肝臟以及肝病基礎知識

1、關(guān)于肝臟及肝病基礎知識第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟基礎知識回顧1肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，由數(shù)百萬個肝細胞組成。位置：肝臟位于人體右側(cè)下肋骨的后方，分左、右兩葉。重量：約12001500g大?。鹤笥覐郊s25cm（長） 前后徑約15cm（寬） 上下徑約6cm （厚）肝臟的組成第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟基礎知識回顧1臨床醫(yī)生眼中的肝臟充滿血液的海綿！肝的下面有一肝門，是肝動脈、肝靜脈、肝膽管以及淋巴管、神經(jīng)出入口。肝臟的血液循環(huán)十分豐富，流入肝臟的血液1/4來自肝動脈，另外3/4來自肝靜脈。肝臟的解剖結(jié)構(gòu)第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

2、肝臟基礎知識回顧1“物質(zhì)代謝中樞”人體內(nèi)最大的化工廠肝臟的功能對糖、蛋白質(zhì)脂肪、維生素激素等物質(zhì)代謝分泌膽汁，幫助消化食物和吸收營養(yǎng)成分幫助血液凝結(jié)清除血液中的廢物和毒物幫助機體對抗感染當肝臟發(fā)生嚴重疾患時，肝內(nèi)的物質(zhì)代謝就會出現(xiàn)障礙，身體多種功能也會受到影響，甚至危及生命。第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2目標1病毒性肝炎概述目標2慢性乙型肝炎第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2定義：病毒性肝炎是由各種嗜肝病毒引起，以肝臟炎癥和壞死為主要病變的一組傳染性疾病。病毒性肝炎概述流行病學：我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。每年發(fā)生病毒性肝炎

3、病人約120萬，50%是甲型、25%為乙型、5%為丙型，10為戊型。第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2急性肝炎（消化道傳播）慢性肝炎（血液、體液傳播）甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2定義現(xiàn)狀傳播慢性乙型肝炎是由HBV引起的一種肝臟疾病。全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者超過2.8億,我國約占1.3億。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國有乙肝患者3000萬。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進行傳播。慢性乙型肝炎第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2HBV DNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）乙肝表面抗原（HBsAg）蛋黃蛋白蛋皮蛋殼乙型肝炎病毒（HBV）屬于DNA病毒科，完整的HBV是一個只有雞蛋百萬分之一大小的顆粒，由外科和核心兩部分組成。復制傳染的標志HBV的結(jié)構(gòu)第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2HBV感染發(fā)病機制：HBV在肝細胞內(nèi)復制和表達病毒抗原，其本身不會直接造成肝細胞損傷，而是機體對病毒抗原產(chǎn)生識別、激活攻擊帶有病毒的肝細胞造成免疫性肝損傷。細胞因子（干擾素、腫瘤壞死因子）樹突狀細胞（識別）T細胞識別HBV非特異性免疫（巨噬細胞、中性粒細胞）輔

5、助性T淋巴細胞特異T淋巴細胞IL-12IL-12清除HBVNK/NKT（自然殺傷細胞）活化產(chǎn)生大量干擾素細胞因子炎癥因子炎性壞死肝纖維化肝細胞凋亡分泌第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2免疫耐受期免疫活動期非活動性HBV攜帶期對入侵的HBV不識別、不攻擊，“忍耐”、“接受”了HBV。這一時期HBV復制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA滴度較高，但血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝組織無明顯異常人體免疫系統(tǒng)覺醒，機體開始識別并清除HBV。此期HBV DNA滴度仍然較高，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或間歇升高，肝組織學有壞死炎癥。這時HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBV

6、DNA陰性，血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟組織學無明顯炎癥。（部分患者殘余HBV基因變異，編譯后HBV再度活躍，表現(xiàn)為HBeAg陰性乙型肝炎）乙型肝炎的自然病程自然病程長達3050年！其中每個階段約為1020年！第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的疾病轉(zhuǎn)歸第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2主要癥狀全身癥狀黃疸肝區(qū)疼痛肝脾腫大心血管病變（心肌炎）皮膚病變（皮疹）消化道病變（胃炎、胰腺炎、膽囊炎）乙型肝炎的癥狀第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者急性乙型肝

