醫(yī)學(xué)類學(xué)習(xí)資料：內(nèi)科自己整理大題

1、肺炎如何按解剖分類，各類有什么特征 1大葉性（肺泡性）肺炎病原體侵襲過(guò)程：肺泡 肺泡間孔 肺泡；病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實(shí)變體征；病原體：多為肺炎球菌X線胸片特征：肺段或肺葉的實(shí)變陰影2小葉性（支氣管性）肺炎 病原體侵襲過(guò)程：支氣管細(xì)支氣管肺終末細(xì)支氣管肺泡；病理特征：氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實(shí)質(zhì)；病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、病毒等X線胸片特征：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊沿密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，下葉常累及。3間質(zhì)性肺炎 病原體侵襲過(guò)程：常局限在肺間質(zhì)；病理特征：肺間質(zhì)炎癥為主，水腫明顯；累及支氣管及其周?chē)M織，

2、肺泡壁增生；體征：較少，無(wú)實(shí)變體征；病原體：細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲(chóng)等；X線胸片特征：一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。 CAP社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù) 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；WBC10109/L 或4109/L；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征。以上 14 項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)，除外肺部其它疾病可建立診斷。HAP醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)X線檢查出現(xiàn)新/進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影+下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以

3、診斷為肺炎：發(fā)熱超過(guò)38血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物 肺炎的臨床表現(xiàn)癥狀1細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。 2大多數(shù)患者有發(fā)熱。3咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，4伴或不伴胸痛。5病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。體征1早期、輕癥患者可無(wú)明顯體征。2重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。3典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診支氣管呼吸音?？陕劶皾駟簟?并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散，全身炎癥反應(yīng)程度。1主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要

4、血管收縮劑治療。2次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30 次分；氧合指數(shù)（PaO2FiO2）250；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL）；白細(xì)胞減少（WBC4.0109/L）；血小板減少（血小板10.0109/L）；低體溫（T36）；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。肺炎的治療抗感染是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。 （一）經(jīng)驗(yàn)性治療主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物。1.青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：（1

5、）常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，（2）不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，（3）對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類2.老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：（1）第二、三代頭孢類菌素；（2）內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；（3）喹諾酮類；（4）厄他培南；（5）可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。 3.醫(yī)院獲得性肺炎：（1）第二、三代頭孢菌素；（2）內(nèi)酰胺類酶抑制劑；（3）喹諾酮類或碳青霉烯類。 4. 重癥肺炎:廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。（1）社區(qū)獲得性肺炎:-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類和氨曲南（2）醫(yī)院獲得性肺炎:氟喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)

6、合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。（二）抗病原體治療 根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。 肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長(zhǎng)如體溫正常48-72小時(shí)，無(wú)肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。 肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)T37.8；心率100次分；呼吸頻率24次分；血壓：收縮壓90mmHg；呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度9O或PaO260mmHg；能夠口服進(jìn)食；精神狀態(tài)正常。細(xì)菌性肺炎的病理改變一、充血期：發(fā)病1-2天。細(xì)菌在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，肺泡水腫，漿液滲出，經(jīng)肺泡間孔向鄰

7、近蔓延。二、紅肝變期：發(fā)病3-4天。肺泡充滿纖維蛋白、中性粒細(xì)胞，大量紅細(xì)胞充滿肺泡腔使患者肺葉或肺段實(shí)變，外觀呈暗紅色。三、灰肝變期：發(fā)病5天。實(shí)變更明顯，肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌和細(xì)胞碎片，肺組織由紅色轉(zhuǎn)為灰黃色。四、消散期：發(fā)病7-12天。肺泡內(nèi)纖維蛋白被纖維蛋白酶溶解，被吸收或經(jīng)氣道咳出。細(xì)菌和細(xì)胞碎片被巨噬細(xì)胞吞噬，肺泡重新充氣。由于肺炎鏈球菌未造成肺組織的化膿壞死，不留痕跡。四個(gè)階段并無(wú)絕對(duì)分界。在使用抗生素的情況下，典型的病理分期已不多見(jiàn)。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，不留纖維疤痕。因病變始于外周氣道，不通過(guò)支氣管擴(kuò)散，故葉間分界清楚，易累及胸膜。細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)

