中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)-肝陽(yáng)上亢證與肝火上炎證

1、中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)肝火上炎證與肝陽(yáng)上亢證的區(qū)別王某，女，39歲。主訴：耳鳴一年加重一個(gè)月。病史：患者因被同事誤解，一年來(lái)，頭部昏痛，心煩易怒，目脹，耳鳴，腰部酸痛，小便色黃量少，口苦。近日來(lái)，因與家人爭(zhēng)吵，耳鳴加重，時(shí)而失聽(tīng)。查體：該患者面色紅赤，聽(tīng)力減退，煩燥不安，舌質(zhì)紅干苔黃，脈象弦長(zhǎng)而大。要求：1證候診斷。 2證候分析。 3辨證分析。肝火上炎證 【概述】 肝火上炎證是指肝氣郁結(jié)化火，火氣上逆，以頭痛目赤、耳鳴口苦為主癥的證候。多因木郁不達(dá)，肝用太過(guò)而形成。 主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱口渴，煩躁失眠，頭痛，耳鳴如潮，甚則突然耳聾失聽(tīng)，面紅目赤，口苦咽干，脅肋疼痛，或吐血衄血，吞酸，便結(jié)溺黃，舌邊

2、尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。 肝火上炎證常見(jiàn)于“頭痛”、“耳鳴耳聾”、“出血”、“不寐”、“吞酸”、“狂躁”等疾病中。本證辨析肝火上炎證可見(jiàn)于多種疾病中，各具臨床特點(diǎn)，治療亦當(dāng)有別。如見(jiàn)于頭痛，表現(xiàn)為巔頂頭痛，痛若刀劈或脹悶不舒，或自覺(jué)頭部筋脈跳動(dòng)掣痛，多伴眩暈不能自持，雙目紅赤昏花，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。乃由情志郁結(jié)，氣郁化火，火性炎上，上擾清空之府，氣血逆亂所致，治宜苦寒直折，清肝瀉火，用龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗金鑒)。如見(jiàn)于耳鳴耳聾，表現(xiàn)為暴發(fā)耳鳴如潮，或耳聾失聽(tīng)，心煩多怒，怒則尤甚，夜臥不寧，頭暈疼痛，面赤，口苦咽干，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)，乃由情志抑郁，郁而化火，或暴怒傷肝，肝火循經(jīng)上壅于耳，清竅被蒙所致

3、，治宜清肝泄熱，降火通竅，亦用龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗金鑒)合通氣散(醫(yī)林改錯(cuò))。如見(jiàn)于出血，表現(xiàn)為吐血、衄血，其色鮮紅，脅痛，口苦，咽干，心煩善怒，躁擾不寧，目赤多眵，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，乃由情志傷肝，氣郁化火，火氣交迫，陽(yáng)絡(luò)受損，藏血失職，血隨火熱之性，上溢口鼻所致，治宜清肝瀉火，涼血止血，仍用龍膽瀉肝湯合犀角地黃湯(千金要方)。如見(jiàn)于不寐，則表現(xiàn)為夜寐失眠，不能安臥，易于驚恐，厭聞響聲，善怒，心煩，雙目紅赤，口苦咽干，或伴頭暈耳鳴，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈洪實(shí)，乃由肝火擾心，神不守舍所致，治宜清肝瀉火，寧神定志，方用瀉青丸(小兒藥證直訣)。如見(jiàn)于吞酸，表現(xiàn)為兩脅或胃脘灼痛，泛吐酸水，脘痞胸悶、嘈雜噯

