加強(qiáng)醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1課件

1、加強(qiáng)醫(yī)療安全 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ） 1醫(yī)療糾紛處理的發(fā)展歷程 1978年改革開(kāi)放，糾紛漸增。 1986年，出臺(tái)， 2002年，弱勢(shì)人群的保障。 2010年侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施有法可依。 但社會(huì)實(shí)際情況如何？2醫(yī)患關(guān)系，這是一個(gè)中國(guó)人糾結(jié)了多年的無(wú)解難題。醫(yī)生說(shuō)我們收入低、事情多而且現(xiàn)在生命無(wú)保障；患者說(shuō)醫(yī)院黑，醫(yī)生不用心，政府不監(jiān)管；政府說(shuō)我們投了很多錢這些都對(duì)，但也都不對(duì)，因?yàn)槎继?。醫(yī)患關(guān)系究竟是誰(shuí)的錯(cuò)，總有不同的說(shuō)法，實(shí)際上很簡(jiǎn)單，醫(yī)患關(guān)系沒(méi)有永恒的對(duì)或者不對(duì)。有的個(gè)案是醫(yī)生有理，有的個(gè)案則是患者正確。如果非要爭(zhēng)論出“醫(yī)生正確”或者“患者有理”的統(tǒng)一結(jié)果，就等于“雞生蛋抑或蛋生雞”的討論，永

2、遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)局。人們甚至沒(méi)辦法確定誰(shuí)要負(fù)“主要責(zé)任”，因?yàn)樵谶@個(gè)問(wèn)題上，各個(gè)方面都有責(zé)任，終其根本政府。3一、我們的使命、形勢(shì)和態(tài)勢(shì)溫家寶：“要讓人民生活得更加幸福、更有尊嚴(yán)。” 4背景、數(shù)字2011年，我國(guó)政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國(guó)家。而發(fā)達(dá)國(guó)家的政府衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%8%，發(fā)展中國(guó)家大部分是2%6%。30年醫(yī)改，改的是什么？據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過(guò)1萬(wàn)人，從20002011年，有11名醫(yī)生被殺。據(jù)報(bào)道，2006年中國(guó)內(nèi)地發(fā)生9831起嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人，造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)2億多人民幣?！捌拼啊崩?/p>

3、論52012年政府工作報(bào)告：70次提到“改革”。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，全面推開(kāi)尿毒癥等八類大病的保障，將肺癌等12類大病納入保障和救助的試點(diǎn)范圍。醫(yī)療改革的集結(jié)號(hào)已經(jīng)吹響 6789醫(yī)院不如大街安全？10南京兒童醫(yī)院11中國(guó)社會(huì)的畸形。1213哈爾濱醫(yī)大一院血案行兇男子被警方抓獲 2012年3月23日，17時(shí)03分，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院五號(hào)樓風(fēng)濕免疫科醫(yī)生被打，民警迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，得知一青年男子用水果刀將四名醫(yī)生捅傷后逃跑。經(jīng)初步審理，犯罪嫌疑人李夢(mèng)南供認(rèn)：他因患強(qiáng)制性脊柱炎，于2011年4月曾到該院風(fēng)濕免疫科住院治療。案發(fā)當(dāng)日9時(shí)許，案犯乘火車再次來(lái)哈到該院治

4、療。醫(yī)生經(jīng)了解得知，李某某患有肺結(jié)核，于是建議他先到哈爾濱胸科醫(yī)院（專治肺結(jié)核病）檢查治療。該人做完檢查后，再次回到該院，將檢查結(jié)果交給醫(yī)生。因治療強(qiáng)制性脊柱炎會(huì)對(duì)肺部造成影響，所以醫(yī)生建議他應(yīng)該先治好肺結(jié)核后再行治療。李夢(mèng)南認(rèn)為醫(yī)生故意刁難他，不給他看病，隨即心生不滿。 被刺死的是一名碩士研究生，名叫王浩，男，今年28歲，出事前剛剛收到香港中文大學(xué)博士錄取通知書。三名傷者是鄭一寧、王宇、于惠銘 。1415自殺未遂的兇手李夢(mèng)南，救了他的命，幫他纏上繃帶的依然是醫(yī)生。16昆明南方醫(yī)院昆明南方醫(yī)院17上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院182011年9月15日北京同仁醫(yī)院2011年9月15日192012年4月