8、患者常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半數(shù)病例有的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。癥狀：1起病急驟，高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可以升到3940，也可呈稽留熱，脈率增快。2全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。3痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。4胃納差，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時(shí)誤診為急腹癥。體征：1急病容：面頰緋紅，皮膚干燥。口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹。2早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。3肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。4消散期可聞及濕啰音5心率增快，心律不齊6重癥患者有腸脹氣

9、，上腹部壓痛7感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(典型的病理改變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。 細(xì)菌性肺炎的治療（一）抗菌藥物治療1一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定：3青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。（二）支持療法1臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。2密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。3劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15m

10、g。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。4鼓勵(lì)飲水每日1-2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液5中等或重癥患者（PaO260mmHg 或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。6若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。7煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋或水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。（三）并發(fā)癥的處理1經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。2持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存

11、其他疾病。3肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。4若治療不當(dāng)，可并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)（一）癥狀緩慢起病1咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2咳痰 白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰，體位變動(dòng)可排痰。3喘息或氣急：喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。肺氣腫可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。（二）體征1早期多無(wú)異常體征。2急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕啰音3咳嗽后可減少或消失。慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。慢性支氣管炎的治療1急性加重期的治療（1）

12、控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服病情嚴(yán)重靜脈給藥如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰復(fù)方甘草合劑、祛痰藥溴己新；鹽酸氨溴索；桃金娘油干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬、那可丁或其合劑等（3）平喘有氣喘者可加用解痙平喘藥如氨茶堿，或用茶堿控釋劑或長(zhǎng)效2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸人2緩解期治療（1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。（2）增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。（3）反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，部分患者可見(jiàn)效。COPD的病理改變慢性支氣管炎1支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成2纖毛倒伏、變短、粘連，部分脫落3鱗狀上皮化

13、生和肉芽腫形成4杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)5支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)6黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成7肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生管腔狹窄氣管結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及瘢痕形成肺氣腫1可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退。2表面可見(jiàn)多個(gè)大小不一的大皰。3鏡檢見(jiàn)肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰4細(xì)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁黏液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少5管腔纖細(xì)狹窄或扭曲擴(kuò)張，管腔內(nèi)有痰液存留。阻塞性肺氣腫分為哪三類，各有什么特點(diǎn)1全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張。2小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其

14、遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。3兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。COPD的病理生理1早期大氣道功能如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量正常2部分患者小氣道功能異常3病情加重后，氣道阻力增加通氣功能檢查可有不同程度異常。4肺氣腫早期閉合容積增大。病變累及大氣道時(shí)，最大通氣量降低。殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。5肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，通氣與血流比例失調(diào)換氣功能障礙6通氣和換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼吸衰竭。COPD的臨床表現(xiàn)（一）癥狀起病緩慢、病程

15、較長(zhǎng)。1慢性咳嗽 常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰 清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。4喘息和胸悶5其他 晚期體重下降，食欲減退等。（二）體征早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。呼吸變淺，頻率增快，重者有縮唇呼吸等；2觸診 雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。3叩診 肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。COPD的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)C

16、OPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高3一氧化碳彌散量及其與肺泡通氣量比值下降（二）胸部X線檢查COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可

17、出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，可觀察肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。肺氣腫表現(xiàn)：1肋間隙增寬2肋骨平行3膈降低且變平4兩肺透亮度增加5心影狹長(zhǎng)（三）胸部CT檢查（四）血?dú)鈾z查 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。（五）其他 COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。COPD的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)1診斷標(biāo)準(zhǔn):病史.癥狀. 體征+ 肺功能檢查必備條件:不完全可逆氣流受限（舒張后FEV1/FVC 70% ，及FEV180%預(yù)計(jì)值）少數(shù)無(wú)癥狀，但FEV1/ FVC70%，而FEV180%預(yù)計(jì)值，除外其他疾病

18、亦可診斷。2嚴(yán)重程度分級(jí):五級(jí)分級(jí)病史及表現(xiàn)FEV1/FVCFEV1占預(yù)計(jì)值%0級(jí)（高危）有正常正常I級(jí)（輕度）有70%80%II級(jí)（中度）有70%5080%III級(jí)（重度）有70%3050%IV級(jí)（極重度）有70%30%3分期:急性加重期 指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期 指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。COPD的治療（一）穩(wěn)定期治療1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2支氣管舒張藥 短期按需應(yīng)用暫時(shí)緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用減輕癥狀（1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑（2）抗膽堿能藥

