癌痛治療回顧和進(jìn)展

1、關(guān)于癌痛治療的回顧與進(jìn)展第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要 癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 癌痛的規(guī)范化治療 藥物治療是癌痛治療的主要手段 止痛藥物的不同給藥途徑 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀 癌痛：一個沉重的話題 第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛的現(xiàn)狀 全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬， 死亡600多萬 每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨 - 新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛 - 接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀

2、， 30%具有難以忍受的劇烈疼痛第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影響癌痛控制的主要障礙 醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠 患者及家屬教育不普及 醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 不重視癌痛治療 癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法 鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏影響癌痛治療的因素 - 醫(yī)務(wù)人員1第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 選擇藥物不合理 對阿片類藥物的劑量個體滴定認(rèn)識不足 用藥時機(jī)及制定方案盲目 不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用 誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全 不夠重視非阿片類藥物的不良反應(yīng) 誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌癥

3、患者 誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥 過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制影響癌痛治療的因素 - 醫(yī)務(wù)人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生 不能駕馭癌痛治療的醫(yī)生是一個不稱職 的醫(yī)生第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺乏癌痛治療知識 擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等 擔(dān)心訴說疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力 誤認(rèn)為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療 不愿意告訴醫(yī)生止痛治療無效 認(rèn)為疼痛需要忍受影響癌痛治療的因素 患者及家屬第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 品種不全，不能充分滿足臨床需要 患者獲取阿片類

4、藥物困難 費用高，難以承受長期治療 部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥 過度擔(dān)心成癮、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物 的合理醫(yī)療使用影響癌痛治療的因素 藥品供應(yīng)及管理第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則 按階梯給藥 口服給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié)第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛的規(guī)范化治療 明確診斷：疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素 正確評估疼痛強(qiáng)度：患者及家屬共同參與 權(quán)衡最佳止痛策略和方法：用藥方法、藥物價格 嚴(yán)格遵循三階梯原則：PRN給藥僅為補(bǔ)充 限制藥物的不良反應(yīng)：藥物選擇、劑量、滴定 降低患者的心理負(fù)擔(dān)：心理、社

5、會、精神、文化 再評估：對治療的不同階段定期評估，調(diào)整用藥劑量第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常見癌痛治療方法 手術(shù)、放療、化療等：針對腫瘤病因的治療 - 腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50% 鎮(zhèn)痛藥物治療： - 癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛原則 可使80%以上的患者達(dá)到滿意的止痛效果 其他： - 針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù) - 精神心理療法第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月科學(xué)的評估是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評估的原則 相信患者的主訴 - 醫(yī)生要教會患者及家屬對疼痛的評估方法 - 患者說痛就是痛，患者說有多痛就有多痛 全面評估疼

6、痛 - 病史、查體，了解腫瘤診治及發(fā)展過程 - 疼痛的性質(zhì)、對生活質(zhì)量的影響 - 藥物治療史、藥物的不良反應(yīng) 動態(tài)評估 - 定期、全面地評估疼痛的發(fā)生、治療效果及歸轉(zhuǎn)第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估的方法 數(shù)字分級法（NRS） 簡易主訴分級法（VRS） 目測模擬畫線法（VAS） 臉譜法（Wong Baker臉） - 7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人適用第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療是癌痛治療的主要方法控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：3-3標(biāo)準(zhǔn) 疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0（NRS） 24小時疼痛危象次數(shù)3 24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3 阿片劑量滴定時間最好在2-3天完成第十六

7、張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月止痛藥物的分類 非阿片類（非甾體類）NSAIDS - 作用機(jī)制：減少感覺傷害刺激性，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 環(huán)氧化酶 前列腺素+白三烯NSAIDS 阿片類藥物 - 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì) 釋放，阻斷感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物分類 臨床分類：強(qiáng)阿片藥物、弱阿片藥物 按對受體的作用分類： - 激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激動劑：丁丙諾菲 - 拮抗劑：納絡(luò)酮第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物初始劑量滴定-1（口服） 即釋嗎

8、啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡即釋片5 -10mg q4h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量 = 當(dāng)日總固定量的10% - 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量緩釋嗎啡第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 緩釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡緩釋片10-30mg q12h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量 = 當(dāng)日總固定量的10%

9、- 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量緩釋嗎啡阿片類藥物初始劑量滴定-2（口服）第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月即釋嗎啡片與緩釋嗎啡即釋嗎啡片每日總量（24小時）緩釋嗎啡片每日總量（24小時）分4-6次服用分2次服用第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助藥物的使用 輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量及副作用 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外） 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助藥物類型 皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗癲癇藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)

10、病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受體拮抗劑：提高嗎啡療效 抗痙攣藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 肌肉松弛劑：疼痛性肌肉痙攣、陣攣性疼痛有效第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型癌痛的治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 - 放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類 輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等 神經(jīng)病理性疼痛：難治性疼痛 - 臨床特點：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、觸摸痛、 麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 - 除阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚撅藥、 局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等 突發(fā)性疼痛 - 按時給藥的同時，備用速效或短效止痛藥第二十四張，PPT共三十六頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物的不良反應(yīng) 常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大 積極預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng) 預(yù)防不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的 重要組成部分第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月止痛藥的不同給藥途徑 口服給藥途徑 直腸給藥途徑 舌下給藥途徑 經(jīng)皮給藥途徑 肌肉注射給藥 靜脈持續(xù)給藥 其他給藥途徑第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理 國際禁毒公約的兩條宗旨： 禁止非法種植、生產(chǎn)、販運、濫用毒品 管得住 確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要 用得上 麻醉藥品保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個人和社會免受毒品危害互相補(bǔ)充而

12、不是互相排斥確保緩解患者的疼痛 第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 我國麻醉藥品處方劑量的政策調(diào)整衛(wèi)生部令第53號：處方管理辦法衛(wèi)醫(yī)發(fā)200738號 :麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第二十三條 門（急）診麻醉藥品和一類精神藥品注射劑一次量 ， 控緩釋制劑7日量；其他劑型3日量， 二類精神藥品：7日量 慢性病或特殊情況，可以適當(dāng)延長第二十四條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛， 注射劑3日量；控緩釋劑15日量；其他劑型7日量第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月我國嗎啡消耗量在國際上所處的位置2001年 麻醉性鎮(zhèn)痛藥品-以代表藥物嗎啡計算人均消耗量 發(fā)展中國家是中國

13、的2.9倍發(fā)達(dá)國家是中國的150倍0.160.4724數(shù)據(jù)來源：中國藥物依賴性研究所mg第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 69個發(fā)展中國家人均嗎啡消耗量排名 排名 國 家 嗎啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亞 8.044 2 波蘭 7.228 3 捷克 6.431 - - - - - - 58 中國 0.41 59 厄瓜多爾 0.161 60 阿塞拜疆 0.125 61 烏干達(dá) 0.095 62 墨西哥 0.092 63 坦桑尼亞 0.088 64 烏茲別克斯坦 0.082 65 孟加拉 0.078 66 摩洛哥 0.069 67 阿爾及利亞 0.065 68 敘利亞 0.064 69 越南 0.051 第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月罌 粟 花第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月罌 粟 花第三十二張，PP