肺通氣功能檢查以及臨床意義

1、關(guān)于肺通氣功能檢查及臨床意義第一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺的主要功能是氣體交換。肺功能包括O2、CO2交換，防御免疫和代射分泌等功能，現(xiàn)主要介紹一下通氣功能。 一、肺功能發(fā)展： 起初只能做VC，采用浮筒式肺量計(jì)，現(xiàn)在根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)情況，有浮筒，電子肺量計(jì)，體積描記儀進(jìn)行測(cè)定。但是就儀器方面來(lái)說(shuō)，隨著不斷更新，已由浮洞式肺量計(jì)發(fā)展到比較大型肺功能儀，檢查項(xiàng)目不斷發(fā)展增多，如時(shí)間肺活量，流速容量、肺順應(yīng)性、氣道阻力、肺泡膜彌散功能等。儀器密度也提高了，檢查的解釋結(jié)果也比以前明確。幾乎將外呼吸和內(nèi)呼吸中許多檢查項(xiàng)目都能測(cè)定并付諸實(shí)現(xiàn)。 第二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

2、二、肺功能測(cè)定意義： 1、對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和功 能診斷； 2、手術(shù)適應(yīng)癥的選擇； 3、病情演變和治療監(jiān)測(cè)及療效判斷； 4、預(yù)后估計(jì)與藥物療效研究； 5、航天和深海醫(yī)學(xué)研究。第三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、肺通氣功能 （一）肺容積(lung volume)：呼吸道與肺泡的總肺量，為具有靜息意義指標(biāo)，由以下幾部分組成。 1、潮氣量(tidle volume VT)：平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量（正常值500ml）。 2、補(bǔ)吸氣量（inspiratory resrve volume IRV）:平靜吸氣時(shí)所能繼續(xù)吸入的最大氣量（正常值，男性2000ml,女性1500ml

3、）， 3、補(bǔ)呼氣量（expiratory reserve ERV）：平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量（正常值男性約900ml，女性約560ml）。第四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、殘氣量（residual volume RV）:補(bǔ)呼氣后肺內(nèi)不能呼出的 殘氣量，（正常值男性1500ml，女性1000ml）其值與肺總量的比值是判斷肺內(nèi)氣體潴留的主要指標(biāo)。 以上四種為基礎(chǔ)容積，互不重疊。 5、深吸氣量（inspiratory capacity IC）:平靜呼氣后能吸入最 大氣量，由VT+IRV組成，判斷吸氣代償?shù)墓δ?。（正常?男性約2600ml,女性約2500ml）。 6、肺活量（

4、vital capacity VC）：最大吸氣后能呼出的最大氣 量，由IC+ERV組成。判斷肺擴(kuò)張能力的主要指標(biāo)，（正常值 男性約3500 ml,女性約2500ml）。 7、功能殘氣量（functiom residual capacity FRC）：平靜呼氣 后肺內(nèi)含有的氣量，由ERV+RV組成，是判斷肺內(nèi)氣體潴留 的主要指標(biāo)，（正常值 男性約2300ml,女性約1500ml）。 8、肺總量（total lung capacity TLC）:深吸氣后肺內(nèi)所含的總 氣量，由VC+RV組成，（正常值男性約5000ml,女性約3500ml）。第五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）肺通氣

5、量定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣量，顯示時(shí)間與容量的關(guān)系，與呼吸幅度、用力大小有關(guān)。是一個(gè)較好反映肺通氣功的指標(biāo)。1、每分鐘通氣量（minute ventilatiom,VE）：靜息狀態(tài)下每分鐘所呼吸的氣量，即維持基礎(chǔ)代謝所需的氣量，正常值（男性：6700ml 女性：4200ml）。2、肺泡通氣量（alveolar ventilation,VE）：靜息狀態(tài)下每分鐘所吸入氣能達(dá)到肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量，為潮氣量（VT）與生理死腔量（CD）之差。測(cè)定意義：當(dāng)肺泡通氣量不足時(shí)，可產(chǎn)生低氧血癥，高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，而肺泡通氣過(guò)高則產(chǎn)生低碳酸血癥和呼吸性鹼中毒。3、最大通氣量（MVV） 定義：以

6、每分鐘最快速度和最大幅度的深呼吸測(cè)得的通氣量，因多數(shù)病人不易耐受，故以12秒或15秒乘5或乘4得出每分鐘最大通氣量。第六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 最大通氣量實(shí)測(cè)值 最大通氣量百分比= 100% 最大通氣量預(yù)計(jì)值 4、用力呼氣量（forced expiratory volume FEV） (1)用力肺活量（forced vital capacity FVC）指最大吸氣至TLC位以后最大的努力、最大的速度呼氣至RV位的呼出量，正常情況下與肺活量一致。意義：FVC正常者3秒內(nèi)呼完。一秒鐘內(nèi)呼完提示有限制性通氣功能障礙。若4秒以上呼完有阻塞性通氣功能障礙。常見(jiàn)COPD、支哮等。 (2

