超充問題 調(diào)磨問題 殘根保留問題 拔牙后牙槽窩的復(fù)位和刮治

1、超充問題調(diào)磨問題 殘根保留問題 拔牙后牙槽窩的復(fù)位和刮治超充問題我在北京工作期間發(fā)現(xiàn)有很多根管治療后的牙齒出現(xiàn)超充的現(xiàn)象，患者出現(xiàn)脹痛咬合痛。 究其原因1醫(yī)生根管預(yù)備過程中主尖挫和擴(kuò)選擇和使用不當(dāng)突破了根尖狹窄部位；2根管預(yù)備后牙膠尖主尖選擇不當(dāng)3試尖后沒用X線確定4確定根管長度后選擇第一個(gè)輔尖過細(xì)，側(cè)方加壓時(shí)用力過大引起超充5根管測量儀使用不當(dāng)，根管預(yù)備到紅色警戒線區(qū)，這時(shí)根尖狹窄部完全破壞成開放狀 主要原因就是根管狹窄部被破壞，這時(shí)再測量各根管長度無任何意義，測量的長度已經(jīng)是超 充后的長度了。其實(shí)只要不破壞狹窄部想超充都很難，因?yàn)檠滥z尖比較軟尖端一碰到狹窄部 就彎曲了，除非你選用20號(hào)以下

2、的牙膠尖做主尖了。二調(diào)磨問題無論是戴烤瓷冠還是牙齒充填后的咬合高點(diǎn)，有很多醫(yī)生一邊問患者是否咬合高，一邊用咬 合紙?jiān)?。用鉆頭磨去所有的染色點(diǎn)，再重復(fù)上訴過程直到患者說不高了為止。這是非常錯(cuò)誤 的。這時(shí)其實(shí)該牙齒和對(duì)側(cè)牙已經(jīng)在正常合位關(guān)系時(shí)已經(jīng)不接觸了，這時(shí)再試咬合紙已經(jīng)沒 有了染色點(diǎn)。牙齒不接觸后就是低咬合了，只有通過倆牙齒的伸長重新建立咬合關(guān)系了。 患者無論躺在牙科椅還是站立情況下上去故意咬合一側(cè)牙齒，即便所有的牙齒都是正常的牙 齒在正常合和側(cè)方合時(shí)也感覺后牙有高點(diǎn)存在的。因?yàn)楫?dāng)人故意去咬一側(cè)的牙齒時(shí)候，該側(cè) 閉合肌群先收縮，在對(duì)側(cè)顳合關(guān)節(jié)可動(dòng)配合下形成輕微早接觸，給人錯(cuò)誤感覺到該側(cè)有早接

3、觸。正常人的牙齒用咬合紙咬合也會(huì)顯示染色點(diǎn)的，不是早接觸點(diǎn)，只不過是功能尖的均勻 淡染罷了，這時(shí)前伸，側(cè)方，正中頜位時(shí)才能達(dá)到咀嚼效率最高。所以調(diào)咬合高點(diǎn)時(shí)候只要 調(diào)到?jīng)]有深色實(shí)心的染色點(diǎn)即可，功能尖的均勻淡染是正常的。等到患者故意咬合一側(cè)時(shí)候 感覺不高的時(shí)候咬合紙都不染色了，說明正中側(cè)方都接觸不上了。正確方法是調(diào)到功能尖淡 染，而健側(cè)用咬合紙?jiān)囉薪佑|點(diǎn)且能咬住并撕短咬合紙為適宜。三殘根保留問題并不是齲壞或者折斷到壓槽嵴下的牙根都需要拔除，去凈腐質(zhì)后達(dá)到牙槽嵴下2-3毫米 的殘根可以通過牽引或者冠延長后根管治療，在保證冠根比例的前提下加以單冠修復(fù)，不夠 的做連冠。對(duì)于一側(cè)與牙槽嵴平行，另一側(cè)在

4、牙槽嵴下的斜行折斷或者齲壞，值得注意的是 缺損至牙槽骨一側(cè)要備成缺損平面，有利于抗力。樁一定要選擇純鈦樁，因?yàn)槠渲苯优c牙齦 及下面的牙槽骨接觸。純鈦組織相容性好，不刺激骨組織和牙周組織不會(huì)引起炎癥也不會(huì)刺 激牙齦細(xì)胞變色和惡變。臨床骨手術(shù)的骨釘都是使用純鈦制品，有很多患者因?yàn)槟挲g和身體 狀況限制時(shí)多不做二期手術(shù)取出，遠(yuǎn)期療效也非常理想。現(xiàn)舉個(gè)我臨床跟蹤的病例，該患者 右上2殘根，右上1缺失，左上1殘根，左上2殘根且舌側(cè)達(dá)牙槽骨下4MM，左上3-7烤 瓷連橋。若左上2殘根因缺損至牙齦下而拔除，就會(huì)形成右上2殘根樁冠和左上1殘根樁冠 戴右上1和左上2的連橋。這顯然是非常錯(cuò)誤的，牙周膜面積顯然不夠，