19、：主要品種為異丙托溴銨氣霧劑（短效）；抗膽堿藥有噻托溴銨（長(zhǎng)效）（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片；氨茶堿；二羥丙茶堿；多索茶堿等3祛痰藥口服、靜脈、霧化吸入4糖皮質(zhì)激素對(duì)重度和極重度、反復(fù)加重患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量，改善部分患者肺功能。5長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均有益。LTOT指征PaO255mmHg或SaO288%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO2 55-60mmHg，或SaO240歲，長(zhǎng)期過(guò)度吸煙(吸煙指數(shù)400支/年)1無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3

20、周治療無(wú)效2原有慢性呼吸性疾病,咳嗽性質(zhì)改變3持續(xù)或僅在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其它原因解釋者4反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎,特別是段性肺炎5原因不明的肺膿腫,無(wú)中毒癥狀、無(wú)大量膿痰、無(wú)異物吸入史、抗炎效果不顯著者6原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛及杵狀指（趾）7 X線上局限性肺氣腫或段葉性肺不張8孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)影增大者。9原有肺TB、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者。10無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其血性，增加較快者。11肺外表現(xiàn)。肺癌的治療原則綜合分析，制定具體方案。根據(jù)：1 病人機(jī)體狀態(tài)：體能評(píng)分2 腫瘤組織病理類型：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌3 腫瘤侵犯范圍和發(fā)展趨向NSCLC治療原則一、局限性病變

21、1.手術(shù)：對(duì)于可耐受手術(shù)的a-b首選手術(shù)，局部晚期腫瘤（ a期）可采用手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)治療。2.根治性放療：期以及拒絕或不能耐受手術(shù)的、可考慮根治性放療。3.根治性綜合治療:放療+手術(shù)、手術(shù)+放療、不可切除的b期非小細(xì)胞肺癌、肺功能或病人機(jī)體情況不允許手術(shù)或腫瘤部位不能手術(shù)，可先行放療或化療，然后爭(zhēng)取手術(shù)治療。二、播散性病變：選擇應(yīng)用化療和放療或支持治療1.化學(xué)藥物治療:以鉑類為基礎(chǔ)的化療,適當(dāng)支持治療2.放射治療:支氣管阻塞肺炎、上腔靜脈阻塞、心臟填塞、脊髓壓迫可通過(guò)放療緩解3.靶向治療：表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的靶向治療，吉非替尼、厄洛替尼4.轉(zhuǎn)移灶治療：腦轉(zhuǎn)移的放療、氣管內(nèi)腫瘤激光治

22、療、胸膜腔轉(zhuǎn)移治療SCLC 治療原則1.小細(xì)胞肺癌多選用化療或放化療治療，足葉乙苷加順鉑或卡鉑為標(biāo)準(zhǔn)方案2.放療 顱腦轉(zhuǎn)移全腦高劑量照射、預(yù)防性鬧照射、其他病灶照射3.綜合治療 局限期的同步放化療；廣泛期病變化療加放療4.少數(shù)a期小細(xì)胞肺癌病人可選用手術(shù)治療, 然后化療和放療其他治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:干擾素、轉(zhuǎn)移因子等中醫(yī)中藥治療:協(xié)同治療結(jié)核桿菌的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及分群結(jié)核菌的菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)(lipoid substance)占50%-60%其作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。蛋白質(zhì)(protein)是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。 多糖類(sacchari

23、de)與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。分群:A群繁殖,細(xì)胞外及干酪液化部分,代謝,致病力傳染性對(duì)抗癆藥敏感B群半靜止?fàn)顟B(tài),在吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中及壞死組織中,PZA有效C群偶然繁殖,對(duì)RFP敏感,為復(fù)發(fā)的根源D群休眠菌,耐藥,逐漸被吞噬細(xì)胞消滅結(jié)核病的基本病變和轉(zhuǎn)歸病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)。特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行。（一）基本病理改變1炎性滲出2增生3干酪樣壞死（二）病理變化轉(zhuǎn)歸病變進(jìn)展的表現(xiàn) 病變愈合表現(xiàn)干酪樣壞死 消散液化與空洞形成 纖維化播散 鈣化肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)（一）癥狀1呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰；痰中帶血絲或咯血；胸痛；呼吸困難等2全身癥狀：午

