抗菌藥物專項整治與臨床合理使用

1、抗菌藥物專項整治與臨床合理使用鄭州市第七人民醫(yī)院陳忠東1目錄一、背景資料二、2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案三、各類抗菌藥物的特點及遴選四、圍手術(shù)期抗菌藥物的應用五、抗菌藥物臨床應用案例分析2一、背景資料3 抗菌藥物是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴重傷害。細菌在抵抗抗菌藥物的殺滅作用時，會產(chǎn)生耐藥性，導致耐藥細菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗菌藥物的情況下，抗菌藥物頻繁刺激細菌，使細菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級耐藥菌。近年來由于對抗菌藥物的過分依賴和濫用，使抗菌藥物在治療的同時，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。將來人類不是毀滅于核武器，而

2、是被細菌毀滅4攜帶NDM-1耐藥基因，通過質(zhì)粒在不同細菌間傳播除替加環(huán)素和多粘菌素外均耐藥5案例1:濫用抗菌藥物的危害 2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗菌藥物，仍然沒能挽回他年輕的生命。 細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗菌藥物均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗菌藥物造成的后果因為他有一個特別的生活習慣。6 患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？咕幬铮焯斐?，日積月累，最后就出了問題。思考：1、誰應當為他的死亡負責？2、為什么沒有人指導他合理使用抗菌藥物？3、他服用的抗菌

3、藥物是從哪里獲得的？7思考：1、誰應當為他的死亡負責？無知2、為什么沒有人指導他合理使用抗菌藥物？醫(yī)藥人員的責任3、他服用的抗菌藥物是從哪里獲得的？抗菌藥物處方藥藥店嚴把關(guān)對于抗菌藥物的合理應用政府應當首先負起責任案例1:濫用抗菌藥物的危害8國內(nèi)外抗菌藥物使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗菌藥物醫(yī)院使用率為30美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率2225中國衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用在50以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在6782之間，抗菌藥物類藥物的費用占全部藥費的40左右在使用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要用抗菌藥物，約50以上并未起到作用9我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗菌藥物所占比例： 城區(qū)感冒患

4、者占70% 農(nóng)村感冒患者占85-92%抗菌藥物抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用2種抗菌藥物占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用 2種抗菌藥物占42% 聯(lián)合使用中不正確的占72-84%10抗菌藥物不合理使用細菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀五六十年代青霉素一次劑量是2萬4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應用，當時副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對60以上的病人失去作用11抗菌藥物的特點是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌藥，并不會立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時

5、，第一個念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌藥濫用的長遠利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌藥濫用的“大處方”12衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好“超級細菌”應對工作的通知衛(wèi)發(fā)明電201011號(2010年8月20日)進一步加強抗菌藥物合理應用管理加強對重點患者的檢測和監(jiān)測進一步加強醫(yī)院感染預防與控制加強相關(guān)知識宣傳和公眾教育132011年世界衛(wèi)生日活動2011年4月7日是第62個世界衛(wèi)生日主題：控制抗菌藥物耐藥性宣傳口號：今天不采取行動，明天就無藥可用142011年抗菌藥物合理應用文件衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于印發(fā)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)

6、2010111號）醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號）2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）河南省抗菌藥物臨床應用專項治理行動工作方案（豫衛(wèi)醫(yī)201152號） 河南省衛(wèi)生廳關(guān)于強力推進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥管理工作的通知（豫衛(wèi)醫(yī)201139號） 152012年抗菌藥物合理應用相關(guān)文件 2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案抗菌藥物臨床應用管理辦法：實施河南省抗菌藥物分級管理目錄：正在征求意見16抗菌藥物合理應用的重要性“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容“醫(yī)療質(zhì)量萬里行” 的重要內(nèi)容抗菌藥物臨床

7、合理應用專項檢查等級醫(yī)院評審的重要內(nèi)容三級醫(yī)院核心條款共48項，其中抗菌藥物應用專門條款5項，涉及抗菌藥物應用條款2項17鄭州市第七人民醫(yī)院門診樓18二、2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案19明確抗菌藥物臨床應用管理責任制 院長與衛(wèi)生局簽訂，科主任與院長簽訂，醫(yī)生與科主任簽訂做為目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標 開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查 建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系：配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師 落實抗菌藥物分級管理制度特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)相關(guān)專家會診同意后使用特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用 20建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗

8、菌藥物購用管理 抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標控制 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估 臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理（培訓、考核） 落實抗菌藥物處方點評制度 重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例 出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán) 21完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理 建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 完善抗菌藥物管理獎

9、懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況 22建在公園中的醫(yī)院23三、各類抗菌藥物的特點及遴選24抗菌藥物知識調(diào)查抗菌藥物的應用依據(jù)說明書？指南？細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果？25注射用阿莫西林【藥理毒理】 阿莫西林為青霉素類抗生素，對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等鏈球菌屬、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌、糞腸球菌等需氧革蘭陽性球菌，大腸埃希菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌等需氧革蘭陰性菌的不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株及幽門螺桿菌具有良好的抗菌活性。【適應癥】 阿莫西林適用于敏感菌（不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株）所致下列感染中病情較重需要住院治療或不能口服的患者。 1溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、

10、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。 2大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染。 3溶血鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染。 4溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5本品尚可用于治療傷寒及鉤端螺旋體病。2690%左右的感冒都是由病毒引起。病毒感染中10%可能會繼發(fā)細菌感染?？股貙Σ《緹o效。80%以上感冒不需要使用抗生素。感冒具有自限性，多數(shù)情況下57天不治自愈感冒病程進展：前兩天病毒抗體在體內(nèi)處于形成階段，病毒也較少，臨床表現(xiàn)較輕；第34天抗體已經(jīng)形成，體內(nèi)免疫機制與病毒斗爭處于最激烈階段，表現(xiàn)為感冒加重（最重

11、），第5到第7天，病毒逐步被殺滅，病情趨于好轉(zhuǎn)并逐漸痊愈前兩天病情輕，多數(shù)病人不就診，第34天病情重而前往就診，使用抗生素臨床癥狀減輕似乎是抗生素在起效。其實即使不使用抗生素病情也會減輕。水可以治療80%的感冒！27內(nèi)酰胺類特點作用于細菌細胞壁最安全的一類抗菌藥物對細胞內(nèi)細菌無效主要不良反應為過敏反應妊娠分級為B級各年齡段人群均可使用28青霉素類品 名注口保集基青霉素鈉甲國阿莫西林甲國氨芐西林甲 省苯唑西林甲 國阿莫西林+克拉維酸鉀甲/乙國氨芐西林+舒巴坦乙省哌拉西林+他唑巴坦鈉乙省29青霉素類抗菌藥物的特點青霉素（口注）：多種病原菌感染的首選藥，肺鏈、腸球 芐星青霉素（注）：長效青霉素，用于

12、風濕熱發(fā)作及心內(nèi)膜炎的預防用藥，性病（螺旋體）阿莫西林（口注）：多種病原菌感染的首選藥，HP氨芐西林（口注）：腸球菌首選阿莫西林/克拉維酸鉀（口注）與氨芐西林/舒巴坦：多種病原菌感染的首選藥苯氯唑西林：耐酶青霉素類，心血管系統(tǒng)及敗血癥葡萄球菌感染的首選藥物（MSSA）哌拉西林/他唑巴坦：對多種耐藥G-菌有特效 30一代頭孢品 名注口保集基備頭孢唑啉甲國頭孢拉定甲/乙國頭孢氨芐甲國頭孢羥氨芐乙省31頭孢唑啉（注）：圍手術(shù)期預防用藥，廣譜抗菌藥，G+菌或G-菌感染的一線或二線用藥。一代頭孢中對G-菌最強頭孢拉定：圍手術(shù)期預防用藥，對G+菌作用稍強。腎毒性比頭孢唑啉大頭孢氨芐與頭孢羥氨芐是第一代口服