7、)一秒鐘用力呼氣量（forced expiratory volume in one second FEV1）指最大吸氣至TLC位后，一秒內(nèi)的最大呼氣量。意義：若FEV1正常值，可能有限制性通氣功能障礙，如胸膜廣泛增厚、粘連、胸廊崎型等。若FEV1正常值則有氣道阻塞。第七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (3)最大呼氣中期流量（maximal midexpiratong fowm MMEF75/25）將FVC分為四等份，第一秒呼氣流量快，受主觀因素影響較大，第四部分肺組織彈性低接近殘氣位，故流量明顯減少，中間兩部分最能反映氣道通暢情況，意義：對(duì)于識(shí)別小氣道阻塞較為敏感。 (4)最大呼氣

8、流量容積曲線測(cè)定（MEFV） 1）最高呼氣流速（PEF）峰值點(diǎn)約位于肺總量位至75%肺總量之間，是反映氣道通暢及呼吸肌力量的一個(gè)重要指標(biāo)，與FEV1呈高度直線相關(guān)。 2）用力呼氣25%肺活量的瞬間流量（余75%肺活量的最大呼氣流量FEF25 V75），反映呼氣早期的流速指標(biāo)。 3）用力呼氣50%肺活量的瞬間流量（余50%肺活量的最大呼氣流量，F(xiàn)EF50 V50），反映呼氣中期的流速指標(biāo)。第八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、氣速指數(shù)（AYI） 正常值為1左右，氣速指數(shù)1，表明阻塞性通氣功能障礙與氣道阻力增加、肺泡彈性降低有關(guān)。氣速指數(shù)1，為限制性通氣功能障礙，主要肺擴(kuò)張受限至肺活量

9、百分比降低，但混合性通氣功能障礙，由于最大通氣量百分比及肺活量百分比均降低，氣速指數(shù)可在正常范圍，必須結(jié)合臨床各項(xiàng)指標(biāo)考慮。4）用力呼氣75%肺活量的瞬間流量（余25%肺活量的最大呼氣流量，F(xiàn)EF75 V25）反映呼氣末期流速指標(biāo)數(shù)，V50、V25的下降反映有氣道阻塞或小氣道病變等。 第九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、通氣功能障礙的判斷： 通氣功能障礙可分為阻塞性、限制性、混合性三種類(lèi)型。阻塞性通氣功能障礙是氣道阻塞引起，其表現(xiàn)為FEV1/FVC1；混合性通氣功能障礙兼有阻塞性及限制性兩種表現(xiàn)，氣速指數(shù)1或1。綜合上述各項(xiàng)結(jié)果。第十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十

10、一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類(lèi)型通氣功能障礙的鑒別 注：輕度降低，明顯降低；輕度升高，明顯升高。 阻塞性 限制性 混合性病 因呼吸阻塞性疾病如COPD、哮喘彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺肉芽腫、肺水腫、腹腔或胸廊疾病兼有阻塞性、限制性因素通氣功能特征呼氣流量降低肺活量呼氣流量呼氣流量降低、肺活量降低VC% 正常或-MVV%-正?；?FEV1%-正常或-MMEF-正?；?RV/TLC%正常，或-TLC%預(yù)計(jì)值或正常-不定AVI11正常，大于或小于1第十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣功能障礙分級(jí) 禁忌癥： 1、高熱、耗氧最大的患者。 2、劇咳患者。 3、兩周內(nèi)有大咯血患

11、者。 4、嚴(yán)重缺氧、紫紺患者正常輕度中度重度VC，F(xiàn)VC、MVV80%60-79%40-59%39%以下FEV1、MMEF75/2580%70-60%40-59%39%以下第十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、肺功能檢測(cè)及結(jié)果判斷： 肺功能檢查項(xiàng)目繁多，但臨床上常用的為通氣及換氣，可對(duì)大多數(shù)肺部疾病作出診斷。常規(guī)肺功能檢查一般先做通氣功能檢查，若通氣功能正常，需排除氣道高反應(yīng)性時(shí)可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)；若通氣功能異常，為氣道阻塞性病變，可作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，若陽(yáng)性且氣道阻塞是可逆的（如哮喘）；可作彌散功能測(cè)定；彌散功能減退者可判斷為阻塞性肺氣腫；若彌散功能正常者考慮過(guò)度充氣(如哮喘)；

12、若通氣功能異常為限制性改變；可作彌散功能測(cè)定；彌散功能正?？煽紤]肺外疾病（胸腔積液，胸廓崎形等），彌散功能下降則為肺間質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)病變（如彌漫性肺間質(zhì)纖維化，毀損肺，大葉性肺炎等）。第十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 梁國(guó)容 第十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一、氣道反應(yīng)性的定義： 是指支氣管平滑肌對(duì)各種物理、化學(xué)、藥物或其他抗原刺激作用下所引起不同程度非特異性的刺激反應(yīng)，這種反應(yīng)引起管腔狹窄，