24、后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)等3結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱 （二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍1滲出性病變可有肺實(shí)變體征2空洞性病變可聞及支氣管呼吸音3纖維條索4結(jié)核性胸膜炎可有胸腔積液體征肺結(jié)核的診斷方法1病史和癥狀體征（1）癥狀體征情況（2）診斷治療過(guò)程2影像學(xué)診斷（X線）影像學(xué)特點(diǎn)：多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均、邊緣較清楚和變化較慢。1、早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，明確部位、范圍、形態(tài)、密度、與周?chē)M織的關(guān)系、伴隨影像。2、判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小、洞壁特點(diǎn)。3、活動(dòng)性病灶：斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、胸腔積液、4、非活動(dòng)性病灶：硬結(jié)、

25、鈣化、凈化空洞、纖維條索、胸膜肥厚3痰結(jié)核分枝桿菌檢查結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核的主要依據(jù)4纖支鏡檢查5結(jié)核菌素試驗(yàn)病史診斷的線索X線發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法痰菌診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)肺結(jié)核的診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選：86%活動(dòng)性結(jié)核患者和95%痰涂片陽(yáng)性患者，主要可疑癥狀包括：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核痰抗酸染色和胸部X線檢查。2、是否肺結(jié)核3、有無(wú)活動(dòng)性4、是否排菌結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷方法結(jié)果：硬結(jié)直徑4mm為陰性，5-9為弱陽(yáng)性，10-19為陽(yáng)性，20或雖20但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 意義：強(qiáng)陽(yáng)性活動(dòng)性肺結(jié)核陽(yáng)性曾感染

26、過(guò)結(jié)核： 兒童意義大陰性 無(wú)結(jié)核感染；結(jié)核菌感染后4-8周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥；免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病；免疫功能低下如營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴(yán)重肺結(jié)核、年老體衰。肺結(jié)核的臨床類型型：原發(fā)性肺結(jié)核型：血行播散型肺結(jié)核型：繼發(fā)型肺結(jié)核： 1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核； 2）空洞性肺結(jié)核 3）結(jié)核球； 4）干酪樣肺炎 5）纖維空洞性肺結(jié)核型：結(jié)核性胸膜炎型：其他肺外結(jié)核型：菌陰肺結(jié)核結(jié)核病的化療原則和方法一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的原則1、化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。2、合理化療：整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。3、各項(xiàng)化療原則的具體意義：1）早期：對(duì)所有檢出和確診患者

27、均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。2）規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3）全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施。4）適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)藥物劑量5）聯(lián)合：同時(shí)采用多種抗結(jié)核治療二、化學(xué)治療的主要作用1.殺菌作用2.防止耐藥菌產(chǎn)生3.滅菌三、抗結(jié)核藥物：異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇肺膿腫的臨床表現(xiàn)1 癥狀（1）吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史（2）急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39 40，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰（3）炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)（4）可出現(xiàn)氣促、精神不振、全身乏

28、力、食欲減退等全身中毒癥狀（5）如感染不能及時(shí)控制，可于發(fā)病后1014天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300 500ml，靜置后可分成 3層（6）約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死（7）一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕（8）膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸（9）慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀⑾莸嚷韵陌Y狀（10）血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血2體征（1）肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)（2

29、）初起時(shí)肺部可無(wú)陽(yáng)性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音（3）病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音（4）肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音（5）病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征（6）慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)肺膿腫的診斷、鑒別診斷診斷病因（誘因）+癥狀+輔助檢查（血常規(guī)、X線等）1有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入史+突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰+血常規(guī)（白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高）+X線（濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面）急性肺膿腫2皮膚化膿性病灶或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎+發(fā)熱、咳嗽、咳痰等+X線胸片（兩肺多發(fā)性肺膿腫）血源性肺膿腫3痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，

30、對(duì)確定病因診斷、抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。鑒別診斷1細(xì)菌性肺炎 常肺炎鏈球菌感染，伴口唇皰疹，咳鐵銹色痰，X線為肺葉或肺段性實(shí)變或片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊，沒(méi)有空洞。2空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染 是一種慢性病，起病緩慢，病程長(zhǎng)，可有長(zhǎng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。X線胸片空洞壁較厚，一般無(wú)氣液平面，周?chē)仔圆∽兩伲Ｓ袟l索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)灶，或結(jié)核播散灶，痰查到結(jié)核分支桿菌。3支氣管肺癌 40歲以上出現(xiàn)肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷4肺囊腫繼發(fā)感染 肺囊腫繼發(fā)感染時(shí)，囊腫內(nèi)可見(jiàn)氣液平，周