7、炎指近期出現(xiàn)食欲減退、惡心、厭油等消化道癥狀，并伴有全身乏力、肝區(qū)不適、肝腫大等體征、檢測血清ALT升高，乙肝表面抗原陽性，抗HBc IgM高滴度。乙型肝炎的臨床診斷第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者慢性乙型肝炎1，HBeAg陽性：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。2， HBeAg陰性：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝臟組織學有炎癥病變。以上兩種慢乙肝還可根據(jù)檢查結(jié)果分為輕度、中度、重度。

8、病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的臨床診斷第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者乙肝肝炎肝硬化1，代償期：一般屬于Child-Pugh A級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2，失代償期：一般屬于Child-PughB、C級，患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、感性腦病、腹水等嚴重多發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度60%。第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎

9、的醫(yī)學知識2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者攜帶者1，慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪三次以上，血清ALT、AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA陽性者應動員其做肝穿刺檢查，進一步確診和進行相應治療。2，非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、 HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)3次隨訪以上，ALT均在正常范圍。肝組織檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）4.第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝

10、炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的實驗室診斷乙型肝炎的實驗室診斷肝纖維化血清檢測肝功能檢查乙肝病毒血清標志物檢測HBV DNA檢測第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的實驗室診斷乙肝病毒e抗原HBeAg乙肝病毒表面抗原HBsAg乙肝病毒表面抗體抗HBs乙肝核心抗體抗HBc乙肝病毒e抗體抗HBe乙肝病毒血清標志物檢測（HBV-M），俗稱“兩對半”第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的實驗室診斷HBV DNA檢測血清HBV DNA是病毒復制、傳染的直接標志。對于血清HBV DNA檢測，目前實驗室多采用實時定量PCR技術(shù)，其敏

11、感范圍為103109拷貝/毫升，103拷貝/毫升為陰性，大于103拷貝/毫升為陽性，107拷貝為病毒高載量。意義：1，直接反應HBV復制水平，用于乙肝早期診斷、傳染判斷、抗病毒治療的選擇標準和療效考核。 2，能提示有HBV的基因變異，尤其是隱匿性慢性乙型肝炎有重要意義第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的實驗室診斷膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶總蛋白血清膽堿脂酶凝血酶原活動度甲胎蛋白肝功能檢查第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的實驗室診斷肝纖維化血清檢測肝纖維化血清學檢查對肝纖維化診斷具有一定的參考價值。檢測項目：透明質(zhì)

12、酸（HA） HA110微克/升 （早期診斷敏感性強） 型前膠原氨基端肽（PP） PP120微克/升 型膠原（C-） C-80微克/升 層粘蛋白（LN） LN150微克/升第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的影像學診斷正常肝臟B超檢查聲像圖見： 1）肝臟大?。焊斡胰~斜徑1.3cm 2）形態(tài)：包膜光整、無特殊形變 3）實質(zhì)：回聲大小相似、輝度相近。光點細小暗淡、分布均勻 4）管道：門靜脈、肝動脈、膽道等走向正常，血管清晰 5）門靜脈內(nèi)徑1.21.3cm。脾靜脈內(nèi)徑0.8cm第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎

13、的影像學診斷B超檢查可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)竟無增寬B超檢查肝脾無明顯異常B超檢查可見肝內(nèi)回升明顯增粗，分部不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征輕度中度重度第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的病理學檢查第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的治療目標核心：延長存活時間改善生活質(zhì)量抑制病毒延緩疾病進展減少并發(fā)癥第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022

14、年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2慢性乙型肝炎的治療措施抗病毒治療是病因治療是關(guān)鍵！抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)保肝治療抗纖維化治療第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的治療目標分級銀牌金牌銅牌基本目標HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT復常e抗原血清轉(zhuǎn)換HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)終極目標徹底治愈HBsAg血清轉(zhuǎn)換，但對于大多數(shù)患者來說，即使予以目前最有效地藥物治療，其轉(zhuǎn)陰率也不到5%。第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1991 1998.12 2002.09 2005.05 2005.03 20061992 1998.12 2005.03 2