13、稱為氣道高反應(yīng)性（BHR）。 二、氣道高反應(yīng)性測(cè)定方法： 各種刺激物大致分為特異性和非特異性兩類(lèi)。 1、誘發(fā)劑； （1）非特異性激發(fā)劑 1）藥物如乙酰甲膽堿、組胺等。 2）物理性刺激：如運(yùn)動(dòng)和干冷空氣，誘發(fā)至過(guò)度通氣。 3）其他：如化學(xué)物質(zhì)、二氧化硫、檸檬酸、CO2、蒸溜水、 高滲鹽水。 第十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）特異性激發(fā)劑：免疫有關(guān)的特異性刺激物，如花粉及其特異變應(yīng)原。 我們主要采用非特異性激發(fā)劑乙酰甲膽堿及組胺。目前常用的有潮氣吸入法和計(jì)量法：采用測(cè)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）與其基礎(chǔ)值比較，為了在基層開(kāi)展氣道反應(yīng)性流行病調(diào)查，亦可用最高呼氣流速（PEF）

14、的方法（采用微型呼氣峰值儀）來(lái)代替FEV1，但因PEF是用力依賴性，其重復(fù)性較差，需對(duì)受試者較好訓(xùn)練。 潮氣呼吸法：采用Wright或De Viibiss NO.624霧化器，以壓縮空氣為動(dòng)力源，5升/min，受試者休息15分鐘，先測(cè)FEV1基礎(chǔ)值2次，取高值霧化吸入生理鹽水2分鐘，測(cè)FEV1，若下降5%、休息5分鐘，重測(cè)FEV1-從最低濃度開(kāi)始，順序吸入組織胺或乙酰甲膽堿，用潮氣呼吸法，每一濃度吸2分鐘，吸入后60秒鐘測(cè)FEV1，再吸入下一濃度，至FEV1較基礎(chǔ)值減低20%以上，試驗(yàn)終止，吸入適量支氣管擴(kuò)張劑，由最末兩次吸入藥物濃度的對(duì)數(shù)標(biāo)度求出PC20-FEV1值，作為氣道反應(yīng)性指標(biāo)。PC

15、20-FEV18 mg/ml,為氣道反應(yīng)性增高。第二十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 計(jì)量法：采用De Viibiss NO.40霧化器對(duì)氣溶膠排出量加以校準(zhǔn)，每撳平均排量0.003l，一次用5個(gè)霧化器，分別加入生理鹽水和四種不同濃度的藥物。激發(fā)前先測(cè)基礎(chǔ)用力肺活量，以FEV1為基礎(chǔ)，然后吸入生理鹽水，若基礎(chǔ)值變異率5%，休息5分鐘，再測(cè)FEV1，吸入由低濃度開(kāi)始，由操作者手控霧化器給藥，由功能殘氣量（FRC）位開(kāi)始緩慢吸氣1-2秒至肺總量（TLC）位，屏氣3秒后呼氣。60秒后，再測(cè)FEV1，繼續(xù)吸入下一濃度的激發(fā)劑和測(cè)FEV1值，至FEV1指標(biāo)達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘、

16、哮鳴音等癥狀、體征，或吸入最高濃度的激發(fā)劑仍呈陰性時(shí)，停止激發(fā)劑吸入。陽(yáng)性者可吸入適量支氣管擴(kuò)張劑。 2、激發(fā)試驗(yàn)（PD20-FEV1）是使FEV1下降20%時(shí)累積量吸入刺激物的劑量；（PC20-FEV1）是使FEV1下降20%時(shí)吸入刺激物的濃度。（見(jiàn)下圖）第二十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月X1:使FEV1下降20%的前一個(gè)激發(fā)的累積劑量Y1:X1累積劑量時(shí)FEV1下降百分率X2:使FEV1下降20%的后一個(gè)激發(fā)劑的累積量Y2,X2:累積劑量時(shí)的FEV1下降率X:使FEV1下降2%時(shí)激發(fā)劑的累積劑量PD20-FEV1圖 PD20-FEV1計(jì)算方法第二十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)

17、作于2022年6月如果肺功能機(jī)沒(méi)有激發(fā)程序，用計(jì)算FEV1下降百分率： 基礎(chǔ)FEV1值一激發(fā)后FEV1值 FEV1下降百分率= 100% 基礎(chǔ)FEV1值BHR：依PD20-FEV1(組胺)可分為4級(jí)。(PC20-FEV1相同) (1)0.1umol(0.03mg)為重度BHR。(2)0.1-0.8umol(0.03-0.24 mg)為中度BHR。(3)0.9-3.2umol(0.25-0.98mg)為輕度HBR。(4)3.3-7.8umol(0.99-2.2amg)為極輕度BHR。 當(dāng)FEV1下降15%-19%，無(wú)氣促，喘息診斷為可疑陽(yáng)性，應(yīng)2-3W復(fù)查。當(dāng)FEV1下降15%，判斷為陰性，可排

