老年患者的ICD一級(jí)預(yù)防是否需要設(shè)年齡上限

1、 老年患者的ICD一級(jí)預(yù)防是否需要設(shè)年齡上限?我國(guó)老年患者SCD發(fā)生率通過(guò)從2005年7月1日到2006年6月30日中國(guó)4個(gè)地區(qū)對(duì)678718人進(jìn)行觀察，其中發(fā)生2983死亡事件，284例心源性猝死（154男性，130女性）。我國(guó)SCD發(fā)生率，若以13億人口推算，我國(guó)猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年。按照調(diào)查顯示，年齡大于65歲的老年患者SCD在四個(gè)地區(qū)都超過(guò)10%，以北京為最高。Incidence of Sudden Cardiac Death in China analysis of 4 regional populationsJACC VAL 54.NO.12.2009老年患者SCD病因?qū)W

2、老年SCD的病因可分為3類(lèi)：1）缺血性心臟病2）非缺血性心臟病3）無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病 缺血性心臟病為SCD的主要病因，70%80%的SCD為冠心病所致，而SCD占冠心病死亡率的50%60%。在老年患者這種表現(xiàn)更明顯。 75歲以上老年患者是發(fā)生心臟猝死的高危人群。 SCD的發(fā)生率隨著年齡的增加而增高。慢性心衰SCD危險(xiǎn)因素慢性心衰的病因LVEFNYHA分級(jí)暈厥史心衰史非持續(xù)性室速 年齡 左室傳導(dǎo)障礙AFSCD的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層方法 Post-MI SCD與時(shí)間的關(guān)系Maastricht 循環(huán)驟停登記注冊(cè)：224位SCD患者中，僅4%發(fā)生在心梗急性期92位患者（占總?cè)藬?shù)的41%），從心

3、梗到發(fā)生SCD的時(shí)間平均為9年。 Post-MI SCD與時(shí)間的關(guān)系700 位心梗后患者; 其中約95%出院后2年內(nèi)長(zhǎng)期服用-受體阻滯劑心律失常事件并未集中在心梗早期，大部發(fā)生在心梗18個(gè)月以后TotalMortalityCardiacMortalityNon-SCDSCDCumulative Events (%)181512963181512963204060204060Follow-Up (months)Follow-Up (months)在-受體阻滯劑時(shí)代，心梗后SCD的發(fā)生率 （早期保護(hù)現(xiàn)象）老年患者ICD一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀University of Alabama at Birmingha

4、m, Birmingham, Alabama調(diào)查4566名患者植入ICD/CRTD其中新植入ICD的患者大于70歲的占40%+，10%至20%的新植入患者大于80歲。年齡18-3940-4950-5960-6970-7980比例2.6%8.6%20.1%27.6%29.0%12.0%Implantable cardioverter-defibrillator prescription in the elderlyVolume 6，issue 8，pages 1136-1143，August 2009老年患者ICD一級(jí)預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) MADIT-II 老年患者的亞組分析共204名年齡大于75

5、歲的患者入選，其中121名植入ICD。大于75歲植入ICD患者（相比年齡小于75歲）房顫發(fā)生率更高，BUN更高，QRS更寬，以及受體阻滯劑和他汀類(lèi)藥物使用率更低。結(jié)論：ICD降低大于75歲患者總死亡率為44%，小于75歲患者總死亡率為37%，二組類(lèi)似。因此，單獨(dú)的年齡不應(yīng)成為臨床延緩植入ICD的因素。Improved survival associated with prophylactic implantable defibrillators in elderly patients with prior myocardial infarction and depressed ventricu

6、lar function：a MADIT-II substudyJ Cardiovasc Electrophysiol.2007 Aug;18(8):833-8.Epud 2007 May 30.SCD-HeFT人群中老年患者分析共1098名年齡小于65歲的患者入選，578名年齡大于65歲的患者入選。結(jié)論：年齡 65歲，心功能NYHA II級(jí)心衰患者，LVEF30%患者和QRS間期120ms的患者，能相對(duì)得到更多益處。Amiodarone or an Implantable Cardioverter-defibrillator for Congestive Heart FailureThe N

7、EW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE JANUARY 20,2005 VOL.352 NO.3老年患者ICD一級(jí)預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在ICD一級(jí)預(yù)防患者中，伴有嚴(yán)重左室功能不全的患者不同年齡對(duì)ICD效果的分析Meta-analysis: Age and Effectiveness of Prophylactic Implantable Cardioverter-Defibrillators Ann Inter Med.2 November 2010;153(9):592-599根據(jù)5個(gè)臨床研究（MADIT-II, DEFINITE, DINAMIT, SCD-HeFT,

8、and IRIS）所入組的5783為患者（44%為老年患者）老年患者組非老年患者組研究表明，對(duì)于伴有嚴(yán)重左室功能不全的患者，非老年患者要比老年患者受益更多。對(duì)于ICD一級(jí)預(yù)防的患者，合并其他疾病對(duì)療效的影響通過(guò)對(duì) 956例 EF小于等于35%，一級(jí)預(yù)防的患者進(jìn)行為期34+16個(gè)月的觀察。 發(fā)現(xiàn)對(duì)于同時(shí)合并患有兩種及以上疾病的患者比合并患有一種及以下的患者在死亡率上具有顯著性差異。Impact of Age and Medical Comorbidity on the Effectiveness of Implantable Cardioverter-defibrillators for Pri

9、mary PreventionCirc Cardiovasc Qual Outcomes January 2009 對(duì)于ICD一級(jí)預(yù)防的患者，合并其他疾病對(duì)療效的影響 結(jié) 論:ICD一級(jí)預(yù)防對(duì)于低EF的患者，無(wú)論年齡還是其他合并疾病都會(huì)影響死亡率。ICD的應(yīng)用需要考慮到更多個(gè)體化因素，建議不要將老年合并其他疾病的患者排除在外。Impact of Age and Medical Comorbidity on the Effectiveness of Implantable Cardioverter-defibrillators for Primary PreventionCirc Cardiov

10、asc Qual Outcomes January 2009ICD一級(jí)預(yù)防不同年齡層的成本效益通過(guò)對(duì)不同年齡層患者年死亡比率和及心律失常導(dǎo)致的死亡比例和非心律失常導(dǎo)致的死亡比率相處，計(jì)算出不同年齡層的患者為了每年壽命而花費(fèi)的價(jià)格。結(jié)果顯示對(duì)于大于80歲的患者，由于死亡率已經(jīng)大大增加，從經(jīng)濟(jì)成本的角度并不是十分合適的。但本文并未對(duì)患者在壽命上的受益進(jìn)行評(píng)估。Is Anyone too old for an ICD？Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009;2:6-8老年患者ICD的特點(diǎn)更多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：囊袋感染，血栓事件更多合并其他疾?。禾悄虿?，房顫，腎功能老年患者ICD的特點(diǎn)更多監(jiān)測(cè)信息（Cardiac compass，Optivol，ST段檢測(cè)）的需求更少的放電（Smart Shock）的需