疸：肺出血型鉤端螺旋體病、肺梗死、肺炎球菌肺炎?！締栐\要點(diǎn)】1、確定是否咯血：嘔血或咯血、病因、前驅(qū)癥狀、出血的顏色、血中有無混合物。2、發(fā)病年齡和咯血性狀青壯年：支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核中年以上：支

6、氣管肺癌。中老年人：克雷伯桿菌肺炎：3、咯血伴膿痰：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰考慮：肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫；伴有嗆咳、杵狀指：支氣管肺癌?？┭槠つw黏膜出血：血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱。4、個人史：結(jié)核接觸史，吸煙史、職業(yè)病粉塵接觸史、生食海鮮史、月經(jīng)史、。肺寄生蟲病、子宮內(nèi)膜異位癥。第六節(jié) 胸痛 【病因】1、胸壁疾病： 急性皮炎，皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病。2、心血管疾?。?冠狀動脈硬化性心臟病（心絞痛，心肌梗死），心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、胸主動脈瘤（夾層動脈瘤）、肺梗死、肺動脈高壓、神經(jīng)癥。第六節(jié) 胸

7、痛 【病因】3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌。4、縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤5、其他：過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死。第六節(jié) 胸痛 【發(fā)病機(jī)制】 各種化學(xué)物理因素及刺激因子刺激胸部痛覺的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生動作電位，傳到大腦皮層的痛覺中樞，引起胸痛。感覺傳入神經(jīng)纖維有 1、肋間神經(jīng)；2、交感神經(jīng)； 3、迷走神經(jīng)；4、膈神經(jīng)。 還有牽涉痛或放射痛。例如心絞痛可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左頸、左側(cè)面頰部。肝臟疾病放射到右肩部【臨床表現(xiàn)】1、發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、

8、風(fēng)濕性心瓣膜病。40歲以上則考慮心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌。2、胸痛部位 胸壁疾?。汗潭ㄔ诓∽儾课唬植坑袎和?，局部紅腫熱痛。 帶狀皰疹：成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛。皰疹不超過體表中線。 肋軟骨炎可見單個或多個隆起，伴有壓痛但無紅腫。 【臨床表現(xiàn)】 心絞痛、心肌梗死：胸骨后心前區(qū)、劍突下、向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、甚至無名指和小指。左頸、面頰部，有誤認(rèn)為牙痛。 胸主動脈瘤（夾層動脈瘤）：疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、兩側(cè)腹股溝、甚至下肢。 胸膜炎引起胸痛多在胸的兩側(cè)。 食管、縱膈疾病引起胸痛多在胸骨后。 肝膽疾病和膈下膿腫引起胸痛所在右下胸。侵犯膈肌中心部位時放射至右肩部。 肺尖部

9、肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。【臨床表現(xiàn)】 3、胸痛性質(zhì)：分為劇烈、輕微、隱痛。 帶狀皰疹：刀割樣、灼熱樣劇痛。 食管炎：燒灼痛。 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛、刺痛。 心絞痛：絞榨樣。重壓窒息感。 心肌梗死：劇烈的絞榨樣，恐懼、瀕死感。 氣胸發(fā)作初期：撕裂樣疼痛。 胸膜炎：隱痛、鈍痛、刺痛。 夾層動脈瘤：胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。 肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛。 伴呼吸困難與發(fā)紺?！九R床表現(xiàn)】 4、疼痛持續(xù)時間 平滑肌痙攣和血管狹窄缺血 所致的疼痛為陣發(fā)性， 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死 所致疼痛為持續(xù)性。 心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長（數(shù)小時或更長）。且不易緩解。 【

10、臨床表現(xiàn)】5、影響疼痛因素 加重、緩解的原因，發(fā)生的誘因。 心絞痛：精神緊張或勞動時發(fā)作，硝酸甘油等藥物使其緩解。 硝酸甘油心肌梗死無效。 食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作或加劇。服用抗酸劑或促動力藥物可減輕或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛可因咳嗽或呼吸而加劇。 【伴隨癥狀】1、胸痛伴咳嗽、咳痰和發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾病。2、胸痛伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。3、胸痛伴咯血：支氣管肺癌。肺栓塞。4、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降、休克：多見于心肌梗死、夾層動脈炎、主動脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞。5、胸痛伴吞咽困難：食管疾病、反流性食管炎?！締栐\要點(diǎn)】1、一般資料 發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、

11、誘因、加重、緩解的方式。2、胸痛表現(xiàn) 胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、及其有無放射痛。3、伴隨癥狀：包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)、及其他個系統(tǒng)癥狀。第七節(jié) 發(fā)紺 （動脈血或毛細(xì)血管）血液中還原血紅蛋白增多使皮膚或粘膜呈青紫色。也稱為紫紺。在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管較豐富部位。如口唇、指甲、甲床。 【發(fā)生機(jī)制】 還原血紅蛋白絕對量增多。嚴(yán)重貧血者60g/L不發(fā)紺。還原血紅蛋白超過5克/100dl或50g/L。心肺功能不好者，因缺氧，血紅蛋白增加，易出現(xiàn)發(fā)紺?！静∫蚺c分類】1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）（1）中心性發(fā)紺：心肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足、導(dǎo)致動