15、005.05 2005.11 2006IFN-拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定Peg IFN-2aFDASFDA1996發(fā)現(xiàn)耐藥1998RFLPInnoLipa1998體外耐藥試驗2001基因耐藥表型耐藥2006耐藥通路耐藥預測線路圖病毒性肝炎的醫(yī)學知識2乙型肝炎的治療發(fā)展史第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3目標1脂肪肝概述目標2酒精性脂肪肝目標3非酒精性脂肪肝第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3病理學概念（脂肪肝）指肝內(nèi)脂肪肝量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝。根據(jù)脂滴大小，分為大泡型和小泡

16、型。概念與分類臨床概念（脂肪性肝病）指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。病歷上包括：單純性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝硬化酒精肝、非酒精肝第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3營養(yǎng)因素肥胖、饑餓化學因素工業(yè)毒物、藥物、酒精內(nèi)分泌代謝因素糖尿病、高血脂癥其他 HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病遺傳因素Wilson病、半乳糖癥病因?qū)W其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是當前脂肪肝的主要病因。第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3脂肪肝的臨床表現(xiàn) 脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患

17、者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺癥狀。中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等。脂肪肝的病人多無自覺癥狀，或僅有輕度的疲乏、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區(qū)脹滿等感覺。由于患者轉(zhuǎn)氨酶常有持續(xù)或反復升高，又有肝臟腫大，易誤診為肝炎，應特別注意鑒別。B超CT均有較高的診斷符合率，但確診仍有賴于肝穿活檢。 臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。 第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3脂肪肝的疾病過程第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3非酒精性脂肪性肝?。?/p>

18、NAFLD）概念非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），又稱非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liv-er，NAFL），是一種無過量飲酒史，以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。NAFLD已成為常見肝病之一，疾病譜隨病程的進展表現(xiàn)不一，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH ）、脂肪性肝纖維化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病進展并改善患者預后。 第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3危險因素肥胖（4

19、6倍）、2型糖尿病和高脂血癥被認為是非酒精性脂肪性肝病的重要危險因素。NAFLD的流行病學特點患病率在40-49歲之間發(fā)病率最高。新近資料顯示男女發(fā)病率相差無幾。在不同國家中NAFLD的發(fā)病率約占10%24%，肥胖人群的發(fā)病率更高達57.4%74.0%。 第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3NAFLD的發(fā)病機制二次打擊學說肥胖、糖尿病等因素初次打擊游離脂肪酸增加，肝內(nèi)脂肪蓄積炎癥、壞死纖維化氧應激損傷脂質(zhì)過氧化損傷單純性脂肪肝胰島素形成第二次打擊第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3NAFLD的臨床分型1.單純性脂肪肝凡具備下列

20、第12項和第3或第4項任一項者即可診斷：具備臨床診斷標準14項；肝功能檢查基本正常；影像學表現(xiàn)符合輕、中度脂肪肝；肝臟組織學表現(xiàn)符合單純性脂肪肝，無明顯肝內(nèi)炎癥和纖維化。2.非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第12項和第3或第4項任一項者即可診斷：具備臨床診斷標準14項；血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持續(xù)時間大于4周；有影像學診斷依據(jù)；肝臟組織學診斷證實。3.脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化凡具備下列第12項和第3或第4項任一項者即可診斷：具備臨床診斷標準14項；肝功能和血清肝纖維化標志可正?；虍惓?；影像學提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化；肝臟組織學診斷證實。 第三十八張，PPT共六十六

21、頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3NAFLD的臨床治療用保肝藥物阻止肝病進展改善生活方式病因治療處理基礎病和并發(fā)癥終末期患者肝移植治療策略第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3酒精性肝?。ˋLD）概念酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒是可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死或肝功能衰竭。流行病學酒精對肝臟有明顯的毒性作用，中度飲酒者中有90%100%有一定程度的脂肪肝，10%35%可發(fā)展為酒精性肝炎，8%20%將發(fā)展為肝硬化。第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪

