腸外營養(yǎng)支持合理應(yīng)用

1、關(guān)于腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)的進(jìn)步重癥監(jiān)護(hù)器官移植From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 營養(yǎng)支持第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of general medicine patien

2、ts 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國老年外科病人 41.6%中國大城市醫(yī)院調(diào)查 10-12% （20052007年 15098例）McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定. 營養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6

3、月住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率Nutritional State Assessment國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國老年外科病人41.6梗黃病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定. 營養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Pre

4、valence of Malnutrition inHospitalized Patients 69% Adequate Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Severely MalnourishedDetsky et al. JPEN 1987第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutr

5、ition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良及其后果（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時(shí)間延長治療費(fèi)用增加死亡率上升第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科)營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍足部截肢無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Su

6、rg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月累積死亡率 住院月數(shù)Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyri

7、ght 1995. % 死亡率第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前營養(yǎng)不足的后果Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 住院費(fèi)用 每個(gè)病人花費(fèi) (美元) Pneumonia Intestinal Surgery Complicat

8、ionsReilly J et al. JPEN 1988 第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月住院時(shí)間營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間和花費(fèi)重度輕度正常 營養(yǎng)狀態(tài)天數(shù)Robinson et al. JPEN 1987 第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 規(guī) 范 化 的 腸 外 營 養(yǎng) 支 持第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月The ”Kabi family”O(jiān)n TPN since1986第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決

9、了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。 1959年美國哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的Francis Moore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1 理論第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況 1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvid wretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。 19671968年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與Jonathan Roads等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。

10、第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。 80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識(shí)到，“高營養(yǎng)”一詞 不在被應(yīng)用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。第二十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月著名的Dudrick和Wilmore犬口服營養(yǎng)Oral food靜脈營養(yǎng)PNDudrickWilmore Var & Rhoads.Surg Forum. 1967(Duplicated from origina

11、l slide with permission from Dr. Wilmore)第二十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（ 營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Eng

12、l J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research dir

13、ection. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Indications: Parenteral NutritionNon-functional gastrointestinal tractInability to use the gastrointestinal tractintestinal obstructionperitonitisintractable vomitingsevere diarrheahigh-output enterocutaneous fistulashort bowel syndromesev

14、ere malabsorption. Need for bowel restPalliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期PN推薦意見（自CSPEN）1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于

15、2022年6月推薦意見3. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（A）。4. 中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營養(yǎng)支持； （A）5. 術(shù)后PN支持：(1) 術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(A）第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見6. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)

16、支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；第二十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見8. 大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)支持（A）；9. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）。第二十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來）1. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 的患者給予腸外營養(yǎng)；2. “全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供30

17、50的熱量為宜；4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病人營養(yǎng)支持的要點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始 危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力 任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥第二十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln 接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補(bǔ)充Gln ；但燒傷和創(chuàng)傷患者實(shí)施腸內(nèi)營

18、養(yǎng)時(shí)，可考慮腸道補(bǔ)充Gln對(duì)急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸重癥病人營養(yǎng)支持要點(diǎn)第三十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。第三十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Nutritional RequirementsCarbohydrates Stable patient:50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d )

19、 Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories)第三十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)成分的組成脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需求。滲透性小，應(yīng)用濃度高而對(duì)血管內(nèi)膜的刺激小，1030%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。第三十三張，P

20、PT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 脂肪乳劑長鏈脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF。第三十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)成分的組成氨基酸：機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈

21、；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。第三十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。第三十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，23周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下，的危重病人，對(duì)維生素的需要量可能顯著增加。生物體內(nèi)的元素含量占體重

22、0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成腸外營養(yǎng)1個(gè)月以上的必須給予補(bǔ)充第三十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成應(yīng)采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱/氮比應(yīng)在100150kcal/1g范圍內(nèi)應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化）根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等第三十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)液配方的確定 完全胃腸外營養(yǎng)的熱/氮/天需要量患者狀態(tài) 熱量（kcal/kg/d)

23、 氮量 (g/kg/d) 基本需要 2025 0.10.15中度應(yīng)激 2530 0.150.2重度應(yīng)激 3045 0.20.25第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥-血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈

24、，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）與中心靜脈導(dǎo)管腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（All In One）的滲透壓高達(dá)10001500mOsm/L；PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長期；許多藥物的血管有刺激。第四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長時(shí)間留置；部分

25、可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護(hù)理工作；第四十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸； 血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷； 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見； 縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞； 位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)； 心率失常。第四十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥2. 導(dǎo)管感染并發(fā)癥：13 穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血； 營養(yǎng)液污染； 細(xì)菌易位。3. 導(dǎo)管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關(guān)）； 空氣栓塞。第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管感染并發(fā)癥第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面. 導(dǎo)管經(jīng)過48 小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.第四十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC第四十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年第四十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，柔