循證醫(yī)學(xué)資源探討

1、循 證 醫(yī) 學(xué) 資 源 探 討北京大學(xué)第一醫(yī)院1 一、循 證 醫(yī) 學(xué) 的 基 本 概 念 及 發(fā) 展 二、循 證 醫(yī) 學(xué) 實(shí) 踐 的 步 驟三、網(wǎng) 絡(luò) 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 的 檢 索四、本 館 循 證 醫(yī) 學(xué) 資 源循證醫(yī)學(xué)資源2一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念及發(fā)展3循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM) 也稱(chēng)“證據(jù)醫(yī)學(xué)”、“求證醫(yī)學(xué)”、“實(shí)證醫(yī)學(xué)”，是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最佳研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望

2、，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施”。其核心思想是，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的醫(yī)療決策都應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。4最佳的臨床決策 最佳臨床研究證據(jù) + 臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能 + 病人的需求核心思想 醫(yī)生要正確診療病人，除了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，還必須不斷地更新與豐富自己的知識(shí)，并發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)，以取得對(duì)病人診治的最佳效果。循證醫(yī)學(xué)的基本概念5循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1987年，Cochrane 根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì) 。1992年，英國(guó)流行病學(xué)專(zhuān)家Archie Cochrane建立了第一個(gè)Cochrane中心。1993年，來(lái)自于11個(gè)國(guó)家的7

3、7名EBM倡導(dǎo)者聯(lián)合成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)。1996年，國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家David L. Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。 1999年，我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心。6二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟7循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟確定需要回答的問(wèn)題查閱文獻(xiàn)，收集證據(jù)科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，找到最佳證據(jù)結(jié)合實(shí)際情況，應(yīng)用最佳證據(jù)總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實(shí)踐8循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟確定臨床問(wèn)題準(zhǔn)確地采集病史、查體及收集有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，占有可到的第一手資料。仔細(xì)分析論證，準(zhǔn)確地找出臨床存在而需解決的問(wèn)題。9臨床問(wèn)題舉例我們是否需要在日常

4、醫(yī)療中對(duì)老年男性作前列腺癌的常規(guī)篩選檢查？問(wèn)題：對(duì)一位無(wú)癥狀老年男性進(jìn)行前列腺的特異抗原試驗(yàn)是否能減少其死于前列腺癌的危險(xiǎn)？費(fèi)用效益如何？一位6個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢(xún)問(wèn)，將來(lái)我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？問(wèn)題：6個(gè)月的男孩高熱驚厥后發(fā)生癲癇的概率有多大？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟102.檢索相關(guān)文獻(xiàn) 根據(jù)提出的臨床問(wèn)題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究：PubMed、Embase、CBMDISC數(shù)據(jù)庫(kù)等二次研究： Cochrane Library、Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等從檢索結(jié)果中找出與問(wèn)題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟113.嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)應(yīng)用臨床流行

5、病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其適用性作出具體的評(píng)價(jià)。如果收集的合格文獻(xiàn)較多的話，可以作系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review) 和Meta-分析(Meta- analysis)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟12級(jí)別臨床研究結(jié)論可靠性I級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析最高，金標(biāo)準(zhǔn)II級(jí)單個(gè)的樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用III級(jí)設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組（非隨機(jī)對(duì)照研究）有一定的可靠性，可以采用。IV級(jí)無(wú)對(duì)照的病例觀察可靠性較差，可供參考V級(jí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)可靠性最差，僅供參考循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù)134. 應(yīng)用最佳證據(jù)將獲得的真實(shí)

6、可靠的并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策。否定經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施。對(duì)于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟145. 不斷提高改進(jìn) 通過(guò)對(duì)患者的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟15三、網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索16系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review)與Meta-分析 是針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。例 非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后的放射治療 地位不明確、存在爭(zhēng)議 20世紀(jì)90年代，有m

7、eta分析明確表明： 術(shù)后放射治療不適合完全切除的早期非小細(xì)胞肺癌病人。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)的主要類(lèi)型17課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)搜集與分析主要結(jié)果結(jié)論Systematic Review的格式18 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 敘述性綜述研究問(wèn)題：常集中于某一問(wèn)題 涉及范圍較廣文獻(xiàn)來(lái)源：明確，常為多渠道 不全面檢索方法：有明確檢索策略 常未說(shuō)明文獻(xiàn)選擇：有明確選擇標(biāo)準(zhǔn) 有潛在偏倚文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法 方法不統(tǒng)一結(jié)果合成：定量研究 定性研究結(jié)論推斷：大多遵循研究依據(jù) 有時(shí)遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：依據(jù)新試驗(yàn)定期更新 不更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)和敘述性綜述的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)19隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized Con

8、trolled Trial) 是指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測(cè)試和評(píng)價(jià)。 例 高血壓最佳治療（HOT）隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 目的：尋找最佳降壓水平和評(píng)價(jià)聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。 入選病人18790，26個(gè)國(guó)家、平均隨訪3.8年 結(jié)論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險(xiǎn)性最低 。 小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。證據(jù)的主要類(lèi)型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)20衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(Health Technology Assessment) 是對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效