18、除氣道高反應(yīng)性因素。氣道反應(yīng)性注意事項(xiàng) 1、影響氣道反應(yīng)性的藥物及其他因素應(yīng)避免，如受體興奮劑(舒喘靈等)，停12小時(shí)以上。緩釋劑24h以上，茶堿類(lèi)普通型12h以上，緩釋型24小時(shí)以上，抗膽堿類(lèi)藥(阿托品)停用12h以上，抗組胺類(lèi)藥停用48h以上，皮質(zhì)激素口服停服24h，吸入停12h。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，冷空氣刺激2h以上。 第二十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、氣道反應(yīng)性測(cè)定的意義(1)診斷：BHR是診斷支氣管哮喘的重要指標(biāo)之一，其劑量反應(yīng)曲線比正常人敏感2-100倍，與支氣管炎等有很大區(qū)別，對(duì)隱匿型哮喘的診斷，測(cè)定氣道反應(yīng)性是診斷

19、哮喘主要條件之一，對(duì)不能解釋的咳嗽、胸悶、呼吸困難為排除或明確有無(wú)哮喘作出診斷。(2)評(píng)估疾病嚴(yán)重度及預(yù)后，BHR的嚴(yán)重程度一哮喘的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，重度BHR哮喘癥狀明顯，易引起哮喘重度發(fā)作，為輕度BHR病情一般穩(wěn)定。(3)評(píng)價(jià)疾病的治療效果，治療前后比較，為治療效果評(píng)價(jià)提供準(zhǔn)確依據(jù)。(4)研究哮喘的發(fā)病機(jī)理(5)流行病學(xué)調(diào)查3、適應(yīng)癥(1)不能解釋的咳嗽、呼吸困難、喘鳴、胸悶或不能耐受運(yùn)動(dòng)等，為排除或明確哮喘的可能性。(2)因臨床征象不典型或不能取得預(yù)期療效未被確診的哮喘病人。(3)對(duì)臨床診斷哮喘病人提供客觀依據(jù)及作隨訪療效的評(píng)價(jià)。 第二十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、禁

20、忌癥，對(duì)肺功能?chē)?yán)重?fù)p害(FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1少70%預(yù)計(jì)值,FEV11.5升；心功能不穩(wěn)定，血管神經(jīng)性水腫、妊娠。注意事項(xiàng)：測(cè)定過(guò)程中可能有咳嗽、胸悶、喘息、通氣下降等癥狀，則應(yīng)用支氣管舒張劑，實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)備有氧氣及其他復(fù)蘇藥物。第二十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 梁國(guó)容 第二十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)于已有阻塞性通氣功能障礙的病人，為了了解其障礙的可逆程度，即是否可恢復(fù)至正常或接近正常，常用吸入藥物為激動(dòng)劑，如沙丁胺醇等。 吸藥后FEV1吸藥前FEV1值 肺功能改變率= 100%

21、吸藥前VEV1值 舒張?jiān)囼?yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)： 陽(yáng)性：FEV1增加率15%，絕對(duì)值增加0.21L 陰性：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性說(shuō)明氣道阻塞是因氣道痙攣所致，經(jīng)用舒張藥物治療可以緩解，對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義，也可作為診斷哮喘的條件。 陰性原因：氣道阻塞是不可逆的；病者對(duì)該種舒張藥物不敏感，但對(duì)其他舒張藥物有效；病者在舒張?jiān)囼?yàn)前已使用了支氣管舒張劑，痙攣的氣道已得到部分緩解或已達(dá)到病者的最好值，此時(shí)再作舒張?jiān)囼?yàn)可能表現(xiàn)為陰性結(jié)果，因此，作舒張?jiān)囼?yàn)前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用激動(dòng)劑吸入，12小時(shí)停用普通型的茶堿或激動(dòng)劑口服，24小時(shí)內(nèi)停用長(zhǎng)效或緩釋劑型的舒張藥物。第二十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

22、月謝 謝 ！第三十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月彌散功能 梁國(guó)容 第三十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肺臟主要功能為外呼吸：將大氣中的氧攝入及轉(zhuǎn)送到肺毛細(xì)血管，并從肺毛細(xì)血管中排除多余的二氧化碳。概括分二部分：通氣功能和換氣功能。 彌散功能是肺換氣功能的重要組成部分。O2和CO2通過(guò)呼吸膜(肺泡一毛細(xì)血管膜)進(jìn)行氣體交換的過(guò)程稱為彌散。這是氣體被動(dòng)進(jìn)行擴(kuò)散的過(guò)程。通過(guò)彌散O2從肺泡進(jìn)入肺毛細(xì)血管，而CO2則從肺毛細(xì)血管排出到肺泡。本節(jié)從以下四個(gè)方面討論：一、氣體彌散的決定因素 (一)呼吸膜兩側(cè)氣體分壓差：O2和CO2在肺泡和肺毛細(xì)血管間經(jīng)呼吸膜進(jìn)行交換的彌散過(guò)程，首