4、氣、口干而苦，舌紅脈弦數(shù)，乃由肝失條達(dá)，氣郁化火，火逆犯胃，胃失和降所致。治宜辛開(kāi)苦降，清肝瀉火，方用左金丸(丹溪心法)。如見(jiàn)于狂躁，表現(xiàn)為頭痛失眠，雙目怒視，面紅目赤，甚則狂亂無(wú)知，逾垣上屋，罵詈不休，不避親疏，或毆人毀物，力過(guò)常人，大便秘結(jié)，小便赤澀，舌紅苔黃糙，脈弦滑數(shù)，乃由惱怒傷肝，氣火灼津煉液為痰，痰火壅盛上擾，神明逆亂所致，治宜清肝瀉火，豁痰寧神，方用當(dāng)歸龍薈丸(宣明方論)合礞石滾痰丸(養(yǎng)生主論)。 肝火上炎證在病機(jī)演變過(guò)程中，因火邪有炎上、傷津的特點(diǎn)，?？沙霈F(xiàn)兼夾證候：如肝火上炎，乘于肺金，則出現(xiàn)氣逆嗆咳，面紅喉干，咳時(shí)引脅作痛，舌黃少津，脈弦數(shù)等肝火犯肺之證；由于肝臟體陰而用陽(yáng)

5、，賴腎水以涵養(yǎng)，若肝火內(nèi)熾日久，不特灼傷本臟之陰，且必下吸腎水，而出現(xiàn)頭眩目干，腰膝酸軟，五心煩熱，咽喉千痛，舌紅少苔，脈細(xì)等肝腎陰虛之證。 膽熱證與肝火上炎證膽附于肝，氣郁則化熱，熱為火之漸，火為熱之甚，故膽熱循經(jīng)上擾，以目眩，耳鳴，咽干，口苦為主，雖亦可見(jiàn)頭痛，目赤，總不如肝火上炎證嚴(yán)重。且膽主決斷、肝主怒，因此，前者往往多嘆息，后者必易怒而急躁。肝陽(yáng)上亢證 肝陽(yáng)上亢證是指肝陰不配陽(yáng)，以致肝陽(yáng)不潛，或肝氣升發(fā)太過(guò)，陽(yáng)氣浮動(dòng)于上引起的證候。多由房室勞倦，七情內(nèi)傷，與飲食失調(diào)等原因而起。 臨床主要表現(xiàn)為：眩暈耳鳴，頭目脹痛、頭重腳輕，喜靜，或面紅目赤、耳鳴、口舌干燥，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，腰膝酸

6、軟，舌邊紅，苔薄黃，脈弦或弦細(xì)數(shù)。 肝陽(yáng)上亢證常見(jiàn)于“頭痛”、“眩暈”、“耳聾耳鳴”等疾病中。 本證在不同疾病中有不同的特點(diǎn)和相應(yīng)的治法。 在頭痛病癥中，陽(yáng)亢多由于肝熱，故呈跳痛樣發(fā)作，每因暴怒而加重，常伴睡眠不寧，煩躁易怒，脅痛脅脹，面紅目赤，口苦，脈弦或弦數(shù)，治宜平肝潛陽(yáng)，常用天麻鉤藤飲(雜病證治新義)去天麻、梔子、益母草，加菊花、夏枯草、苦丁茶、珍珠母之類。 本證在眩暈病癥中，多由血虛內(nèi)熱引動(dòng)肝陽(yáng)所致，故眩暈耳鳴，頭重腳輕，喜靜，脈兼細(xì)，治宜育陰潛陽(yáng)，用杞菊地黃丸(醫(yī)級(jí))合天麻鉤藤飲(雜病證治新義)加潛陽(yáng)藥。本證在耳聾耳鳴病癥中，則有兩種情況：一為水虧不能涵木，除陽(yáng)亢見(jiàn)證外，必兼腎陰虛象

7、，如腰酸，不寐，健忘，易煩易倦，易因情緒激動(dòng)而烘熱自汗之類，且有房室不節(jié)或手淫遺精病史，治宜滋水涵木，用左歸飲(景岳全書(shū))或知柏地黃丸(醫(yī)方考)合天麻鉤藤飲(雜病癥治新義)加磁朱丸(備急千金要方)等方藥化裁；二為肝陽(yáng)上亢并肝膽濕熱，癥兼目赤、口苦、大便秘結(jié)、小便色黃、陰囊濕癢、脈來(lái)弦數(shù)等，治宜平肝潛陽(yáng)，佐以清火利濕，如龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗金鑒)之類。 本證臨床表現(xiàn)及其兼雜證，常常因人而異。 青壯年腎精虛虧者患本證時(shí)，常有耳鳴、腰酸、腿軟、足跟痛癥狀，甚則見(jiàn)色流精，既易興陽(yáng)，又易泄精，可用平肝潛陽(yáng)法配以滋腎堅(jiān)陰法相輔而行。例如，用天麻鉤藤飲時(shí)，應(yīng)去苦寒直折的黃芩、梔子，酌加龜板、熟地、知母、黃柏之類