5、而且力學(xué)原理上形 成左上2的游離端杠桿力?；颊卟煌獠鸪笊?-7原來的烤瓷橋體和采取種植修復(fù)，所 以只有保留左上2的殘根。左上2頰側(cè)預(yù)備和牙槽嵴邊緣平齊，腭側(cè)把牙槽骨下4MM的斷面 預(yù)備成平面，與頰側(cè)連接處連接成臺(tái)階形連接增加抗力。左上2的牙槽嵴下部分用純樁修復(fù) 成正常牙根形態(tài)。樁修復(fù)后形成右上2,右上1，左上1，和左上2的連橋烤瓷修復(fù)。設(shè)計(jì) 上3個(gè)樁冠戴一顆缺失牙，而且無游離缺失，符合生物力學(xué)?；颊呓?jīng)跟蹤反饋無炎癥反映及其它不適。四戴烤瓷冠的應(yīng)力集中問題常有患者烤瓷修復(fù)后軸面非咬合受力部位出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象。原因如下1基牙肩臺(tái)預(yù)備過窄或者無肩臺(tái)2基牙預(yù)備錐度過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過5度3鄰接點(diǎn)過緊未調(diào)磨到

6、位，牙線不能通過以上3種情況粘冠時(shí)囑患者用力咬合烤瓷冠形成撓曲應(yīng)力，用一段時(shí)間后應(yīng)力集中過大而發(fā) 生崩瓷。五 樁的長度預(yù)備不足問題此類問題非常常見，做樁長度為根長的2/3-四分之三，即距離根尖3-5MM，直徑達(dá)根的三 分之一。這樣才能有良好的固位和強(qiáng)度，樁過短常常是修復(fù)體脫落和根折的主要原因。六斷根一定要取出的誤區(qū)根尖無炎癥的牙齒包括阻生齒和異位牙齒根尖三分之一折斷的斷根是可以保留的。術(shù)前和患 者溝通好若斷根三分之一可以保留，沒有必要犧牲很多的健康牙槽骨及患者的手術(shù)恐懼而花 費(fèi)好久去取健康的斷根。尤其距離上頜竇和下牙槽神經(jīng)較近的斷根更是沒有必要冒著給患者 帶來更大創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)去操作。小的斷根要么

7、形成纖維包裹后與固有牙槽骨結(jié)合形成牙槽骨的 一部分要么經(jīng)過一段時(shí)間就“浮”出來了。浮到粘膜的斷根用鑷子或者止血鉗輕易就可以取 下，甚至無需麻醉。既縮短手術(shù)時(shí)間又減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還保留了正常的牙槽骨，減少手術(shù)的 出血。阻生齒的手術(shù)還能有效的預(yù)防干槽癥的發(fā)生因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過長和創(chuàng)傷過大時(shí)干槽癥 的主要誘因。七麻藥局浸不回抽問題臨床醫(yī)生認(rèn)為局部浸潤麻醉不像阻滯麻醉那樣，根本不用回抽，直接注入就可以，這是錯(cuò)誤 的。造成局麻藥直接注入血管，麻藥入血直接達(dá)到峰值造成局麻藥中毒現(xiàn)象。中毒后患者出 現(xiàn)血壓不穩(wěn)，脈細(xì)快，心悸，出汗，氣促甚至手腳麻木，暈厥等癥狀。所以一定要做到注入 麻藥時(shí)回抽，像國產(chǎn)的碧藍(lán)麻注射器無

8、法回抽的，可以事先把麻藥抽到普通注射器中用普通 注射器注射前就可以回抽了。八根分叉疾病非專業(yè)的牙周病科醫(yī)生一般遇到根分叉疾病，根分叉處X光上有陰影的，都認(rèn)為很難治療好 患牙。為了不給自己找麻煩往往接診后直接就給予拔除。其實(shí)這樣處理是不合適的，絕大多 數(shù)單純的根分叉疾病通過潔治和刮治根分叉區(qū)域后定期按療程上派力奧就可以痊愈，為患者 保留了患牙。九扁平苔癬的治療誤區(qū)有些醫(yī)生為了得以迅速的控制病情縮短治療時(shí)間，而采取曲安奈德的首次和后續(xù)治療單純的 加大注射劑量。在大劑量應(yīng)用曲安奈德的同時(shí)有很多副作用也同時(shí)的顯現(xiàn)出來了。常規(guī)劑量 和療程控制不住的扁平苔癬可以考慮手術(shù)治療。十根管側(cè)穿的處理根冠治療或開髓

