煤炭監(jiān)理規(guī)范表格

1、.：.；開 工 報(bào) 告工程稱號工程地點(diǎn)工程性質(zhì)工程編號工程類別工程造價(jià)方案開工期實(shí)踐開工日期設(shè)計(jì)批準(zhǔn)文號及日期施工組織設(shè)計(jì)編審情況施工預(yù)備任務(wù)情況建立単位意見；建立単位意見；蓋章監(jiān)理單位意見：蓋章施工單位意見：蓋章工程開工/復(fù)工報(bào)審表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我方承當(dāng)?shù)?工程，已完成了以下各項(xiàng)任務(wù)，具備了開工/復(fù)工條件，特此懇求施工，請核對并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。 附：1.開工報(bào)告 2.證明文件 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 審查意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 施工組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表工程稱號; 編號：致： 監(jiān)理單位 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)方案的編

2、制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)擔(dān)任人審查同意，請予以審查。 附：施工組織設(shè)計(jì)方案 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 平安組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表工程稱號; 編號：致： 監(jiān)理單位 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程平安組織設(shè)計(jì)方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)擔(dān)任人審查同意，請予以審查。 附：平安組織設(shè)計(jì)方案 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 平安監(jiān)理工程師審查意見： 平安監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 分包單位資歷報(bào)審表工程稱號; 編號：致： 監(jiān)理單位 經(jīng)調(diào)查，

3、我方以為擬選擇的 分包單位具有承當(dāng)以下工程的施工資質(zhì)和施工才干，可以保證本工程工程按合同的規(guī)定進(jìn)展施工。分包后，我方仍承當(dāng)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和同意。 附：1.分包單位資質(zhì)資料； 2.分包單位業(yè)績資料。分包工程稱號部位工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程 合 計(jì) 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 工程資料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我方于 年 月 日進(jìn)場的工程資料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下見附件?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位： ，請予

4、以審核。附件：1.數(shù)量清單 2.質(zhì)量證明文件 3.自檢結(jié)果 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)檢查上述工程資料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，贊同/不贊同運(yùn)用于擬定部位。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 平安專項(xiàng)施工方案、平安技術(shù)措施報(bào)審表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程 專項(xiàng)平安施工方案、平安技術(shù)措施的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)擔(dān)任人審查同意，請予以審查。附： 平安施工方案、平安技術(shù)措施 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 平安監(jiān)理工程師審查意見： 平安監(jiān)理人員 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見： 總監(jiān)理工程師

5、日 期 施工機(jī)械、平安設(shè)備報(bào)驗(yàn)表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位我方于 年 月 日進(jìn)場的施工機(jī)械、平安設(shè)備已安裝終了，具備運(yùn)用條件，現(xiàn)將施工機(jī)械、平安設(shè)備稱號、數(shù)量、運(yùn)用部位、質(zhì)量證件及檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)上，請予以審驗(yàn)。附件： 1.進(jìn)場施工機(jī)械、平安設(shè)備稱號、型號、規(guī)格、數(shù)量； 2.擬運(yùn)用部位； 3.質(zhì)量證件； 4.自檢結(jié)果； 5.檢檢驗(yàn)收準(zhǔn)用資料。 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 審查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 日 期 檢查施工現(xiàn)場平安管理記錄表工程稱號開工日期施工承包單位施工答應(yīng)證工程經(jīng)理證件及編號平安擔(dān)任人證件及編號序號檢查工程檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人1承包單位資質(zhì)能否超范圍運(yùn)營2承包單位的平

6、安消費(fèi)答應(yīng)證有無，能否超范圍，過期、轉(zhuǎn)讓和冒用3承包單位平安消費(fèi)保證體系及認(rèn)證有無，能否認(rèn)證4現(xiàn)場平安消費(fèi)管理機(jī)構(gòu)能否建立，并覆蓋全部施工工程5工程經(jīng)理和專職平安管理人員證件有無，資歷，數(shù)量，能否到崗6平安消費(fèi)責(zé)任制和管理制度有無，能否齊全7施工平安責(zé)任書和協(xié)議能否簽署8特種作業(yè)人員資歷證有無上崗證，能否過期9施工人員平安教育培訓(xùn)能否進(jìn)展，有無記錄10施工組織設(shè)計(jì)中平安技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案有無，能否申報(bào)11施工機(jī)械、平安設(shè)備驗(yàn)收管理驗(yàn)收手續(xù)能否齊全，落實(shí)到人12平安文明施工措施費(fèi)運(yùn)用方案有無，能否切合實(shí)踐13應(yīng)急救援預(yù)案和體系有無，能否落實(shí)14危險(xiǎn)作業(yè)人員不測損傷保險(xiǎn)能否保險(xiǎn)檢查結(jié)論： 總監(jiān)

7、理工程師： 日 期：檢查專項(xiàng)平安施工方案、施工機(jī)械、平安設(shè)備及平安交底情況匯總表工程稱號： 施工單位：序號工程專項(xiàng)稱號方案審批手續(xù)完好，不完好施工機(jī)械驗(yàn)收手續(xù)有，無平安設(shè)備驗(yàn)收手續(xù)有，無平安交底已，未日常平安管理有，無1逐級進(jìn)展平安技術(shù)交底檢查日期2與發(fā)包方簽署平安責(zé)任書3地下工程4模板工程5腳手架工程6起重吊裝工程7塔吊裝、拆方案8施工電梯裝、拆方案9井架、龍門架裝、拆方案10落地操作平臺搭、拆方案11懸挑鋼平臺施工方案12裝飾工程13高處作業(yè)方案14撤除、爆破工程15施工用電16其他總監(jiān)理工程師： 平安監(jiān)理人員： 日期監(jiān)理工程師通知單工程稱號： 編號：致： 事由：內(nèi)容：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專