22、性肝病醫(yī)學知識3ALD的發(fā)病機制1肝臟酒精代謝產(chǎn)物損傷乙醛的化學性損傷；氧化還原反應的改變；氧應激與脂質(zhì)過氧化；線粒體損害；鐵負載2炎癥（免疫）機制TNF-、IL-8、IL-6等細胞因子增加；肝細胞免疫反應3缺氧中央靜脈周圍肝細胞，已處于低氧狀態(tài)，形成繼發(fā)性肝損傷5肝細胞凋亡程度高。4營養(yǎng)機制繼發(fā)性營養(yǎng)不良，是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)缺乏，如缺乏膽堿或多不飽和卵磷脂可導致肝脂肪變性和肝纖維化第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3ALD的臨床分型診斷1. 輕型（亞臨床型）酒精性肝?。焊闻K生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常。2. 酒精性脂肪肝：影像學診

23、斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。3. 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高。可有血清總膽紅素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4. 酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊。未做病理時，應結(jié)合飲酒史、血清纖維化標志、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、巨球蛋白、鐵蛋白。胰島素抵抗等改變。5. 酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標的改變。第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝病醫(yī)學知識3ALD的臨床治療治療策略及方法方法：1，戒酒治療 2，營養(yǎng)支持治療 3

24、，藥物治療減輕酒精性肝病嚴重度治療酒精性肝硬化阻止或逆轉(zhuǎn)纖維化改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4分型與臨床表現(xiàn)致病常見藥物致病機制臨床診斷定義與流行病學藥性肝損的治療第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4定義與流行病學定義流行病學藥物性肝損傷（DILI）是指由藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝損害。ALT/AST/TBIL/ALP等升高至正常值2倍以上藥物性肝損傷已成為發(fā)病率僅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病的疾病。在全球藥物不良反應中發(fā)生率為3%9%；在我國其發(fā)病率占黃疸住院患者的2%5%，占急性肝衰竭患者的1

25、5%30%，占非病毒性慢性肝炎的20%50%ALP堿性磷脂酸酶第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4藥物性肝損傷的分型混合型：ALT或ALP均2倍正常值上限 且R介于25之間約占10%25%，乙肝實質(zhì)損害為主，伴有不同程度的於膽膽汁淤積型：ALP2倍正常值上限 或R2主要是肝細胞分泌膽汁功能受到藥物及其代謝產(chǎn)物破壞，形成肝內(nèi)淤膽。肝細胞損傷型：ALT2倍正常值上限 或R5約占50%70%慢性藥物性肝損傷：指肝功能異常持續(xù)超過3個月，可有慢性藥物性肝炎和肝硬化，慢性肝內(nèi)膽汁淤積，脂肪肝，血管損害性肝病和肝臟腫瘤。急性藥物性肝損傷：指肝功異常時間不超過3個月。R=

26、ALT為正常上線倍數(shù)/ALP為正常上限倍數(shù)第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn) 輕者無明顯自覺癥狀，生化檢查表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高為主。 可出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、上腹不適及尿色加深。少數(shù)患者也可出現(xiàn)黃疸、皮疹或關(guān)節(jié)痛。 重者發(fā)病后病情迅速進展、惡化，表現(xiàn)為極度乏力、厭食、頻繁嘔吐、高度腹痛，肝臟進行性縮小，黃疸進行性加重，甚至出現(xiàn)出血傾向、腹水、肝性腦病和肝腎綜合征。第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1687起藥物性肝病的藥品分類第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4致病藥物抗結(jié)核藥

27、抗結(jié)核藥物致肝損傷的治療抗結(jié)核藥物引起肝損傷的發(fā)生率抗結(jié)核藥物引起肝損傷的發(fā)生率為21.2%；單用異煙肼或利福平，肝功能異常的發(fā)生率是10%25%及2%10%，兩者聯(lián)用時發(fā)生率為35%。停藥并積極保肝治療停藥標準轉(zhuǎn)氨酶達到5倍轉(zhuǎn)氨酶升高+肝臟炎癥BIL升高肝功能異常伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、嗜酸性細胞增多等過敏反應第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4致病藥物腫瘤化療藥發(fā)病機理大部分化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會對肝細胞產(chǎn)生細胞毒性，引起肝細胞損傷、變性、甚至壞死及膽汁淤積等改變，使患者不能按時、足量接受應有治療，導致復發(fā)或病情惡化。發(fā)生率有臨床報到，惡性腫瘤化