23、先取決于膜兩側(cè)O2和CO2的壓力梯度，同任何氣體總是由高分壓處向低分壓處轉(zhuǎn)移(彌散)一樣，肺泡氧分壓(PaO2)為13.3KPa(100mqHg)，而混合靜脈血氧分壓(P-VO2)為53kPa(46mmHg)，肺泡二氧化碳分壓(PaCO2)為5.3kPa(40mmHg)，其壓力差為6.1-5.3=0.8kPa(46-40=6mmHg)，故CO2呈反方向從肺毛細(xì)血管向肺泡內(nèi)彌散。第三十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 保證這種壓力梯度的因素包括：(1)正常的通氣功能，即有效肺泡通氣量，以維持PaO2和PaCO2在正常范圍；(2)正常的氣體分布，因氣體分布不均會(huì)影響PaO2和PaCO2

24、；(3)時(shí)間常數(shù)：為氣道阻力和肺順應(yīng)性的乘積，其中任何一個(gè)因素改變，即可影響時(shí)間常數(shù)，結(jié)果影響氣體分布，使“可接近”(accessible)血紅蛋白的彌散氣體的容積改變，導(dǎo)致氣體彌散的壓力改變。(二)氣體的溶解度：氣體彌散與其溶解度成正比。在氣體(如肺泡氣里)中CO2彌散率O2彌散率,因?yàn)闅怏w彌散的相對(duì)速率與其密度的平方根成反比(Graham定律)，即：第三十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 但氣體在肺內(nèi)經(jīng)呼吸膜交換時(shí)，是發(fā)生于氣體與組織之間的過(guò)程，即氣相與液相之間的交換。氣體在液體中的溶解度是氣體在液體中彌散的重要因素。根據(jù)Henry定律：標(biāo)準(zhǔn)溫度與壓力下，氣體溶于液體中的容積與

25、其分壓成比例(氣體與溶媒不發(fā)生化學(xué)結(jié)合時(shí))。CO2的溶解度大，在液體中濃度高，造成液體中與其在氣相接觸面濃度梯度大，故彌散快。CO2和O2在水中的相對(duì)溶解度(36，760mmHg大氣壓的1ml水中所溶解的氣體的ml數(shù))為：第三十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 所以，肺泡氣與毛細(xì)血管間，CO2比O2彌散要快得多?？紤]到在肺泡氣內(nèi)的彌散率，應(yīng)將Graham與Henry兩定律合并計(jì)算。結(jié)果為： 即CO2的彌散能力比O2大20倍。臨床上非至疾病終未期不會(huì)發(fā)生CO2彌散障礙，故彌散實(shí)際上是指O2的彌散是否正常。(三)彌散距離：在通氣功能和氣體分布正常，又有穩(wěn)定的“可接近”血紅蛋白的氣體容積

26、時(shí)，呼吸膜的厚度對(duì)彌散功能有重要作用呼吸膜的結(jié)構(gòu)是：肺泡上皮細(xì)胞及其基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其基底膜，在進(jìn)行氣體交換處，這兩層基底膜融合在一起，使呼吸膜成為致密而薄的膜，平均厚度為0.2um。因此幾乎不影響O2的彌散，所以PaCO2為13.3kPa(100mmHg)，而肺靜脈端毛細(xì)血管內(nèi)氧分壓為13.298kPa(99.99mmHg)。在O2與血紅蛋白分子結(jié)合前，還要經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿層和紅細(xì)胞膜的彌散過(guò)程。呼吸膜還有結(jié)構(gòu)比較疏松的部分，即較厚的部分，主要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換。 第三十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病理情況下，呼吸膜任何部位產(chǎn)生病變(增厚、滲液等)均可使彌散距

27、離增加，形成所謂“肺泡毛細(xì)血管阻滯”。 (四)彌散面積：彌散面積不是單位肺泡總面積或毛細(xì)血管總面積，而是指與有血流通過(guò)的毛細(xì)血管相接觸的具有功能的肺泡面積。正常人約70m2。如此巨大的面積則由肺泡壁將其細(xì)分成小的氣腔。肺氣腫時(shí)，肺泡、毛細(xì)血管均有破壞，氣體彌散面積減少；肺泡、肺小葉不通氣也可使彌散面積減少；肺栓塞時(shí)，彌散面積減少是由于毛細(xì)血管無(wú)血流。運(yùn)動(dòng)時(shí)開(kāi)放的毛細(xì)血管數(shù)增加，通氣量也增加，使彌散面積增加。二、肺的氣體彌散量(一)定義：呼吸膜兩側(cè)某氣體的分壓差為1mmHg時(shí)，在1分鐘內(nèi)能通過(guò)該氣體量(ml)。即：第三十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (二)彌散量的測(cè)定：要求測(cè)定彌