13、頭孢菌素中療效較好且能兼顧兒科用藥的品種 32二代頭孢品 名注口保集基頭孢呋辛甲國頭孢丙烯乙/丙頭孢克洛乙/丙省33頭孢呋辛（口注）：圍手術(shù)期預防用藥，廣譜抗菌藥，G+菌或G-菌感染的一線或二線用藥。頭孢丙烯與頭孢克洛為口服劑型，兼顧兒科用藥 34三四代頭孢品 名注口保集基頭孢噻肟甲 省頭孢曲松鈉甲國頭孢唑肟鈉乙省頭孢他啶乙國頭孢地嗪鈉乙省頭孢地尼（口服）乙頭孢克肟（口服）乙省頭孢吡肟乙頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉乙國35頭孢曲松（注）：G-菌感染的首選藥，長半衰期，對肺鏈強于一代頭孢，雙通道排泄。通過血/腦、血/眼、血/前列腺、血/胰屏障，各組織內(nèi)分布較廣頭孢他啶：對銅綠假單胞菌有效，對G+菌差頭孢哌

14、酮/舒巴坦：二者藥代動力學特征相似。對銅綠較好，對不動桿菌為舒巴坦起作用。頭孢吡肟：四代頭孢，對G-菌類似頭孢他啶，對G+菌類似一代頭孢，對肺鏈類似頭孢曲松頭孢地嗪：有提高免疫力的作用頭孢噻肟、唑肟與曲松作用類似，唑肟耐藥率稍低，半衰期比噻肟長比曲松短36頭孢克肟、頭孢地尼為兩種三代口服頭孢,可作為輕癥G-菌感染、肺鏈及三代頭孢的序貫治療。注意：頭孢菌素類對MRSA、腸球菌、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌均無效三代頭孢易誘導金葡菌成為MRSA經(jīng)膽道排泄的廣譜抗菌藥物（曲松、哌酮等）易導致腸道菌群失調(diào)，出血37其它-內(nèi)酰胺類與頭霉素類品 名注口保集基氨曲南乙省頭孢西丁鈉乙 省頭孢美唑乙省頭孢米諾鈉乙頭

15、霉素類38氨曲南（注）：窄譜抗G-藥，過敏發(fā)生率低。用于不產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌及非發(fā)酵菌的治療。用于-內(nèi)酰胺類過敏時預防或治療G-菌的替代藥。 頭孢西丁與頭孢美唑：二代頭霉素類，對MSSA、產(chǎn)ESBLs腸桿菌、厭氧菌有效 ，抗G+及G-菌作用強度較其它二代頭孢菌素弱。主要用于需氧菌與厭氧菌混合感染的預防與治療，是圍產(chǎn)期預防用藥（不需要聯(lián)合硝基咪唑類）頭孢米諾抗菌作用與三代頭孢相類似，耐酶，對ESBLs穩(wěn)定性高，對厭氧菌有效頭霉素類易誘導細菌產(chǎn)AmpC酶而耐藥。39碳青霉烯類品 名注口保集基厄他培南乙美羅培南乙亞胺培南西司他丁鈉乙比阿培南丙40碳青霉烯類對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對多種耐藥G-菌有效

16、，對G+作用有一定作用，對厭氧菌有效亞胺培南西司他丁、美羅培南臨床療效佳、臨床應用較多、不良反應少。亞胺培南對G+菌作用較美羅培南強，美羅培南對G-菌對稍強；美羅培南對中樞系統(tǒng)的不良反應較亞胺培南小。厄他培南為窄譜碳青霉烯類，對不動桿菌及銅綠假單胞菌無效，不會篩選該銅綠、不動桿菌耐藥，相關(guān)指南推薦產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌首選 41氨基糖苷類品 名注口保集基阿米卡星甲國慶大霉素甲國依替米星 乙省42阿米卡星對銅綠假單胞菌臨床治療效果較好，為耐藥銅綠假單胞菌的聯(lián)合用藥；慶大霉素：主要用于G-菌的治療，也是治療MRSA聯(lián)合用藥方案之一（低水平耐藥的情況下聯(lián)合），口服治療腸道感染，外科腸道手術(shù)前使用預