28、療引起的肝損害因素中，與明顯肝損害藥物有關(guān)占37.3%。腫瘤化療藥物的肝毒性化療藥物無論單獨使用或聯(lián)合使用都有可能引起肝毒性，表現(xiàn)為肝功能改變。肝功能改變進一步導致藥物的代謝異常，引起其他肝臟以外的毒性。第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4致病藥物腫瘤化療藥烷化劑：氮芥、烷基磺酸鹽等亞硝基脲類：卡莫司汀、羅莫司汀等損傷特點AB抗腫瘤抗生素：阿霉素、米托蒽醌等D抗代謝藥物：阿糖胞苷類、5-氟尿嘧啶等C肝毒性發(fā)生率高達26%，鏈脲霉素肝毒性發(fā)生率15%67%可以引起各種肝毒性，轉(zhuǎn)氨酶升高，其中以卡霉素毒性最大，100%轉(zhuǎn)氨酶升高這類藥物肝毒性較小即使肝功能改變用藥

29、也相對比較安全此類藥物多種多樣不同程度肝毒性第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4藥物性肝損傷發(fā)病機制中毒性肝損傷免疫介導性肝損傷主要是藥物的直接毒性所致，與藥物過量或體內(nèi)蓄積中毒有關(guān)，具有劑量依賴性、可預測性、潛伏期短的藥物反應特點。如：環(huán)磷酰胺、四氯化碳等所致的中毒性肝損傷是機體對藥物的反應，而不是給藥劑量或藥物及其代謝的化學結(jié)構(gòu)，具有非劑量依賴性、不可預測性等特異質(zhì)性藥物反應過程第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4藥性肝損傷的臨床診斷標準診療標準排除標準1由于藥物治療與癥狀出現(xiàn)的時間規(guī)律性。2有停藥后肝臟生化指標迅速改

30、善的病理過程。3必須排除其他原因或疾病的肝損傷。4再次用藥反應陽性：再次用藥后迅速激發(fā)肝損傷，肝酶活水平升高至少大于正常范圍上限2倍以上。1不符合藥物治療與癥狀出現(xiàn)時間相一致的規(guī)律性。2停藥后肝臟生化異常升高的指標不能迅速恢復。3有導致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性肝損傷醫(yī)學知識4藥物性肝損傷的治療治療策略：主要治療原則及時停用用肝毒性藥物、支持治療、檢測和防治急性肝衰竭。急性肝功能衰竭治療人工肝支持治療肝移植停用致病藥物早期清除和排泄體內(nèi)藥物一般治療加強治療、休息、監(jiān)控使用保肝治療特殊解毒劑和防止肝損傷藥物第五十四張，PPT共六十六

31、頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學知識5目標1圍手術(shù)期肝損傷概述目標2臨床常見圍手術(shù)期肝損傷及機制目標3圍手術(shù)期肝損傷評估指標目標4圍手術(shù)期肝功能保護相關(guān)處理第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學知識5圍手術(shù)期肝損傷概述定義診斷學標準根據(jù)酶學指標分類圍手術(shù)期肝損傷是指發(fā)生在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后所出現(xiàn)的肝損傷，圍手術(shù)期一般指術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。血清ALT或總膽紅素（TBIL）升高至正常上限2倍以上；或AST、ALP（堿性磷酸酶）和TBIL同時升高，且其中至少1項升高至正常上限2倍以上。肝細胞損傷型：ALT2倍以上正常值上限或R5膽汁淤積型：ALP

32、2倍正常值上限或R2混合型：ALT或ALP均正常值上限且R介于25之間R=ALT為正常上限的倍數(shù)/ALP為正常上限的倍數(shù)第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學知識5圍手術(shù)期肝損傷分類圍手術(shù)期肝損傷分類缺血再灌注肝損傷肝膽切除術(shù)后導致的肝損傷創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性肝損傷手術(shù)藥物（麻醉藥、抗生素）所致肝損傷其他手術(shù)所致的肝損傷第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學知識5手術(shù)藥物導致肝損傷機制麻醉藥抗生素誘發(fā)炎癥物質(zhì)產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化導致肝損傷造成藥物性肝炎巰基增加例如： 在對肝臟有損害的藥物中，抗生素類占24%26% 大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素，還有奇霉素、克拉霉素等，容易引起膽汁淤滯性肝炎。