8、。 嗜好煙酒、多食肥甘之人患本證時(shí)，因其易于蘊(yùn)熱化火，故常夾帶肝膽濕熱的證候，如右脅脹痛、口苦、脘滿、喜嘔、小便黃赤、陰囊濕癢、苔黃膩、脈弦滑數(shù)等，治療上仍以平肝潛陽(yáng)為主，并佐以清泄肝膽濕熱之品，如郁金、川楝子、龍膽草、滑石、山楂、枳實(shí)、赤茯苓、木通之屬，可隨癥選用二、三味。 婦女經(jīng)水將絕前后，腎氣漸衰，沖任脈虛，血海漸枯，肝陽(yáng)易亢。若患本證，除有頭暈、耳鳴、煩躁失眠、面紅目赤、頭目脹痛，口干咽燥等肝陽(yáng)上亢的常見(jiàn)癥狀外，還有月經(jīng)紊亂或經(jīng)量澀少以至經(jīng)閉等沖任癥狀，且發(fā)病年齡都在中年以后。偶有青壯年患此者。詢之多有損傷沖任的婦科手術(shù)史，如子宮、卵巢切除術(shù)等。此癥情雖與水不涵木引起的肝陽(yáng)上亢證都是由

9、腎及肝，但獨(dú)具特點(diǎn)，必須針對(duì)腎氣既衰、沖任虧損不能養(yǎng)肝而導(dǎo)致肝腎陰陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)，采取相應(yīng)治法，既要育陰潛陽(yáng)，又要兼補(bǔ)沖任?？梢幻嬗命S柏、知母、龜板、當(dāng)歸之類固其陰，一面再用鹿角、菟絲子、仙茅、仙靈脾、巴戟、蓯蓉之類補(bǔ)其陽(yáng)，比單純育陰的治法效果顯著。 類此，男子年屆八八前后出現(xiàn)的肝陽(yáng)上亢證，若與腎氣衰、天癸絕有關(guān)，并有肝腎陰陽(yáng)兩虛的兼雜證候者，在主要治法之外，兼予陰陽(yáng)雙補(bǔ)，則比單純平肝潛陽(yáng)或育陰潛陽(yáng)法更切病情實(shí)際。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證和肝陽(yáng)上亢證 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證包括肝陽(yáng)化風(fēng)、肝火生風(fēng)和血虛動(dòng)風(fēng)三種類型，其中最易和肝陽(yáng)上亢證混淆者，是肝陽(yáng)化風(fēng)。 兩者都有陰虛陽(yáng)亢的病機(jī)，都可出現(xiàn)頭痛、頭暈、面紅、目眩、耳鳴、口舌

10、干燥等陽(yáng)氣浮動(dòng)于上的證候，容易誤診。 再?gòu)南嗷リP(guān)系上看肝陽(yáng)上亢證誤用溫補(bǔ)、升提、助火、劫液之劑，或由其他原因，均可促使上亢的肝陽(yáng)化為肝風(fēng)；反之，肝陽(yáng)化風(fēng)證經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療，在肝風(fēng)已熄，肝陽(yáng)未潛之時(shí)，又可逆轉(zhuǎn)變化，成為肝陽(yáng)上亢證。由于兩證關(guān)系密切，古人常不加細(xì)分而統(tǒng)稱為風(fēng)陽(yáng)。鑒別要點(diǎn)在于：一、肝陽(yáng)化風(fēng)證由于陽(yáng)亢太盛，量變引起質(zhì)變，陽(yáng)極化風(fēng)，便會(huì)出現(xiàn)象征肝風(fēng)的證候，如眼目震眩不定，視物昏轉(zhuǎn)，肢麻筋惕，心悸不寐，嘔吐不食，動(dòng)輒汗出。起即欲仆等，這些表現(xiàn)在肝陽(yáng)上亢，尚未化風(fēng)之時(shí)，不會(huì)集中出現(xiàn)。二、肝陽(yáng)化風(fēng)證若出現(xiàn)口眼歪斜，昏仆失語(yǔ)等癥，是為肝風(fēng)上冒巔頂?shù)碾U(xiǎn)候；若出現(xiàn)半身不遂、手足拘攣等癥，是為肝風(fēng)旁走四肢