17、防腸道感染。依替米星為氨基糖苷類中耳腎毒性最低的品種（但相對于-內(nèi)酰胺類要高得多）。 氨基糖苷類在腎功能不全、耳聾，兒童、老人慎用。氨基糖苷類一天一次給藥療效不降，耳腎毒性可降低43四環(huán)素類品 名注口保集基多西環(huán)素甲 省米諾環(huán)素乙替加環(huán)素44四環(huán)素類抗菌譜廣，是性病治療?？萍捌つw科治療的常用口服藥物。由于近年來該類抗菌藥物使用量較少，細菌敏感率有所上升多西環(huán)素為河南省基本藥物四環(huán)素類肝腎毒性及胃腸道不良反應較多，易致菌群失調(diào)等8歲以下兒童慎用45大環(huán)內(nèi)酯類品 名注口保集基紅霉素甲國羅紅霉素乙省阿奇霉素甲/乙/丙國克拉霉素乙省46本類藥品對非典型病原體活性較高。對肺炎鏈球菌等G+耐藥率較高，可與

18、其它藥聯(lián)合應用銅綠假單胞菌等產(chǎn)生生物被膜的多耐G-桿菌，可以破壞生物被膜，使其它抗菌藥物易于進入細菌體內(nèi)。紅霉素是國家基本藥物，主要是兒科呼吸系統(tǒng)感染常用藥，可用于幼兒；紅霉素的胃腸道不良反應發(fā)生率較高阿奇霉素規(guī)格較全，有口服和靜脈兩種劑型，并有兒科劑型；半衰期長，一日一次，不良反應小羅紅霉素為治療支氣管哮喘和泛細支氣管炎的首選藥物；克拉霉素為HP治療一線用藥方案藥物，生物利用度較高。47糖肽類品 名注口保集基(去甲)萬古霉素乙替考拉寧乙48萬古霉素是治療耐藥G+尤其是MRSA和MRSCN的首選藥物，目前耐藥性少；替考拉寧骨組織濃度較萬古霉素高，而且腎損較輕替考拉寧作用慢，對急性感染應首選萬古

19、霉素或去甲萬古霉素 49磺胺類品 名注口保集基磺胺甲噁唑-甲氧芐啶甲國50磺胺甲噁唑-甲氧芐啶是嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療用藥，是泌尿系感染的首選藥物，對耐藥的MRSA和MRSCN敏感性較高，也可用于輕癥或局部耐藥銅綠假單胞菌的治療。51喹諾酮類品 名注口保集基環(huán)丙沙星諾氟沙星甲國左氧氟沙星甲國莫西沙星乙52諾氟沙星是敏感菌所致的泌尿道、腸道等感染性疾病的常規(guī)用藥，價格低廉；環(huán)丙沙星為泌尿系圍手術(shù)期可選藥物，在尿液中濃度為血液濃度的50-100倍，且對銅綠假單胞菌療效好于左氧氟沙星左氧氟沙星規(guī)格齊全，生物利用度100%，對銅綠假單胞菌也有效；左氧氟沙星與莫西沙星是呼吸系統(tǒng)疾病常用藥品（習慣稱為

20、呼吸喹諾酮類），對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出，腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量；莫西沙星對結(jié)核桿菌有效，是治療結(jié)核的二線藥物，但對未確診的結(jié)核易導致漏診注意：喹諾酮類耐藥率快速升高，濃度依賴性抗菌藥53硝基呋喃類品 名注口保集基呋喃妥因甲 國呋喃妥因為國家基本藥物，為社區(qū)獲得性泌尿系感染的首選藥物。54硝基咪唑類品 名注口保集基備甲硝唑甲國替硝唑乙省55該類藥為抗厭氧菌治療的必須藥物（廣譜）。甲硝唑和替硝唑臨床應用多，價格低。 二者均兼抗滴蟲作用。在乳汗中分泌，嬰兒禁用圍產(chǎn)期使用時應暫停哺乳經(jīng)陰道分娩的圍產(chǎn)期預防用藥單選用頭孢西丁優(yōu)于頭孢類與甲硝唑聯(lián)用56林可酰胺類品 名注口保集基備克林