31、圍炎癥反應(yīng)輕，無(wú)明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對(duì)照，更容易鑒別肺膿腫的防治原則原則：抗菌藥物治療+膿液引流1抗菌藥物治療吸入性肺膿腫：青霉素，早期、足量、長(zhǎng)療程脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感，但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感血源性肺膿腫 多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素2膿液引流 是提高療效的有效措施（1）痰粘稠不易咳出者 祛痰藥口服 霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑（2）身體狀況較好者 體位引流排膿應(yīng)使膿腫處于最高位（3）纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法，可縮短病程、空洞閉合早、炎癥消散快3手術(shù)治療適應(yīng)證：肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔

32、不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌對(duì)病情重不能耐受手術(shù)者，可經(jīng)胸壁插入導(dǎo)管到膿腔進(jìn)行引流支氣管擴(kuò)張癥的病因1支氣管-肺組織感染與支氣管阻塞2先天發(fā)育障礙和遺傳因素3病因不明誘因1感染2免疫缺陷3先天性疾病4先天性結(jié)構(gòu)缺損5氣道阻塞、毒物吸入等支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病機(jī)理1疾病損傷氣道清除機(jī)制和防御功能2清除分泌物能力下降3感染、炎癥4炎性介質(zhì)和病原菌粘稠液體充滿氣道5氣道逐漸擴(kuò)大、形成瘢痕、扭曲6氣道壁因水腫、炎癥、新血管形成變厚7周?chē)g質(zhì)和肺泡破壞導(dǎo)致纖維化、肺氣腫支氣管擴(kuò)張癥的臨

33、床表現(xiàn)（一）癥狀：1慢性咳嗽伴大量膿痰：痰量在體位改變時(shí)增多，如晨起或入睡后增多，痰量可達(dá)100400ml/d。合并厭氧菌感染時(shí)則痰有臭味；痰在靜置時(shí)可分層：上層為泡沫，下懸膿性成分，中為渾濁粘液，下層為壞死組織沉淀物。常見(jiàn)病原體:銅綠假單胞菌2反復(fù)咯血：程度不一，與病情嚴(yán)重程度、病變范圍不一致。干性支氣管擴(kuò)張：無(wú)慢性咳嗽、咳痰，以反復(fù)咯血為唯一癥狀，病變多位于引流良好的上葉支氣管。3反復(fù)肺部感染：同一肺段反復(fù)肺炎并遷延不愈。4慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等兒童可影響發(fā)育。（二）體征1早期或干性支擴(kuò)可無(wú)異常體征。2病變嚴(yán)重或感染時(shí)可于下胸部、背部聞及粗濕啰音，部位固定，有

34、時(shí)聞及哮鳴音。3部分慢性者伴有杵狀指（趾）。4肺氣腫、肺心病體征。支氣管擴(kuò)張癥的診斷要點(diǎn)（一）誘發(fā)因素（二）癥狀與體征：可作出初步診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他1.胸片：（1）囊狀擴(kuò)張表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)存在氣液平面。（2）氣道壁增厚，擴(kuò)張的氣道聚攏，縱切面雙軌征，橫切面環(huán)形陰影。（3）氣道內(nèi)分泌物產(chǎn)生不透明的管道或分支的管狀結(jié)構(gòu)。2.支氣管造影：在氣道表面滴注不透光的碘脂質(zhì)造影劑來(lái)直接顯像擴(kuò)張的支氣管。它能確定病變的部位、類型和分布范圍，對(duì)手術(shù)切除有肯定的意義 創(chuàng)傷性檢查3.高分辨CT（HRCT）：典型表現(xiàn)為雙軌征或印戒征等。4.纖維支氣管鏡：彈坑樣改變，可明確出血部位，局部灌注，灌洗液可留作

35、細(xì)菌培養(yǎng)，以及局部止血、抽排分泌物。5.痰液檢查：豐富的中性粒細(xì)胞、多種微生物6.肺功能檢查：氣流受限支氣管擴(kuò)張癥的治療要點(diǎn)，特別是防治感染的關(guān)鍵及手術(shù)治療的適應(yīng)癥治療原則：控制呼吸道感染，促進(jìn)痰液引流，必要時(shí)手術(shù)切除。1治療基礎(chǔ)疾病活動(dòng)性肺結(jié)核-抗結(jié)核治療低免疫球蛋白血癥-免疫球蛋白替代治療2控制感染經(jīng)驗(yàn)用藥和根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥銅綠假單胞菌感染，可氟喹諾酮類抗生素，多聯(lián)合用藥，如頭孢菌素第三代+氨基糖苷類抗生素，合并厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑或替硝唑。3改善氣流受限 支氣管舒張劑4清除氣道分泌物（1）祛痰劑（2）霧化吸入（3）胸部物理治療（4）體位引流（5）纖支鏡吸痰：0.9%生理鹽水沖洗，局