11、的見(jiàn)證有助鑒別。三、肝陽(yáng)上亢一旦化風(fēng)，脈象常由弦轉(zhuǎn)為弦長(zhǎng)有力或弦勁。 肝火上炎證和肝陽(yáng)上亢證從病機(jī)上分辨，兩證虛實(shí)不同，不易混淆.因肝火上炎證是氣郁化火，或忿怒動(dòng)火，或積熱化火，或因風(fēng)氣通于肝，風(fēng)淫火熾，火熱向上沖激的實(shí)熱證；肝陽(yáng)上亢證則是肝陰不足，或肝腎陰虛，不能制陽(yáng)，以致陽(yáng)亢上擾的本虛標(biāo)實(shí)證。但是，這兩證異中有同，都有病勢(shì)向上的特點(diǎn)，在臨床表現(xiàn)上都可出現(xiàn)兩太陽(yáng)穴處頭痛，頭脹，面紅，耳鳴，煩躁易怒，口舌干燥，舌邊紅，苔黃，脈弦等癥狀，在臨床上易被誤診，當(dāng)仔細(xì)分辨： 一、兩太陽(yáng)穴處頭痛、頭脹：肝火上炎證乃實(shí)火循經(jīng)向上沖激而致，其痛、脹感相當(dāng)劇烈，且常兼見(jiàn)目赤；肝陽(yáng)上亢證則為下虛上盛，虛陽(yáng)升發(fā)于

12、頭，頭痛頭脹較輕微，常兼見(jiàn)頭重腳輕及目眩畏光或視物不清之象。二、面紅：肝火上炎證是火熱沖于上，必然初病即面紅，手觸有熱感；肝陽(yáng)上亢證則為陰虛內(nèi)熱而面紅，病久方見(jiàn)，若隱若現(xiàn)，手撫之幾無(wú)熱感。三、耳鳴：肝火上炎證是肝火循經(jīng)上壅于耳，必然聲大如潮，甚至耳聾；肝陽(yáng)上亢證是肝腎之陰不能上充于耳，虛陽(yáng)上越而致，故耳鳴如蟬，其聲白晝不顯，夜靜始著。 四、煩躁易怒肝火上炎證因受實(shí)火沖激，故怒氣沖沖，如箭在弦，一觸即發(fā)，即居靜處，也不易做到心平氣和；肝陽(yáng)上亢證則是本虛標(biāo)實(shí)的虛熱現(xiàn)象，故喜靜，不受干擾，自不生怒。五、口舌干燥肝火上炎證每因火迫膽汁上溢見(jiàn)口苦，火盛傷陰而咽干口渴，渴則喜飲；肝陽(yáng)上亢證因系液虧內(nèi)熱而干燥，雖干卻不喜飲。六、苔脈表現(xiàn)肝火上炎證必舌邊尖俱紅，舌邊起刺，黃苔常厚而且干，脈弦或弦滑，多兼數(shù)、兼大；肝陽(yáng)上亢證則舌雖紅而無(wú)刺，脈弦數(shù)，多兼細(xì)而不大。 此外，還可以從其他重要證候上來(lái)識(shí)別兩證的一屬實(shí)火，一屬本虛標(biāo)實(shí)的不同本質(zhì)。例如:肝火上炎證有常見(jiàn)的實(shí)火沖激現(xiàn)象，見(jiàn)脅痛、吐血、衄血、吞酸、呃逆、狂躁、大便秘結(jié)、小便短赤等癥。肝陽(yáng)上亢證卻常見(jiàn)肝陰虛象，見(jiàn)平素面色無(wú)華、眩暈、多夢(mèng)、目干澀、肢體拘