21、霉素甲國57克林霉素：頭孢類過敏情況下圍手術(shù)期預防用藥，G+菌、厭氧菌的一線或二線用藥頭孢類過敏情況下需要同時治療或預防G+菌及厭氧菌時不需要與甲硝唑或替硝唑聯(lián)用目前克林霉素對金葡菌耐藥率較高，因此在頭孢類不過敏的情況下預防或治療G+菌感染不應首選克林霉素在乳汁中分泌，產(chǎn)科預防用藥時應盡可能不用，必須使用時應停止哺乳。58其它抗菌藥物品 名注口保集基備磷霉素鈉甲國利奈唑胺丙59磷霉素對G+、G-菌均有效，獨特抗菌作用機理，無交叉耐藥性，在泌尿系統(tǒng)中持續(xù)保持較高的藥物濃度，為泌尿系感染的基礎(chǔ)用藥。對耐藥的MRSA和MRSCN敏感性較高（作用強度差，僅可作泌尿系統(tǒng)感染單獨使用或其它部位感染聯(lián)合用藥

22、）利奈唑胺：用于MRSA，腸球菌，PRSP 等耐藥G+菌，腎毒性較小。價格高，非醫(yī)保品種。夫西地酸主要為抗G+菌，對MRSA較強，夫西地酸目前臨床濫用現(xiàn)象較重（部分醫(yī)院圍手術(shù)期也使用），可用于MRSA，但已有部分耐藥，可作為醫(yī)院MRSA常規(guī)治療療效差的替代品種，不建議作為常規(guī)品種60寬敞明亮的門診大廳61四、圍手術(shù)期抗菌藥物的應用62例2：不合理預防用藥致心內(nèi)膜炎2008年5月15日入住新疆某醫(yī)院。術(shù)前診斷：主動脈夾層Debadey I型，原發(fā)性高血壓3級，很高危組。手術(shù)名稱：體外循環(huán)下全主動脈弓置換術(shù)+降主動脈支架置入術(shù)。手術(shù)時間：2008年5月19日，手術(shù)持續(xù)時間10余小時。預防用藥：0.

23、9%氯化鈉注射液150ml，注射用氨曲南，術(shù)前使用一次，術(shù)中未加用，術(shù)后共使用3次，24小時內(nèi)停藥?；颊咝g(shù)后感染了心內(nèi)膜炎，花費二十余萬元。思考：患者為什么手術(shù)后感染心內(nèi)膜炎？63問題一：選擇氨曲南預防是否合理？ 氨曲南為窄譜抗菌藥物，僅對G-菌有效，對G+菌無效。圍手術(shù)期預防用藥首先（必須）考慮預防G+菌。問題二：手術(shù)持續(xù)10小時，未追加使用抗菌藥是否合理？ 衛(wèi)生部38號文規(guī)定：手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml必須追加使用抗菌藥。 頭孢曲松例外。64圍手術(shù)期抗菌藥物選擇原則：相對廣譜，能夠覆蓋手術(shù)部位常見病原菌，較低的耐藥率相對較長的半衰期較小的不良反應價格低廉不易誘導耐藥頭孢唑啉

24、頭孢呋辛頭孢曲松青霉素阿莫西林（/克拉維酸鉀）氨曲南頭孢硫咪四代頭孢、碳青霉烯類氨基糖苷類65各科均可選擇使用的品種（優(yōu)選）：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢曲松：僅限顱腦外科手術(shù)（限手術(shù)涉及腦膜內(nèi)）、肝膽手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、食管手術(shù)、肺部手術(shù)頭孢哌酮舒巴坦：僅限腎移植受體、肝膽系統(tǒng)手術(shù)，盡可能不選用環(huán)丙沙星：僅限泌尿外科手術(shù)，盡可能不選用。66替代藥物：在頭孢類過敏情況下，可選用克林霉素（頭孢類不過敏的情況下盡可能不選用），使用克林霉素聯(lián)合使用氨曲南（但不可單獨使用氨曲南）的情況：肝膽手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、食管手術(shù)、肺部手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦科手術(shù)、腎移植受體、有植入物的心臟手術(shù)、骨科手