9、性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性（成本效果）和社會(huì)的適應(yīng)性（法律、倫理）進(jìn)行評(píng)價(jià)，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的證據(jù)。例美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。 證據(jù)的主要類(lèi)型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)21臨床實(shí)踐指南(Clin

10、ical Practice Guideline) 針對(duì)特定的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn) 。例 乙型肝炎臨床實(shí)踐指導(dǎo) AASLD (美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì))證據(jù)的主要類(lèi)型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)22網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源 Cochrane協(xié)作網(wǎng)：/Pubmed的Clinical Queries模塊：（/entrez/query/static/clinical.shtml）限定檢索病因、診斷、治療、預(yù)后等文獻(xiàn)，或檢索Systematic Reviews(系統(tǒng)綜述)。ACP Journal Club：（http:/）網(wǎng)上可免費(fèi)獲取該雜志電子全文EBM Online ： (http:/)網(wǎng)

11、上可免費(fèi)獲取該雜志電子全文中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志：（http:/）網(wǎng)上可免費(fèi)獲取2008年電子全文循證醫(yī)學(xué)在線： http:/中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心：http:/ 23Cochrane協(xié)作網(wǎng)：http:/Cochrane協(xié)作網(wǎng)上的Cochrane Library中的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）是公認(rèn)的獲取臨床證據(jù)的最好的單一信息源。由國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review,SR) 的摘要在網(wǎng)上可免費(fèi)查閱。 242526272829免費(fèi)的系統(tǒng)綜述的摘要30Pubmed的Clinical Queries模塊：/entrez/query/static/cl

12、inical.shtml通過(guò)PubMed檢索系統(tǒng)的“Clinical Queries”模塊中，Clinical Study Category中限定檢索病因、診斷、治療、預(yù)后等文獻(xiàn)，或檢索Systematic Reviews(系統(tǒng)綜述)。 3132ACP Journal Club（http:/）網(wǎng)上能免費(fèi)獲取ACP Journal Club的電子期刊全文。ACP Journal Club(美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志)：定期篩選臨床方面的主要期刊，查找最佳的原始與評(píng)論性文章，將挑選出的文獻(xiàn)逐篇撰寫(xiě)更詳細(xì)的摘要并摘錄其中重要的臨床實(shí)踐證據(jù)，同時(shí)還評(píng)論該文獻(xiàn)對(duì)臨床應(yīng)用上的價(jià)值(Commentary)。333

13、4353637EBM Online： (http:/)網(wǎng)上可免費(fèi)獲取該雜志電子全文從大量的國(guó)際性醫(yī)學(xué)雜志中為醫(yī)療衛(wèi)生工作者篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。38394041免費(fèi)電子全文42中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志（/）能免費(fèi)獲取2008年的電子全文434445464748四、本館循證醫(yī)學(xué)資源49本 館 循 證 醫(yī) 學(xué) 資 源Clinical Evidence50Clinical EvidenceClinical Evidence(臨床實(shí)證全文數(shù)據(jù)庫(kù))：由英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Journal，BMJ)出版，每6個(gè)月更新一次，主要針對(duì)臨床具體問(wèn)題提供實(shí)用的證據(jù)或

14、明確有無(wú)。51臨 床 實(shí) 證 全 文 數(shù) 據(jù) 庫(kù)(Clinical Evidence)Clinical Evidence(臨床實(shí)證全文數(shù)據(jù)庫(kù)):http:/是由British Medical Journal（英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，BMJ）出版社出版關(guān)于常見(jiàn)治療和預(yù)防措施方面的最新醫(yī)學(xué)研究實(shí)證。Clinical Evidence是一個(gè)以Q&A方式呈現(xiàn)的實(shí)證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)庫(kù)，是一本專(zhuān)門(mén)為臨床醫(yī)師所設(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)電子書(shū)。5253545556以問(wèn)題的方式提出并解答(Q&A)5758本 館 循 證 醫(yī) 學(xué) 資 源MD Consult數(shù)據(jù)庫(kù)59MD Consult是世界衛(wèi)生保健領(lǐng)域的主要出版商Elsevier的分支之一，MD Consult 數(shù)據(jù)庫(kù)是把當(dāng)今世界上領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)信息資源整合到一個(gè)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)之中，幫助醫(yī)生更好地解決臨床醫(yī)學(xué)工作中遇到的各種問(wèn)題并協(xié)助他們做出更好的治療MD Consult數(shù)據(jù)庫(kù)擁有49套權(quán)威的醫(yī)學(xué)教學(xué)參考書(shū)，70多種臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)權(quán)威期刊，22,000多種藥物資訊，1,000種臨床實(shí)用指南，6,500種病患須知手冊(cè)，近200 種醫(yī)學(xué)進(jìn)修課程(Continuing Medical Education, CME) MD Consult 數(shù)據(jù)庫(kù)已被北