5、13日上午10:30北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師刑志敏在接診過(guò)程中，被一戴口罩的不明身份男子用匕首刺傷頸部，行兇者在行兇后逃逸。該院手術(shù)麻醉科醫(yī)生透露，被刺醫(yī)生右側(cè)頸內(nèi)靜脈被完全割斷，大量失血近1000ml。 20無(wú)知無(wú)畏悲劇不應(yīng)重演21這個(gè)社會(huì)究竟怎么了？醫(yī)療行業(yè)三高一低：高風(fēng)險(xiǎn)高壓力高付出低收入22232012.3.10：針對(duì)醫(yī)鬧事件不斷增多，東莞市政府出臺(tái)的規(guī)定：醫(yī)院保衛(wèi)室可配鋼叉、催淚劑等攻擊性裝備。 2425孕婦慘死醫(yī)院 家屬揭開(kāi)黑幕震驚世人- 2010年11月6日晚上10點(diǎn)半，南通市青年路某婦幼保健醫(yī)院門前被擺上花圈，幾名自稱是死者家屬的人在院門口燒紙錢。據(jù)死者家屬說(shuō)：“（死者

6、）6日晚上來(lái)到虹橋醫(yī)院生小孩，但在接生過(guò)程中卻發(fā)生了事故，小孩在媽媽的肚子里出不來(lái)了，接生的醫(yī)生用鉤子硬是將小孩鉤出來(lái)，不過(guò)出來(lái)的時(shí)候已經(jīng)斷氣了，嬰兒的頭皮也被鉤子給鉤破了，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的所有醫(yī)生就搶救小孩，媽媽躺在手術(shù)臺(tái)上也無(wú)人問(wèn)津，她因?yàn)槿砺楸运砸矝](méi)有任何的知覺(jué)，其實(shí)在鉤小孩兒的時(shí)候醫(yī)生就已經(jīng)將媽媽肚子里的血管鉤破了，通紅的鮮血從下面出不來(lái)，就從鼻孔里面噴出來(lái)”有群眾說(shuō)當(dāng)時(shí)看了這個(gè)場(chǎng)景真的是太恐怖了，隔了將近半個(gè)多小時(shí)才有醫(yī)生看到這個(gè)情況去搶救大人，可是已經(jīng)太晚了。 據(jù)在場(chǎng)知情人士說(shuō)，因?yàn)獒t(yī)院向家屬索要紅包被拒絕，原本接生的主任醫(yī)師并沒(méi)有出面接生，而是讓實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)接生，最終導(dǎo)致了這場(chǎng)悲劇的

7、發(fā)生！ 26北京腫瘤醫(yī)院27少女墮胎被強(qiáng)加做3個(gè)手術(shù) 利欲泯滅醫(yī)德 女孩去深圳某醫(yī)院做人流手術(shù)，醫(yī)生在沒(méi)有征得家屬同意的情況下擅自強(qiáng)加三個(gè)手術(shù)，收費(fèi)有原來(lái)的五百多變成五千多。 28產(chǎn)婦因少送紅包肛門被縫 醫(yī)院稱免費(fèi)痔瘡手術(shù)2010年7月，深圳一名產(chǎn)婦疑因未給助產(chǎn)士足夠的紅包遭到報(bào)復(fù)，肛門竟然被助產(chǎn)士縫上。醫(yī)院方解釋稱肛門并未完全被封，是助產(chǎn)士好心幫孕婦做了一個(gè)免費(fèi)的痔瘡手術(shù)。 298旬老人摔斷右腿 醫(yī)生在其左腿手術(shù)2009年11月，湖北通城縣一8旬老人在家摔斷右腿，醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致患者被“開(kāi)錯(cuò)了刀”。原本應(yīng)右腿骨折進(jìn)行手術(shù)，但最后卻在左腿植入一塊鋼板并打上厚厚石膏繃帶等物，而右腿患