25、術(shù)。上述可選藥物可聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）的情況：如口腔及食管手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、涉及陰道的手術(shù)（但不包括剖宮產(chǎn)） ?？谇患笆彻苁中g(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、涉及陰道的手術(shù)（但不包括剖宮產(chǎn)）：可單獨使用頭孢西?。ú唤ㄗh首選）極特殊情況下可用萬古霉素：需抗菌藥物專家組成員研究決定67I類切口中不需要預防性使用抗菌藥物的情況1、造影術(shù)、皮膚腫物切除術(shù)、穿刺術(shù)、骨折復位術(shù)等。2、無高危因素情況下甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝修補術(shù)、無人工植入物的骨科手術(shù)、血管外科手術(shù)等盡可能不預防性使用抗菌藥物。（高危情況下僅可使用頭孢唑啉 ，且于術(shù)前使用一次即可）68用藥時機手術(shù)切皮開始時用完術(shù)前半小時至1小時使用（麻醉誘

26、導時開始）緩慢滴注的藥品根據(jù)滴注時間而定（萬古霉素、喹諾酮類）聯(lián)合用藥：先使用長半衰期藥品，再用短半衰期藥品（先克林，后氨曲南；先甲硝唑，后頭孢）特殊情況：產(chǎn)科用藥在臍帶結(jié)扎后術(shù)后開始用藥69術(shù)中追加使用抗菌藥物規(guī)定：手術(shù)超過3小時時追加使用一劑抗菌藥物（手術(shù)時間超過2倍或以上照規(guī)定時繼續(xù)追加使用）；術(shù)中出血超過1500ml時追加使用一劑抗菌藥物 使用長半衰期藥物時當手術(shù)時間超過1個半衰期（t1/2）時可追加使用一次，如腦外使用的頭孢曲松t1/2為小時，手術(shù)時間超過8小時可追加使用一劑，8小時內(nèi)無須追加使用。70術(shù)后使用時間1、造影術(shù)、皮膚腫物切除術(shù)、穿刺術(shù)等有極高危因素時于術(shù)前使用一次2、有

27、高危因素情況下甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝修補術(shù)、無人工植入物的骨科手術(shù)、血管外科手術(shù)等可于術(shù)前使用一次；3、開胸心臟手術(shù)及永久起博器安裝術(shù)、顱腦外科手術(shù)、應用人工植入物的骨科手術(shù)、腎移植術(shù)受體建議用至術(shù)后24小時，一般情況下不超過48小時，如有血常規(guī)指標高于正常值20%或體溫高于正常值2%以上或兩項指標均高于正常值10%及1%以上可用至術(shù)后72小時；4、其它手術(shù)建議術(shù)前使用一次，或術(shù)后再追加使用一次，但不得超過24小時。5、臨床判定患者感染需要超過規(guī)定時間使用時，按治療用抗菌藥物有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（病歷中必須記載可能的感染部位，并留取相關(guān)標本送檢） 71高危因素涉及重要臟器的手術(shù)（心臟及附屬大血管

28、手術(shù)、顱腦手術(shù)）；免疫抑制患者或嚴重免疫功能低下患者；手術(shù)時間較長（超過3小時）；術(shù)中出血量過大（超過1500ml）；高齡（75歲）或低齡（3個月）；重度肝腎功能不全；臟器衰竭；昏迷；合并三項或三項以上屬極高危因素；合并兩項者屬高危因素經(jīng)兩名或以上抗菌藥物專家組成員會診認為屬于高危因素者 72說明：感染未治愈者不建議手術(shù)手術(shù)部位感染且必須進行手術(shù)者屬III類切口，按治療用抗菌藥物用藥，不屬于圍手術(shù)期預防用藥規(guī)定范圍73小 結(jié)藥品不良反應監(jiān)測是每位醫(yī)務(wù)人員的職責，了解藥品不良反應是臨床藥師的優(yōu)勢所在。臨床實踐中及時提供藥品不良反應信息可以發(fā)揮臨床藥師的作用，尤其是嚴重及罕見的藥品不良反應信息。藥