28、散量的氣體必須是在血液中溶解度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于在肺泡毛細(xì)血管膜的溶解度。O2及CO2符合這種要求，因?yàn)樗鼈兡芘cHb進(jìn)行化學(xué)結(jié)合，使毛細(xì)血管內(nèi)PaO2和PaCO2 遠(yuǎn)低下肺泡內(nèi)各該氣體分壓，從而能反映呼吸膜的彌散能力。 肺的氧彌散量(DLO2)應(yīng)為： 注PC1O2 毛細(xì)血管血氧分壓 實(shí)際上，測(cè)定DLO2較困難，因?yàn)椋?1)肺毛細(xì)血管靜脈血內(nèi)也有O2 ，當(dāng)PcO2與PaO2平衡時(shí)，O2 的彌散減少；(21)從動(dòng)脈端(靜脈血)到靜脈端(動(dòng)脈血)的毛細(xì)血管內(nèi)氧分壓與肺泡內(nèi)相應(yīng)部位的差不相同，要獲得這一瞬間的分壓差極困難，上式中只能是二者平均數(shù)的差。 第三十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CO與O

29、2相比較，不存在上述問(wèn)題，因?yàn)镃O與Hb的結(jié)合力比O2大210倍，使從肺泡內(nèi)進(jìn)入毛細(xì)血管的CO濃度正常幾乎為零，即PcCO可以忽略不計(jì)算，故CO彌散量(DLCO)可接下式計(jì)算： DLO2與DLCO的換算：根據(jù)Graham及Henry定律為：(三)DLCO的測(cè)定的方法及其正常值： 1.一口氣法(Single braeth methcd, sb, 或Breath-holding method)：目前應(yīng)用廣泛，操作迅速，病人易合作，不需要?jiǎng)用}血標(biāo)本不易受通氣不均的影響。缺點(diǎn)為使用非生理性氣體CO，屏氣10秒對(duì)呼吸困難病人難以配合，且需VC11.5L，第三十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

30、 難于在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行。但多數(shù)作者認(rèn)為使用0.3%CO，僅進(jìn)入肺內(nèi)10mlCO，10秒鐘全部彌散到5L血中，每100ml血中只有0.2mlCO，對(duì)身體無(wú)影響。 如圖，令病人呼氣至殘氣位，然后吸入混合氣體到肺總量，屏氣10秒后呼氣，棄去開(kāi)始呼出的750ml呼出氣(含有死腔氣)，然后收集呼出氣(為肺泡氣部分)進(jìn)行CO及He分析。He用于計(jì)算肺泡氣量及屏氣前CO濃度。一口氣法DLCO的測(cè)定 第三十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月計(jì)算公式如下： 注： FfinalCO=屏氣末CO濃度 F1CO=吸入氣CO濃度 F1He=吸入氣He濃度 FEHe=呼出氣He濃度 PB=大氣壓力 STPD=標(biāo)準(zhǔn)狀

31、態(tài)(0，760mmHg)干燥氣體 第四十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常值：北京首都醫(yī)院為 男性31.935.14(ml/mmHg/min) 女性22.184.64(ml/mmHg/min) 2.穩(wěn)態(tài)法(Steady-state method, Ss)：適用于呼吸困難、不能屏氣者，不需要大VC，運(yùn)動(dòng)時(shí)可進(jìn)行。方法：在平靜潮氣量呼吸時(shí)，吸入含01%CO的氣體，呼吸數(shù)分鐘，收集呼出氣體，算出每分鐘呼出氣量。 第四十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.重復(fù)呼吸法(Rebreathign method, Rb)：與ss和sb比較Rb的優(yōu)點(diǎn)是不需抽血樣本，病人不需訓(xùn)練，很快進(jìn)行

32、測(cè)試，低VC者也能應(yīng)用。但其缺點(diǎn)是重復(fù)呼吸時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)的氧耗量與肺泡PO2的降低和PaCO2的升高。計(jì)算公式為： 注Vs肺和袋的容量Vb重復(fù)呼吸袋容量 Fb氣袋開(kāi)始復(fù)重呼吸時(shí)氦濃度Fs 氣袋重復(fù)呼吸末氦濃度 Pb肺袋干燥氣體的壓力Fst1肺和袋t1時(shí)CO濃度(干燥) Fst2肺和袋t2時(shí)CO濃度(干燥)t2-t1=重復(fù)呼吸時(shí)間(分) 第四十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常值：與一口氣法值近似。Lewis報(bào)告 男性平均27.3ml/m mHg/min女性19.7mlmmHg/min 三、影響彌散量的生理因素(一)體積大小：體積大，DL增加，男性體積大，所以男性DL女性DL。體重大