9、治療過程中意外的側(cè)穿，可在可視或者X光指導(dǎo)下在側(cè)穿處補(bǔ)上氧化鋅丁香 油粘固粉。待其完全凝固后正常根管消毒，根充時(shí)切忌碰掉。絕大多數(shù)患者仍可以保留患牙 且遠(yuǎn)期療效很好。十一梅毒患者的辨認(rèn)在治療和修復(fù)過程中要是見到口腔咽頰部有白色的斑塊的，一定要特別加以注意。通過于患 者溝通詢問病情，是否有冶游史。一定要區(qū)別是否是念珠菌感染引起的雪口病的凝乳樣斑塊， 雖然此病在成人并不多見，但是在系統(tǒng)免疫病機(jī)體免疫功能低下的患者和聯(lián)合應(yīng)用抗生素的 患者中時(shí)有發(fā)生。因?yàn)槊范镜碾[蔽性非常強(qiáng)，一期到二期期間有很長時(shí)間患者無任何主觀癥 狀，常?；颊咭膊恢雷约旱昧诉@種病。所以就要我們醫(yī)生多加注意和區(qū)分梅毒的口腔粘膜 斑還

10、是雪口病。在確定不下來時(shí)可以建議患者去綜合醫(yī)院查梅毒螺旋體抗原即TPHA，48小 時(shí)出結(jié)果。醫(yī)生即防護(hù)了自己又幫助了患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療疾病。十二洗牙操作誤區(qū)多數(shù)人認(rèn)為洗牙太簡單了，其實(shí)也有不少的學(xué)問。很多醫(yī)生用一個(gè)探頭洗牙的光滑面又洗牙 齦下又洗鄰間隙，洗不干凈的就用探頭的尖端去除，這是不科學(xué)的操作。用洗光滑面或者洗 鄰面的探頭去洗牙齦下的結(jié)石不但會(huì)破壞牙周組織還會(huì)增加感染幾率，而且容易形成齦下結(jié) 石去不干凈。同樣用洗鄰面的探頭尖端去洗牙齒光滑面會(huì)把牙齒釉質(zhì)打出很多微小的坑凹， 甚至造成牙齒的隱形裂紋，在垂直落射光下猶為明顯。凹陷不但破壞了牙釉質(zhì)本身而且還會(huì) 造成菌斑和牙石的迅速積聚。隱裂會(huì)使

11、牙質(zhì)變脆有可能形成以后的牙釉質(zhì)局部脫落。還會(huì)引 起牙齒的過敏性反應(yīng)，原理是釉質(zhì)產(chǎn)生裂紋后，冷熱酸甜會(huì)透過裂紋達(dá)到牙本質(zhì)，本質(zhì)小管 內(nèi)的神經(jīng)纖維受刺激引發(fā)不適，雖然過些天裂紋接近釉質(zhì)表面?zhèn)仍谕僖褐械牡V物質(zhì)下得以修 補(bǔ)隔絕外界刺激，但是隱裂靠本質(zhì)側(cè)不會(huì)得到修復(fù)。洗牙本身是起保護(hù)牙齒的，但操作錯(cuò)誤 往往起到相反的效果。十三牙周治療過程中的上藥牙周病上藥一定要把藥物如派力奧探頭放入牙周袋袋底邊注藥邊提拉直到藥物完全充滿并 少量溢出牙周袋為止。這樣才能形成藥物在牙齦袋內(nèi)高濃度的，持續(xù)的，緩慢釋放。臨床醫(yī) 生常常怕患者疼痛不把藥品放入袋底或者在牙齦邊緣就上藥，這是錯(cuò)誤的，藥品會(huì)被唾液沖 刷掉，大大降低了局