29、品不良反應的發(fā)生既要知其然，又要知其所以然，這樣更加有利于了解藥品的相互作用。MRI74256CT75五、抗菌藥物臨床應用案例分析76案例 3 疑似PRSP心內(nèi)膜炎治療患者因“間斷感冒發(fā)燒2月余，近日頭暈發(fā)熱”為主訴入院B超檢查示“心臟瓣膜關(guān)閉不嚴，疑為心內(nèi)膜炎”腦MRI檢查示“多發(fā)性腦?！迸R床診斷：1、細菌性心內(nèi)膜炎 2、腦膿腫入院第3天請求臨床藥師會診 77追問病史：近2個月患者經(jīng)常感冒發(fā)燒，每次靜滴青霉素800萬,qd，外加口服藥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。如此反復多次。思考：1、感冒為什么導致患者患者心內(nèi)膜炎？2、應如何治療？781、感冒為什么導致患者患者心內(nèi)膜炎？A、用藥不規(guī)范：青霉素一日一次達

30、不到治療目的，反而篩選出耐藥菌B、療程不足：未徹底殺滅致病菌2、應如何治療？A、患者可能為肺炎鏈球菌感染？B、較嚴重：心、腦感染C、可能是耐藥菌D、選用頭孢曲松：對耐藥肺鏈有效，可透過血腦屏障3、效果：一天后體溫正常，一周后中樞癥狀改善，使用一月后行贅生物切除術(shù)79案例4 口服給藥治療多重耐藥菌患者，陳，男，66歲以發(fā)現(xiàn)左小腿潰瘍遷延不愈3個月入院。3個月前患者發(fā)現(xiàn)左小腿外側(cè)有一癤腫、有破潰、流膿，在武警醫(yī)院瘡瘍靈外用，面積逐漸擴大。曾用眾生丸、甘草片，褥瘡清除術(shù)。 T36.5，P80次/分，R17次/分，BP190/114mmHg。入院后用藥：頭孢唑啉聯(lián)合替硝唑。送檢分泌物標本培養(yǎng)，結(jié)果，培

31、養(yǎng)檢出大腸埃希菌 產(chǎn)ESBLs株。敏感藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美滿霉素4敏感。中介：頭孢哌酮/舒巴坦=32/16中介；請求會診80會診情況：患者臥床，因腦梗后遺癥致運動性失語，無發(fā)熱，換藥時有痛感。左小腿外側(cè)大面積潰瘍，分泌物膿性，不臭，培養(yǎng)大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs），對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美滿霉素敏感，其余皮膚無異常。血、尿、便常規(guī)無異常，肝腎功能無異常，無糖尿病史，血糖正常。家屬述近年來多處皮膚常出現(xiàn)癤腫或潰瘍。建議：1.外科對癥處理。2.停用頭孢唑啉及替硝唑。3.如經(jīng)濟情況允許，厄他培南1g，qd，ivgtt 如經(jīng)濟情況不允許，米諾環(huán)素，bid，po首次加倍。81隨

32、訪情況：，分泌物明顯減少，分泌物極少量，出院出院帶藥：米諾環(huán)素0.1g*10粒，0.1g,bid，po82分析1、患者皮膚潰瘍3個月，前期已使用多種藥物治療，感染部位細菌耐藥可能性極大，因此經(jīng)驗使用頭孢唑啉不當。分泌物膿性，不臭，一般來說厭氧菌感染可能性不大，因此經(jīng)驗使用替硝唑不盡合理。2、細菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs），對亞胺培南敏感，一般情況下對厄他培南敏感，由于厄他培南抗菌譜相對于亞胺培南窄（對銅綠及不動無效），故建議選厄他培南（價格高，近400元/日）。3、患者基本情況尚可，無全身感染癥狀（體溫、血象正常），可口服給藥。4、藥敏結(jié)果中對美滿霉素敏感，美滿霉素即米諾環(huán)素，屬四環(huán)