8、業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 任務(wù)，現(xiàn)報(bào)上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：。 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 工 程 暫 停 令工程稱號： 編號：致： 承包單位 由于 緣由，現(xiàn)通知他方必需于 年 月 日 時(shí)起，對本工程的 部位工序?qū)嵤和Ｊ┕?，并按下述要求作好各?xiàng)任務(wù)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 報(bào)驗(yàn)懇求表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我單位已完成了 任務(wù)，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)懇求表，請予以審查和驗(yàn)收。 附件： 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 審查

9、意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄工程稱號隱蔽部位圖 號隱蔽日期施工單位隱蔽檢查內(nèi)容監(jiān)理建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師：建立單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人年 月 日材料試驗(yàn)情況名 稱出廠合格證編號復(fù)式單號施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 貭量檢查員： 施工員：工程開工報(bào)驗(yàn)單工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗(yàn)收。附件： 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程1.符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2.符合/不符合我國現(xiàn)行工程建立規(guī)范；3.符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求；4.符合/不符合施工合同要求。綜上所

10、述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 監(jiān)理任務(wù)聯(lián)絡(luò)單工程稱號： 編號：致： 事由 內(nèi)容 單 位 擔(dān)任人 日 期 安 全 監(jiān) 理 通 知 單工程稱號： 編號：致： 施工單位 事由： 內(nèi)容：要求：1.施工單位于 年 月 日前將上述問題和隱患整改終了。 2.由工程經(jīng)理簽章回復(fù)整改任務(wù)情況。 3.經(jīng)平安監(jiān)理人員復(fù)查合格后方能繼續(xù)施工。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師/ 平安監(jiān)理人員 日 期 平安監(jiān)理通知回復(fù)單工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我方接到編號為 的平安監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 任務(wù)，現(xiàn)報(bào)上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：。 承包單位章 工程

11、經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師/平安監(jiān)理人員 日 期 平安監(jiān)理任務(wù)聯(lián)絡(luò)單工程稱號： 編號：安監(jiān) 年第 號致： 事由：內(nèi)容： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師/平安監(jiān)理人員 日 期 工 程 變 更 單工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位由于 緣由，茲提出 工程變卦內(nèi)容見附件，請予以審批。附件： 提出單位 代表人 日 期 一致意見：建立單位代表 設(shè)計(jì)單位代表 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽字： 簽字： 簽字：日期 日期 日期 工程款支付懇求表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 我方已完成了 任務(wù)，按施工合同的規(guī)定，建立單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項(xiàng)工程款大寫 小寫：，現(xiàn)報(bào)上 工程付款懇求表，請予以審查并

12、開具工程款支付證書。 附：1.工程量清單； 2.計(jì)算方法。 承包單位章 工程經(jīng)理 日 期 工程暫時(shí)延期懇求表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的緣由，我方懇求工程延期，請予以同意。 附件：1.工程延期的根據(jù)及工期計(jì)算合同開工日期：懇求延伸開工日期： 2、證明資料 承包單位 工程經(jīng)理 日 期 費(fèi)用索賠懇求表工程稱號： 編號：致： 監(jiān)理單位 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的緣由，我方要求索賠金額大寫 ，請予以同意。 索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計(jì)算：附：證明資料 承包單位 工程經(jīng)理 日 期 工程款支付證書工程稱號： 編號：致： 建立單位 根據(jù)施工合同規(guī)定，

13、經(jīng)審核承包單位的付款懇求和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，贊同本期支付工程款大寫 小寫： 。 請按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1.承包單位申報(bào)款為： 2.經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為： 3.本期應(yīng)扣款為： 4.本期應(yīng)付款為：附件：1.承包單位的工程付款懇求表及附件；2.工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 工程暫時(shí)延期審批表工程稱號： 編號：致： 承包單位 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對他方提出的 工程延期懇求第 號要求延伸工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評價(jià)： 暫時(shí)贊同工期延伸 日歷天。使開工日期包括已指令延伸的工期從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請他方執(zhí)行。 不贊同延伸工期，請按商

14、定開工日期組織施工。 闡明： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 工程最終延期審批表工程稱號： 編號：致： 承包單位 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對他方提出的 工程延期懇求第 號要求延伸工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評價(jià)： 最終贊同工期延伸 日歷天。使開工日期包括已指令延伸的工期從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請他方執(zhí)行。 不贊同延伸工期，請按商定開工日期組織施工。 闡明： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 費(fèi)用索賠審批表工程稱號： 編號：致： 承包單位 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，他方提出的 費(fèi)用索賠懇求第 號，索賠大寫 ，經(jīng)我方審核評價(jià)： 不贊同此項(xiàng)索賠。 贊同此項(xiàng)索賠，金額為大寫 。 贊同/不贊同索賠的理由：索賠金額的計(jì)算： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 工程編號： 鶴壁 建立工程 工程開工驗(yàn)收證書建立單位： 設(shè)計(jì)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 開工驗(yàn)收日期： 單位工程名 稱工程地點(diǎn)建立根據(jù)圖紙及工程承包合同建立規(guī)模開工日期總概算值工程概況竣工驗(yàn)收意見參加驗(yàn)收單位建立單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計(jì)單位質(zhì)監(jiān)站公章單位工程擔(dān)任人年 月 日