8、處依舊腫脹，沒(méi)有任何進(jìn)行過(guò)手術(shù)的跡象。 30 醫(yī)生拿錯(cuò)墮胎藥給孕婦 家住海珠區(qū)的吳桂嬋女士與丈夫結(jié)婚十余年，于2009年首次懷孕。丈夫見(jiàn)妻子41歲才懷上第一胎，很是緊張，便在附近昌崗東路一家大型綜合三甲醫(yī)院特診室產(chǎn)檢，希望妻子能得到好照顧。沒(méi)想到，她常吃的藥竟然是墮胎藥！最終，胎兒死于腹中 。31醫(yī)生誤將患者骨頭拉碎 反稱骨頭質(zhì)量不好 2008年12月，時(shí)年76歲的謝二英摔跤導(dǎo)致右股骨頸骨折，被送到南康市第一人民醫(yī)院治療。12月22日，醫(yī)院為她做手術(shù)，院長(zhǎng)助理兼外二科主任鐘偉建主刀。不料手術(shù)中，醫(yī)生將股骨下端的骨頭拉得碎裂，老人被迫進(jìn)行第二次手術(shù)。 患闌尾炎被指癌癥晚期 男子回盲腸被醫(yī)生誤割

9、32醫(yī)生“倒賣”孕婦一個(gè)收回扣200元 2006年2月，沈陽(yáng)市一些醫(yī)院婦產(chǎn)科“吃不飽”，便紛紛千方百計(jì)同社區(qū)（地段）醫(yī)生搞好關(guān)系，希望能送來(lái)更多的孕婦。這樣，從簡(jiǎn)單地請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生吃飯送禮，漸漸發(fā)展到社區(qū)醫(yī)生送一個(gè)產(chǎn)婦便給“回扣”的情況。 33患者骨髓在手術(shù)中被醫(yī)生盜取 在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院手外科，曾經(jīng)收治過(guò)一名因車禍造成腿傷嚴(yán)重的患者。在一次手術(shù)中，患者被全身麻醉后，手術(shù)室突然走進(jìn)一名其他科室的醫(yī)生，這名醫(yī)生手提特制針頭。毫無(wú)知覺(jué)，這名醫(yī)生從患者軀體中抽取出相當(dāng)數(shù)量的骨髓后離去。 34女子照CT被男醫(yī)生扒掉內(nèi)褲 報(bào)警稱被性騷擾 2009年7月，家住南岸區(qū)南坪區(qū)府附近萬(wàn)壽花園的劉穎（化名）很氣憤7

10、月23日，她扭傷了腰到附近康平醫(yī)院就診。第一次照CT的劉穎，脫去裙子后，男醫(yī)生還要求她將底褲往下脫，隨后將她的底褲往下拉了一下。 35“白衣天使”私賣醫(yī)療垃圾 河源某醫(yī)院出丑聞 醫(yī)院傳染病人用過(guò)的便盆、尿桶、口盅、消毒藥瓶等醫(yī)療垃圾竟被醫(yī)院工作人員當(dāng)街賣給廢品收購(gòu)站？這種怪事于2005年8月發(fā)生在河源市某醫(yī)院里。該院院長(zhǎng)獲悉這一情況后感到驚訝。 363738醫(yī)生是干什么的？治病救人的！患者是來(lái)干什么的？找醫(yī)生看病的！如此簡(jiǎn)單明了的回答，足以說(shuō)明兩者的關(guān)系，永遠(yuǎn)不可能成為水火！ 39醫(yī)療糾紛案件數(shù)量逐年上升（北京市某區(qū)法院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）2006年內(nèi)地共發(fā)生9831起醫(yī)鬧事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人，

11、損失超兩億。衛(wèi)生部40中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)2007年6-7月對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果：2007年全國(guó)內(nèi)地有73.33的醫(yī)院出現(xiàn)暴力醫(yī)鬧毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員；59.63的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，聚眾在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全；35.56的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人因?qū)χ委熃Y(jié)果不滿意，聚眾到醫(yī)務(wù)人員或院長(zhǎng)家中威脅人身安全；76.67的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用；61.48的醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)鬧在院內(nèi)擺花圈、設(shè)靈堂、燒冥紙等，甚至有些家屬把遺體放在醫(yī)院，堅(jiān)持不火化，整個(gè)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)已嚴(yán)重受到干擾。2007年全國(guó)內(nèi)地三級(jí)甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左