33、素類，具有廣譜抗菌作用，在各臟器及皮膚軟組織中均有較高的濃度，因此選用米諾環(huán)素口服。（米諾環(huán)素同時具有四環(huán)素類相同的不良反應）83案例 5 有感染指標不使用抗菌藥物 患者姓名：喬 性別：女 年齡：42歲 6月28日患者于行心臟搭橋術(shù)，預防用藥頭孢哌酮舒巴坦，術(shù)后第三天體溫基本正常，術(shù)后2日咳嗽，咳痰呈泡沫狀，可自行咳出，近2日已正常。白細胞、中性粒細胞一直高。 7月5日查血常規(guī) WBC23.26*109/L，NE78.34%84主要藥學問題：是否須用萬古霉素？7月6日邀請臨床藥師會診會診意見： 患者體溫正常，全身無皮疹，無水腫，精神可，呼吸音清，無羅音、無實變音，二便正常。實驗室檢查除WBC及

34、NE外均基本正常。建議：1）停用所有抗菌藥物2）查C反應蛋白、血沉，復查血常規(guī)3）密觀病情 85隨訪情況：7月6日 停用所有抗菌藥物7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但體溫正常，臨床科主任指示密切觀察血常規(guī)，必要時給予抗菌藥物治療。7月9日 患者一般情況可，復查血常規(guī)，較前日有所下降。7月11日 一般情況可，復查血常規(guī)，較前下降。7月14日 一般情況可，復查血常規(guī)，明顯下降。7月17日 一般情況可，血常規(guī)正常。7月18日 治愈出院。 86分 析1、臨床思維：患者血常規(guī)異常，WBC及NE均升高，有可能感染。前期使用頭孢哌酮/舒巴坦已覆蓋大部分陰性菌而對陽性菌較弱，有可能為陽性菌感

35、染，因此希望使用萬古霉素。2、抗感染思維（臨床藥師）：是否感染的判斷應具備感染部位、感染的病原微生物等?；颊邽橹心昱裕Ｒ?guī)異常外，無其它感染指征，首先經(jīng)驗判斷患者無部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常規(guī)異常有多種因素引起，不能僅憑血常規(guī)異常就使用抗菌藥物。3、患者即使有細菌感染，臨床指征判斷病情也不嚴重，建議暫?？咕幬?。如果病情加重可根據(jù)臨床變化特征選用合適的抗菌藥物。87案例六、PK/PD理論指導抗菌藥物合理應用的案例一例門診患者，男，22歲，尿頻、尿痛、排尿困難10+天就診，臨床診斷：急性前列腺炎（未作前列腺液培養(yǎng)）。門診處方：左氧氟沙星片，po，bid用藥8天臨床癥狀未改善。咨

36、詢后改為：左氧氟沙星片，po，qd使用2天后臨床癥狀明顯改善。思考：相同的藥、相同的日劑量，不同的用法為什么療效不同？881、血/前列腺屏障：抗菌藥物進入前列腺較少。一次大劑量可有更多的藥物進入前列腺2、喹諾酮類抗菌藥物為濃度依賴性抗菌藥物，相同劑量下一日一次用藥不會降低療效，同時可減少耐藥菌定植。注意其它屏障：血/腦；血/胰；血/眼89案例七、抗菌藥物不良反應案例赫氏反應醫(yī)生咨詢：患者使用芐星青霉素后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39，兩個小時后逐步恢復正常。咨詢：患者是不是熱源反應？還能不能繼續(xù)使用？問：用芐星青霉素治療什么病？答：治療性病90應該是治療梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋體感染引起。在使用青霉素治療螺旋體感染時，由于大量梅毒螺旋體被殺死后釋放內(nèi)毒素，導致發(fā)熱赫氏反應?？梢岳^續(xù)使用，以后會減輕一些。如再發(fā)熱，物理降溫即可。赫氏反應其它常見癥狀：發(fā)冷、發(fā)熱、喉痛、頭痛、心動過速，局部癥狀加重。早期梅毒