12、部的藥物濃度，直接影響治療效果。其實(shí)牙周上藥的疼痛是非常輕微的 脹痛不會(huì)引起太多不適。上藥前問好患者的過敏史再應(yīng)用。同族藥品中有過敏史的為禁忌。十四前牙修復(fù)美學(xué)問題對(duì)于前牙美觀要求程度高而患者局部牙槽骨缺損的患者（多是因?yàn)槿毖罆r(shí)間長或者拔牙摳根 時(shí)候破壞了牙槽骨），鑲烤瓷牙不能加牙齦瓷了事。牙齦瓷和正常牙齦有一定色差，看起來 非常不自然，且因?yàn)檠例l瓷懸空容易折斷，折斷后無法修理。對(duì)于有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的患者可先植 骨，3個(gè)月后牙槽骨穩(wěn)定后再鑲牙；經(jīng)濟(jì)實(shí)力差些的可以植入粘膜恢復(fù)缺損后即可鑲牙，粘 膜取患者自體上腭粘膜十五臨床牙冠的高度不夠和固位力不足的處理對(duì)于咬合緊，臨床牙冠又短的患者要采取單冠修復(fù)治療

13、，備牙后修復(fù)間隙和固位力不足的患 者除了常規(guī)的加固位溝不能解決的，如果是后牙區(qū)可采取冠延長的方式解決，增加2MM的距 離。固位和臨床冠的距離就足夠了。前牙區(qū)往往就需要幾個(gè)牙齒同時(shí)做，要不然牙齦的波浪 曲線不自然。十六取模應(yīng)注意的細(xì)節(jié)1取模前用氣槍吹干基牙頸部或者粘膜上的唾液，否則模型邊緣不清或者形成氣泡，技工修 整后不可能完全和口內(nèi)一致。戴牙時(shí)候就會(huì)處理起來比較麻煩，邊緣也不密合。2有的患者牙齒預(yù)備后，或者本身就有牙齦水腫的應(yīng)該暫緩取模，先上藥消炎待水腫消失后 再復(fù)診取模型。否則戴牙后牙齦水腫消退時(shí)露出肩臺(tái)或者缺失牙處與鑲的牙齒齦端出縫隙。十七拔牙后牙槽窩的復(fù)位和刮治拔牙后簡單的牙槽窩復(fù)位可以

14、有利于減少血凝塊的形成和減少細(xì)菌感染機(jī)率。復(fù)位可以使擴(kuò) 大的牙槽骨迅速縮小，形成邊緣內(nèi)聚的創(chuàng)口，減少了出血，促進(jìn)凝血。血凝塊可以阻止口腔 有害的條件致病菌的侵襲。復(fù)位也有利于牙槽骨的穩(wěn)定而為日后鑲復(fù)創(chuàng)造良好的條件。拔牙 后刮治可以有效去除根尖部位的肉芽和炎性組織有利于清除拔牙的殘片和牙槽骨的碎屑尤 其是拔殘根時(shí)，以免日后形成表面牙周粘膜的愈合而牙槽骨內(nèi)慢性炎癥而形成痿道長期炎性 分泌物滲出。炎性肉芽不去除還會(huì)引起拔牙創(chuàng)長時(shí)間出血。所以拔殘根或者是拔除根尖有炎 癥的牙齒后一定要搜刮牙槽窩。十八遠(yuǎn)端游離缺失的固定橋設(shè)計(jì)在很多7缺失的遠(yuǎn)端游離缺失病例，醫(yī)生設(shè)計(jì)成5,6帶7的連橋，雖然5,6的的牙周膜

15、面積 之和大于7,但是在咀嚼食物時(shí)候無論是正中頜位還是側(cè)方頜位會(huì)在7處形成杠桿力，而6 是支點(diǎn)，這樣對(duì)5和6的牙周破壞力都很大。使橋體和基牙的壽命都大幅的減低，數(shù)年后形 成5,6,7缺失。這種病例可以通過精密附著體和種植牙得以修復(fù)。十九治療時(shí)的去腐問題很多醫(yī)生習(xí)慣把齲洞內(nèi)深染色的釉質(zhì)和牙本質(zhì)去除直到顯現(xiàn)出正常顏色的組織，這種操作是 極端錯(cuò)誤的。去腐充填的目的是在保證治療效果的前提下最大程度的保證健康的牙體組織， 去除壞死崩解層和細(xì)菌侵入層即可，剩下有色素染色的脫礦層和透明層可以最大限度的保留 患者的健康牙體組織。不會(huì)因?yàn)檫@樣引起繼發(fā)齲。研究表明這兩層是無細(xì)菌的，即使有微量 的也會(huì)因?yàn)橹委煶涮詈?/p>