12、右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級(jí)醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右；而賠償?shù)臄?shù)額三級(jí)甲等醫(yī)院一年一般在100萬(wàn)左右。41最近6年中國(guó)共有100多萬(wàn)人通過(guò)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但有40萬(wàn)人沒(méi)有注冊(cè)。也就是說(shuō)，這40萬(wàn)人都沒(méi)有選擇從事醫(yī)療行業(yè)。這還不包括院內(nèi)的隱形轉(zhuǎn)行（如轉(zhuǎn)行政）。中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)（衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心主辦）報(bào)道（2008年）由于壓力大、收入低，很多已經(jīng)獲得碩士、博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都放棄了從醫(yī)，“一個(gè)醫(yī)學(xué)院的博士生，畢業(yè)后，卻去賣保險(xiǎn)，很遺憾”。 “現(xiàn)在，很多醫(yī)院后備力量嚴(yán)重不足。”中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)信息部副主任張帆告訴記者，日前她剛受衛(wèi)生部委托，去各地醫(yī)院調(diào)查，發(fā)

13、現(xiàn)“北京一家三甲醫(yī)院，2300 多張病床，卻只有47名住院醫(yī)師，大量一線的工作需要主治醫(yī)師，甚至副主任醫(yī)師去做”，而在廣大的中西部地區(qū)，醫(yī)護(hù)人員“缺口更為嚴(yán)重”。 中國(guó)新聞周刊40萬(wàn)醫(yī)生放棄行醫(yī)為哪般（2008年）42經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的中國(guó)，在社會(huì)保障事業(yè)方面積累了不少欠賬，而“教育”和“醫(yī)療”就是被拖累的兩個(gè)大戶。今年，我們終于有望實(shí)現(xiàn)一個(gè)承諾近20年的目標(biāo)教育投入占GDP的4%。然而，政府醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入?yún)s是一個(gè)長(zhǎng)期低迷、至今仍未引起重視的指標(biāo)。431、信訪工作者（70萬(wàn)）；2、使命、責(zé)任、位置；3、雙方權(quán)利、義務(wù)；4、危機(jī)： “一個(gè)會(huì)引起潛在負(fù)面影響的具有不確定性的大事件”；5、危機(jī)公關(guān)。

14、在此特指醫(yī)院的信譽(yù)、形象等遇到突如其來(lái)的危機(jī)時(shí)，作為當(dāng)事人醫(yī)院所應(yīng)采取的一系列公關(guān)活動(dòng)。44 強(qiáng)化危機(jī)意識(shí) 保持清醒頭腦，冷靜處理問(wèn)題 制定應(yīng)急處理辦法、措施醫(yī)院管理者應(yīng): 提高處理應(yīng)急事件能力 培養(yǎng)應(yīng)急處理的專業(yè)人才 完善內(nèi)部管理機(jī)制 落實(shí)各種規(guī)章制度、操作規(guī)范45二、糾紛發(fā)生的原因 1、由于患者對(duì)醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不了解，醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握不對(duì)等，對(duì)醫(yī)療診療的效果期望值過(guò)高，普遍認(rèn)為有病到醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)能治好，治不好就是醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)。2、醫(yī)療費(fèi)用自付比例的增高也是一根導(dǎo)火索，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財(cái)兩空的感覺(jué)，醫(yī)療費(fèi)用與期望療效不相符。 3、醫(yī)務(wù)人員的