36、部滴入抗生素。5外科治療（1）手術(shù)切除病變肺組織：指征：病變較局限， 有反復(fù)大咯血或反復(fù)感染， 全身情況良好， 內(nèi)科久治無(wú)效者。（2）肺移植呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行診斷：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量減低等因素，可診為呼吸衰竭。呼吸衰竭按血?dú)夥诸惣俺Ｒ?jiàn)病1.型呼吸衰竭（缺氧性呼吸衰竭）：見(jiàn)于肺換氣功能障礙（V/Q失調(diào)、彌散障礙、肺動(dòng)-靜脈分流）缺氧而無(wú)二氧化碳潴留血?dú)馓攸c(diǎn)：PaO260mmHg;PaCO2正?；蚪档?. 型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭）：系

37、肺泡通氣不足所致。見(jiàn)于COPD缺氧伴二氧化碳潴留血?dú)馓攸c(diǎn)： PaO250mmHg 呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間及程度有關(guān)。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊。1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂急性呼吸衰竭的治療原則和要點(diǎn)原則：加強(qiáng)呼吸支持保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因1保持呼吸道通暢：最基本、最重要的治療措施2氧療原則是保證PaO2迅速提高到

38、60mmHg或脈搏容積血氧飽和度SPO2達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。型呼吸衰竭應(yīng)給予較高濃度吸氧（35%以上），可迅速緩解缺氧而不會(huì)引起CO2 潴留。（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞 （2）面罩3增加通氣量、減少CO2潴留（1）呼吸興奮劑（2）機(jī)械通氣4病因治療5一般支持治療6其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持慢性呼吸衰竭的治療原則和要點(diǎn)治療原發(fā)病、保持氣道通暢、氧療原則與急性呼吸衰竭基本一致。1氧療：低流量吸氧2機(jī)械通氣3抗感染4呼吸興奮劑的應(yīng)用5糾正酸堿平衡失調(diào)ARDS的主要發(fā)病機(jī)制1多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板） 2炎性介質(zhì)+細(xì)胞因子3肺炎癥反應(yīng)4肺泡膜損傷、毛細(xì)血管通透性增加、微

39、血栓形成5肺泡上皮損傷、表面活性物質(zhì)減少6肺水腫、肺不張7氧合功能障礙、頑固性低氧血癥 ARDS的臨床表現(xiàn)1原發(fā)病的癥狀和體征2氣促、呼吸困難、窘迫；3煩躁、焦慮、出汗；4咯血痰或者血水樣痰；5唇指（趾）甲紫紺，常規(guī)吸氧難以改善；6呼吸音粗或低，或聞及細(xì)濕羅音、管呼吸音；7 PaO2漸進(jìn)性下降，增加FiO2不能改善；8可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有發(fā)病的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2300， ARDS時(shí)PaO2/FiO2200； 胸部X線檢查雙肺浸潤(rùn)陰影； 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡

40、同時(shí)符合以上五項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。 ARDS的治療措施原則：(1)目前尚無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥和支持治療為主；(2)積極治療原發(fā)??；(3)氧療、機(jī)械通氣改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4)調(diào)節(jié)液體平衡；(5)生命支持、保護(hù)器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;一、原發(fā)病的治療感染是常見(jiàn)原因，也是首位高危因素，選擇廣譜抗生素。二、糾正缺氧高濃度吸氧，使PaO260mmHg或SaO290%輕者面罩吸氧，重者機(jī)械通氣三、機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)性通氣或氣管插管或者切開(kāi)肺保護(hù)性通氣策略：1.合適的PEEP 2.小潮氣量四、液體管理 出入液體量輕度負(fù)平衡五、營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及重要臟器功能六、其他治療心力衰竭的病因和誘因( 基本病因）1原發(fā)性心肌損害(1)缺血性心肌損害(2)心肌炎和心肌病(3)心肌代謝障礙性疾病:糖尿病性心肌病,維生素B1缺乏,心肌淀粉樣變性2心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重（誘因）1感