16、改變了細(xì)菌的代謝環(huán)境而不會(huì)發(fā)生繼發(fā)齲。臨床上去除腐質(zhì)達(dá)到表面 硬而光滑組織為準(zhǔn)，不要去除所有染色層，以免引起近髓牙齒敏感或者穿髓。前牙區(qū)為了美 觀防止補(bǔ)牙后色素顏色透出，在不會(huì)穿髓的情況下是可以去除所有染色層的。二十頜干擾引發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)疾病的治療非關(guān)節(jié)疾病科的醫(yī)生對(duì)顳頜關(guān)節(jié)紊亂疾病存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為都是不可逆的病變。其實(shí)不然， 例如由于缺牙時(shí)間長引起的對(duì)頜牙伸長形成的開口型改變，開口軌跡為了避開這個(gè)障礙點(diǎn)而 進(jìn)行的代償性避讓，造成翼外肌緊張及顳頜關(guān)節(jié)盤受力點(diǎn)的變化和移位繼而形成顳頜關(guān)節(jié)紊 亂病。又如患者一側(cè)牙齒有疾病不敢用該側(cè)咀嚼，養(yǎng)成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。不但造成了廢用側(cè)牙 齒長期得不到食物的機(jī)械

17、摩擦形成大量的菌斑和牙石，牙周的萎縮，廢用側(cè)因長期缺少咀嚼 力的刺激而骨小梁密度減低疏松，患側(cè)面部肌肉纖維變細(xì)和健側(cè)面部不對(duì)稱，不協(xié)調(diào)。同時(shí) 也造成一側(cè)關(guān)節(jié)長期受力不均引發(fā)顳頜關(guān)節(jié)紊亂疾病。類似這類原因引起的疾病可以通過調(diào) 頜去除前伸頜干擾恢復(fù)正常開口型；治療患側(cè)牙齒恢復(fù)咀嚼功能后囑患者用雙側(cè)咀嚼，咀嚼 肌，杠桿力點(diǎn)的恢復(fù)正常就可以使此類病恢復(fù)正常。二十一牙體預(yù)備洞形的誤區(qū)有很多醫(yī)生在充填復(fù)合體之前按照銀汞合金充填的洞形備洞，一味要求底平壁直，無故去掉 了很多健康的牙體組織，這是非常錯(cuò)誤的。直壁邊緣和樹脂結(jié)合后，因?yàn)闃渲吞烊谎荔w的 膨脹系數(shù)不同極易產(chǎn)生微滲漏，形成繼發(fā)齲，甚至充填物脫落。復(fù)合

18、樹脂充填正常備洞是去 掉軟化腐質(zhì)和無機(jī)釉后邊緣磨出45度的2MM斜面無需做預(yù)防性擴(kuò)展和底平壁直。過薄的無 機(jī)釉容易折斷是不可以保留的。邊緣做45度斜面的優(yōu)點(diǎn)如下：1。增加粘接面積2。有效減少了因?yàn)榕蛎浵禂?shù)不同形成的微滲漏3。使充填的復(fù)合體與牙體顏色有個(gè)自然的過度和銜接二十二乳牙的拔出誤區(qū)有患兒牙齒齲壞比較嚴(yán)重只剩殘根時(shí)，很多醫(yī)生不論牙位及該牙的替換年齡直接采取拔除， 拔出后也不做間隙保持器，這是相當(dāng)不負(fù)責(zé)任的。患兒殘根可以通過根管治療后氧化鋅根 充得以保留患牙。因?yàn)橛芯捉懒α康拇碳び欣诤阊琅叩陌l(fā)育和引導(dǎo)替代恒牙的正常萌出。 乳牙早失往往造成恒牙異位萌出或恒牙早萌繼而恒牙早失從而引發(fā)一系列錯(cuò)頜畸形的發(fā)生; 乳牙早失后缺少了咀嚼力的刺激對(duì)兒童頜骨的發(fā)育是非常不利的。二十三暴力拔牙現(xiàn)象在拔除下頜低位或者水平阻生齒時(shí)，臨床醫(yī)生用鉆磨除阻生齒的一部分牙冠，目的是去除近 中阻力以便拔除。但在去除牙冠過程中牙冠的頰側(cè)和舌側(cè)靠近組織側(cè)，常常有齦組織的遮擋。 邊緣位置較深處因?yàn)橐曇安磺逋鶝]有完全離斷該牙冠和根。還有一部分牙冠頂?shù)?的遠(yuǎn)中 形成阻力和支點(diǎn)，就去用挺子用力翹，阻生齒在受力很大的情況下剩余阻力部分分塊崩裂后 取出。崩離剩余牙冠需要很大的力，這個(gè)力量被傳導(dǎo)到7號(hào)牙上，術(shù)后引起該牙牙髓充血疼 痛形成可復(fù)性牙髓炎或者不可復(fù)性