15、服務(wù)態(tài)度惡劣，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問(wèn)題時(shí)過(guò)于簡(jiǎn)單，在解答患者提出的問(wèn)題時(shí)，顯得不耐煩、言語(yǔ)生硬，也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。464、在某些情況下確實(shí)存在著因醫(yī)務(wù)人員工作過(guò)失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害事實(shí)的情況。5、輿論和媒體的報(bào)道偏重于患者，報(bào)道時(shí)武斷的認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，引起社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院信譽(yù)的質(zhì)疑。6、相關(guān)法律法規(guī)不健全，使得在醫(yī)療糾紛案件處理過(guò)程中，常出現(xiàn)醫(yī)患雙方在對(duì)法律規(guī)定的理解上出現(xiàn)偏差。7、有一些糾紛的產(chǎn)生完全是患者因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。黑社會(huì)性質(zhì)的團(tuán)伙也介入其中，將其視為掙錢的手段。47醫(yī)院管理行為不當(dāng)引起 醫(yī)院監(jiān)管行為不當(dāng) 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 片面追求經(jīng)濟(jì)利益 濫檢查用藥 管理制度不完善，

16、規(guī)章制度未落實(shí) 管理者缺少危機(jī)意識(shí) 管理者不善于應(yīng)對(duì)媒體，應(yīng)加以培訓(xùn) 新聞發(fā)言人制度48醫(yī)護(hù)人員只是廣大職業(yè)工種之一。2010年8月柳葉刀中國(guó)醫(yī)生：威脅下的生存 近十年，醫(yī)患暴力沖突呈井噴式爆發(fā)； 深層的社會(huì)和體制的原因：1、法學(xué)界對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)患關(guān)系屬性定性不準(zhǔn)；2、醫(yī)療投入不足，醫(yī)療資源配置不公，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制缺失；3、社會(huì)缺乏寬容。三者互為因果，惡性循環(huán)49據(jù)報(bào)道，“優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境”調(diào)查顯示認(rèn)為當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因有：A、個(gè)別病人當(dāng)成成財(cái)之道 75%B、媒體片面報(bào)道 73% C、社會(huì)誠(chéng)信體系缺失 71%D、市場(chǎng)化辦院方向 62%E、病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng) 61%F、法院高額賠付判例導(dǎo)向

17、57%G、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡 26%H、醫(yī)療質(zhì)量下降 17%50三、涉及醫(yī)患雙方的因素1、疾病本身: 疑難2、醫(yī)護(hù)人員：修養(yǎng)、素質(zhì)3、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平4、藥物5、器械及其他輔助設(shè)施6、法律法規(guī)不健全 51結(jié) 果：病人就診無(wú)尊嚴(yán)，醫(yī)生看病壓力大。 醫(yī)患敵對(duì)。 過(guò)度治療。 抗生素濫用，耐藥性增加。 看病難，看病貴。 醫(yī)生流失，醫(yī)學(xué)生生源不濟(jì)，醫(yī)生整體水平下降。 去營(yíng)銷-中國(guó)醫(yī)藥營(yíng)銷隊(duì)伍全世界素質(zhì)最高。社會(huì)整體醫(yī)療水平的下降52四、醫(yī)患權(quán)利義務(wù)（一）、患方的權(quán)利1、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療的權(quán)利醫(yī)生的建議就要恰當(dāng)、謹(jǐn)慎和當(dāng)今醫(yī)學(xué)科發(fā)展相適應(yīng)。53 醫(yī)師法第二十四條 對(duì)急?；颊?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒

18、絕急救處置。民法典專家建議稿第三百一十一條：當(dāng)權(quán)利人因發(fā)生事故或疾病有生命危險(xiǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)人有義務(wù)實(shí)施救助，或?qū)⑵渌屯t(yī)療機(jī)構(gòu)；無(wú)論致富報(bào)酬與否，國(guó)家、集體或私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須試用現(xiàn)有的醫(yī)療手段盡力救治，不得拒絕救治。 542009年3月1日實(shí)施的 第三十五條 急救醫(yī)療站拒絕出診或者拒治、拒運(yùn)傷病員或者接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕收治轉(zhuǎn)送的傷病員的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，并可處以5000元以上20000元以下的罰款；造成嚴(yán)重后果的，處以20000元以上50000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 552、知情權(quán)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床