33、，DL也增加，但不成比例。身高大，DL增加。(二)年齡：老年人彌散面積減少，DL降低，但兒童較青年人DL小，因?yàn)閮和w積小。綜合體積及年齡因素，可求出DL的回歸方程：第四十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Comroe的歸方程： 肺最大彌散量=0.67h(cm)-0.55y-40.9 (三)體位：仰臥位比坐位大1420%，坐位比立位大13%，由于仰臥位肺血流量增加，且血流分布均勻，增加了有效彌散面積。 (四)運(yùn)動(dòng)：肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)，健康人DL增加2535%由于：(1)某些肺區(qū)通氣量增加；(2)肺血流量增加，通氣/血流比例改善，肺毛細(xì)血管容積增加；(3)血紅白蛋濃度增加(擬交感物質(zhì)增加，脾

34、收縮)；(4)混合靜脈血中PO2下降，從而降低了O2與CO對(duì)血紅蛋白的竟?fàn)帲档土薈O的反饋壓(Back prressure)。 KCO=DLCOVA(五)肺容量：DL為總肺泡彌散量，常隨VC、TLC不同而不同，故用每升肺泡容量的一氧化碳彌散量表示，即: 則可排除肺容量不同的影響因素，故男、女間KCO差別不大。如DLCO正常，僅VA下降，則KCO升高，如見(jiàn)于脊柱側(cè)彎畸形時(shí)，肺容量隆低較彌散量降低為著，故KCO升高。 第四十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(六)屏氣時(shí)間：從公式中t大小可影響彌散量。(七)PaO2：如上述PaO2直接影響毛細(xì)血管內(nèi)O2與CO對(duì)Hb的結(jié)合，影響了CO的反

35、饋壓。故吸入氣中O2濃度應(yīng)恒定，以免影響PaO2。 四、彌散量測(cè)定的臨床意義(一)導(dǎo)致彌散量降低的疾病，是由于有效的彌散面積減少和/或彌散距離增加。見(jiàn)于 1.有效彌散面積減少： (1)肺切除或毀損肺時(shí)肺泡容量和毛細(xì)血管血流量均減少。 (2)肺不張、區(qū)域性氣道阻塞時(shí)，使肺泡容量減少。 (3)毛細(xì)血管阻塞(如肺栓塞)或區(qū)域性血管收縮，使血流量減少。 (4)通氣/血流比例失調(diào)，降低了有效的或功能性彌散面積，如肺氣腫時(shí)。 2.彌散距離增加： (1)呼吸膜增厚(如纖維化)除彌散距離增加外，還有區(qū)域性肺順應(yīng)性降低，影響通氣分布，導(dǎo)致有效彌散面積減少。 (2)間質(zhì)性或肺泡性肺水腫。第四十五張，PPT共六十九

36、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)毛細(xì)血管內(nèi)彌散距離增加，如貧血時(shí)Hb濃度降低，使彌散距離增加。Hb減少，降低了CO在毛細(xì)血管內(nèi)的結(jié)合量，從而促使CO反饋壓的產(chǎn)生，影響了CO的繼續(xù)彌散。以ARDS為例，其彌散功能障礙的主要原因是肺泡性和間質(zhì)性肺水腫，使彌散距離增加以及肺泡群不張減少了有效彌散面積。(二)彌散量測(cè)定可有助于鑒別診斷及病情判定。如肺氣腫時(shí)即使早期也可有DLCO降低，且較一般通氣功能為敏感，隨病情加重DLCO降低更明顯。但哮喘時(shí)由于過(guò)度通氣，肺容量增加彌散面積增加，DLCO 常不降低。彌漫性間質(zhì)肺纖維化，如肺原性致纖維化肺泡炎、矽肺、結(jié)節(jié)病等時(shí)，DLCO 明顯降低，KCO也明顯降低。且可

37、用于病情觀察和療效判定。第四十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺功能殘氣量和殘氣容積 梁國(guó)容 第四十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一個(gè)人用最大的力量呼氣后，肺內(nèi)所殘留的氣體量稱為殘氣容積(RV)。被檢查者身體放松，平靜呼氣末時(shí)殘留在肺內(nèi)的氣體量，稱為功能殘氣量(FRC)。臨床常以殘氣容積占肺總量百分?jǐn)?shù)作為肺內(nèi)氣體滯留的指標(biāo)，以排除體表對(duì)殘氣絕對(duì)值的影響。功能殘氣量可通過(guò)儀器測(cè)定，由于受主觀因素影響少，所以重復(fù)性較好，殘氣容積可由功能殘氣量減去補(bǔ)呼氣容積而得，也可以測(cè)定肺總量來(lái)算出。 一、測(cè)定方法 (一) 氮沖洗法第四十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二