12、脈血氧飽和度（SaO2）降低所致?？煞譃閮深?肺性發(fā)紺：呼吸功能不全肺氧合作用不足。見于嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。汉?、氣管、支氣管的阻塞，肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓。 心性混合型發(fā)紺：發(fā)紺型先天性心臟病，F(xiàn)allot 四聯(lián)癥?！静∫蚺c分類】（2）周圍性發(fā)紺 淤血性周圍性發(fā)紺：體循環(huán)淤血，周圍血流緩慢，如有心衰竭、滲出性心包炎、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征，下肢靜脈曲張。缺血性周圍性發(fā)紺：引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、暴露與寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥。（

13、3）混合性發(fā)紺：心力衰竭，中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時存在?！静∫蚺c分類】2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g/L?；瘜W(xué)毒物、藥物所致。二價鐵變?yōu)槿齼r鐵。 見于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉、亞硝酸鹽、磺胺類中毒。大量食入含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜。治療：靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C?！静∫蚺c分類】2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物（2）先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼既有發(fā)紺，無心肺疾病，有家族史，身體一般狀況良好。（3）硫化血紅蛋白血癥：硫化血紅蛋白達(dá)到5g/L。同時又便秘。發(fā)紺持續(xù)時間可達(dá)數(shù)月。分光鏡可見硫化血紅蛋白。服用含硫藥物和化學(xué)品后導(dǎo)致?！景殡S癥狀】1、發(fā)紺伴呼吸困難：重

14、癥心肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量氣胸。血中高鐵血紅蛋白有發(fā)紺 但一般無呼吸困難。 2、發(fā)紺伴杵狀指：病程較長，見于發(fā)紺型先天性心臟病和某些慢性肺部疾病。3、發(fā)紺伴意識障礙及衰竭：主要見于某些藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭。【問診要點(diǎn)】1、發(fā)病年齡與性別：自出生及幼年即出現(xiàn)發(fā)紺者：先天性心臟病、先天性高鐵血紅蛋白血癥。 發(fā)紺出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)：特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥。2、發(fā)紺部位與特點(diǎn)：有無心臟、肺部疾病癥狀如心悸、暈厥、胸痛、氣促、咳嗽。3、發(fā)病誘因與病程：急性起病又無心肺疾病，需詢問有無攝入相關(guān)藥物=化學(xué)物品變質(zhì)蔬菜以及在便秘情況下服用含硫化合物病史。第八節(jié) 呼

15、吸困難 主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力、客觀表現(xiàn)呼吸用力、張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺、呼吸頻率、深度、節(jié)律改變。 【病因】 1、呼吸系統(tǒng)疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 3、中毒 4、神經(jīng)精神性疾病 5、血液病【發(fā)生機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【伴隨癥狀】【問診要點(diǎn)】第九節(jié) 心悸 自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心率可快可慢可心律失常、心率心律正常者也可有心悸。 【病因】 1、呼吸系統(tǒng)疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 3、中毒 4、神經(jīng)精神性疾病 5、血液病【發(fā)生機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【伴隨癥狀】【問診要點(diǎn)】第十節(jié) 惡心與嘔吐惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺、可伴有植物神經(jīng)紊亂癥狀如皮膚蒼白、出汗（交感興奮）、流唾液、血壓降

16、低、心動過緩（迷走興奮）、為嘔吐的前奏表現(xiàn)。嘔吐：胃或小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔被強(qiáng)力驅(qū)出的動作，包括胃、腸肌肉、腹肌、膈肌的強(qiáng)烈收縮，腹內(nèi)壓增加，胃腸內(nèi)壓增加。 嘔吐包含有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)的綜合性配合活動。 【病因】【發(fā)生機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【伴隨癥狀】【問診要點(diǎn)】第十一節(jié) 嘔血嘔血：上消化道疾病，包括食管、胃、十二指腸、肝 、膽、胰或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。【發(fā)生機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【伴隨癥狀】【問診要點(diǎn)】第十二節(jié) 便血 消化道出血，血液經(jīng)肛門便出?？甚r紅、暗紅或黑便，少量為隱血。第十三節(jié) 腹痛 發(fā)病原因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制各異、必須認(rèn)真了解病史、進(jìn)行全面體格檢查

17、和必要的輔助檢查、進(jìn)行綜合分析做出正確的診斷。第十四節(jié) 腹瀉 排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、或帶有粘液、膿血、或胃消化的食物。每日三次以上，每日糞便總量大于200克，其中糞便含水量撒于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。超過兩個月者為慢性腹瀉。第十五節(jié) 便秘 大便次數(shù)減少，每周少于三次。排便困難，糞便干硬。第十六節(jié) 黃疸 排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、或帶有粘液、膿血、或胃消化的食物。每日三次以上，每日糞便總量大于200克，其中糞便含水量撒于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。超過兩個月者為慢性腹瀉。第十六節(jié) 黃疸 排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、或帶有粘液、膿血、或胃消化的食物。每日三次以上，每日糞便總量大于200克，其中糞便含水量撒于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。超過兩個月者為慢性腹瀉。第十七節(jié) 腰背痛 第十八節(jié) 黃疸第十九節(jié) 血尿鏡下血尿：尿色正常，經(jīng)顯微鏡檢查方能確定。離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞 3 個以上。肉眼血尿：尿呈洗肉水樣或血色。第二十節(jié) 尿頻、尿急與尿痛尿頻：單位時間排尿次數(shù)增加。正常白天4-6次，夜間0-2次。尿急：有尿即迫不及待地要排出，難以控制。尿痛：排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部或尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻、尿急與尿痛為膀胱刺激癥狀。第二十一節(jié) 少尿、無尿和多尿 正常