38、)氦稀釋法 (三)體積描記儀測(cè)定法 第四十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(四)一口氣氮試驗(yàn) (五)X線胸片計(jì)算法 第五十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床意義 功能殘氣量增加對(duì)于需要肺泡氣成分迅速改變是不利的。當(dāng)需要迅速提高肺泡氧濃度時(shí)，給予高濃度氧，則要達(dá)到高肺泡氧濃度，在功能殘氣量大的要較功能殘氣量小的為慢(注：肺泡通氣和通氣不均的程度在決定肺泡濃度改變的速率上較肺泡容積更為重要)。另外，功能殘氣量增加，胸廊必然較正常為大，肋骨水平，影響一些胸部肌肉的呼吸活動(dòng)，如果此時(shí)肺總量不增加，則必然引起吸氣量減少。功能殘氣量增加意味著在平靜呼吸期間，肺充氣過(guò)度；殘氣容積

39、增加則意味著在最大呼氣后肺仍充氣過(guò)度，未能恢復(fù)到正常大小?？梢?jiàn)于：生理性：如老年人，一般無(wú)肺功能障礙；器質(zhì)性：肺組織結(jié)構(gòu)有破壞，肺泡膨大破裂，肺氣腫，如慢性阻塞性肺氣腫；功能性：如哮喘急性發(fā)作，由于氣道痙攣，粘膜水腫，分泌物增多，形成部分阻塞，為可逆性改變；胸郭畸形。第五十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 殘氣容積和功能殘氣量常同時(shí)增加。臨床上常以殘氣容積/肺總量(RV/TCL%)表示肺功能情況。RV/TLC%40%則提示不正常，如果RV絕對(duì)值升高，如哮喘或肺氣腫；或TLC降低，如肺限制性疾患或充血，則RV/TLC，最后判斷還應(yīng)結(jié)合其它肺功能檢查結(jié)果，同時(shí)也應(yīng)考慮年齡等其他一些因素

40、的影響。 第五十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脈沖振蕩肺功能的應(yīng)用 梁國(guó)容 第五十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 脈沖振蕩（IOS）法測(cè)定呼吸阻抗，是用外部發(fā)生器產(chǎn)生矩形電磁脈沖，疊加在被檢查者靜息呼吸上，并連續(xù)記錄在外加振蕩頻率下自主呼吸時(shí)氣道壓力和濾速，即可推算出一系列呼吸阻抗值。脈沖振蕩技術(shù)測(cè)定呼吸阻抗的應(yīng)用經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展，近十幾年才開(kāi)始受到重視并應(yīng)用于臨床，人們提出了許多新的觀點(diǎn)，認(rèn)為可以用其某些指標(biāo)代替肺功能的指標(biāo)：監(jiān)測(cè)兒童、成人氣道阻力，如支氣管激發(fā)試驗(yàn)，舒張?jiān)囼?yàn)等等。 一、IOS優(yōu)點(diǎn)：1、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、整個(gè)檢查時(shí)間最長(zhǎng)1分鐘，少則幾個(gè)周期，敏感

41、性高、重復(fù)性好；2、受試者只需平靜呼吸；3、適用對(duì)象廣泛（對(duì)老年人、重癥病人及兒童均可應(yīng)用）；4、可提供多種呼吸生理參數(shù)，包括呼吸總阻力，中心及外周氣道阻力，胸、肺及支氣管順應(yīng)性等等。 第五十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、IOS的基本原理： 呼吸總阻抗（又稱呼吸阻力，Zrs），分三部分，指粘性阻力、彈性阻力和慣性阻力。 粘性阻力（Res:stance,R）：分布在大、小氣道和肺組織，但大部分來(lái)自氣道，一般臨床指的氣道阻力用紅表示，中心阻力（Rz），周邊阻力Rp。 第五十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 彈性阻力：主要分布在肺組織，肺泡和可擴(kuò)展的細(xì)小支氣管，臨床上用順應(yīng)性來(lái)表示，她是彈性阻力的倒數(shù)，用綠色表示（Ers）。 慣性阻力：主要分布于大氣道和胸廊，用藍(lán)色表示（Lz）。 三種不同性質(zhì)的呼吸阻力，在外加壓力信號(hào)下，有著不同的表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)傅立葉轉(zhuǎn)換后，可分為實(shí)部R和虛部X共同構(gòu)成有方向性的矢量，粘性阻力R0，X=0，彈性阻力：R=0，X從負(fù)值到0，從零正值，慣性阻力：R=0。 三、IOS的內(nèi)容（圖2）Rc中心阻力（包括慣性、粘性）不超過(guò)0.25kpa/l/sRp(周邊阻力)，不超過(guò)0.25kpa/l/sZrs(呼吸總阻抗)，小于0.5kpa/l/sR(呼吸阻抗中的粘性阻力之和)X(呼吸阻抗中的彈性阻力和慣性阻力之和) 第五十六張，PPT共六十九頁(yè)