19、醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。 56現(xiàn)代理念提供信息給患者(應(yīng)評(píng)價(jià)病人是否理解)邀請(qǐng)并鼓勵(lì)病人參與決策57醫(yī)務(wù)人員要勇于-向病人揭示醫(yī)療不足的益處提高病人參與決策的積極性可能提高滿意度符合法規(guī)需要減少可能的訴訟583、知情同意權(quán) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 594、隱私權(quán) 民法

20、典草案建議稿三百六十二條：自然人享有隱私權(quán)。未經(jīng)本人同意，任何個(gè)人和組織不得非法侵害自然人與社會(huì)公共領(lǐng)域無(wú)關(guān)的私人生活。但法律另有規(guī)定的除外。公眾人物、新聞事件等具有公共利益或政黨的公眾興趣的領(lǐng)域，視為自然人私生活領(lǐng)域的例外。 60（二）患者的義務(wù) 1、配合治療2、如實(shí)陳述病史3、支付醫(yī)療費(fèi)4、是否應(yīng)接受“強(qiáng)制醫(yī)療”？ 可以拒絕 61（三）醫(yī)方的權(quán)利義務(wù) 1、醫(yī)方的權(quán)利診療權(quán)：醫(yī)師法的規(guī)定要求病人及家屬配合治療的權(quán)利一定程度的治療決定權(quán)一定情況下的行為控制權(quán)和否定病人拒絕治療的權(quán)利收費(fèi)權(quán) 62 2、醫(yī)方的義務(wù)提供積極、恰當(dāng)?shù)闹委煾嬷x務(wù) A、收費(fèi)的知情 B、病情的知情轉(zhuǎn)診義務(wù) 63五、舉證責(zé)任

21、與舉證責(zé)任倒置 在中華人民共和國(guó)民事訴訟法中第六十四條規(guī)定“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”。在最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2002年4月1日實(shí)行）中第8條“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。優(yōu)點(diǎn)：“舉證倒置”正體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越，法律的原則是兼顧社會(huì)公平照顧弱者，在信息不對(duì)稱的情況下要既無(wú)醫(yī)療知識(shí)又不了解醫(yī)療過(guò)程的患者來(lái)舉證，顯然有失公平，患者也決無(wú)這個(gè)能力，照顧弱者往往是一個(gè)社會(huì)文明的象征。 64 “舉證倒置”嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)科學(xué)特點(diǎn) 。 醫(yī)學(xué)本來(lái)是門實(shí)驗(yàn)性科學(xué)?！芭e證倒置”同時(shí)令醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步

22、惡化。 關(guān)系對(duì)立 “舉證倒置”還導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。 過(guò)度檢查“舉證倒置”更影響了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 B超、CT、磁共振、數(shù)字顯影技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)的運(yùn)用并沒(méi)有使誤診率下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)臨床診斷誤診率達(dá)27.8，其中惡性腫瘤誤診率為40，器官異位誤診率高達(dá)60以上，但總體低于國(guó)外的統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療本身是一把“雙刃劍”，救命的另一面就是“殺人”，如果醫(yī)生治好病就是“菩薩”，沒(méi)治好就是人身傷害或犯罪，這對(duì)醫(yī)生絕對(duì)不公平；也使得醫(yī)生做事縮手縮腳，不敢大膽去創(chuàng)新，更不敢去挑戰(zhàn)高難度的手術(shù)和治療方法。 65侵權(quán)責(zé)任法草案第五十六條 因搶救危急患者等緊急情況，難以取得患者或者其近親屬同意的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以

23、立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十九條 患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。-三審稿已刪除 。66中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章 醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償

24、責(zé)任。67第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。-拒簽字第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反了公平原則（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。68第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)

25、構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任賠償?shù)诹畻l 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。69第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)

26、制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。第六十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。-處置“醫(yī)鬧”變的有法可依。70侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療法律的倒退半個(gè)世紀(jì)以來(lái)：醫(yī)療侵權(quán)前提是構(gòu)成醫(yī)療事故，才予賠償。侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)療侵權(quán)當(dāng)做一般的民事侵權(quán)來(lái)處理，忽略了醫(yī)療行為的特殊性。71六、醫(yī)療質(zhì)量管理定義：指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)滿

27、足病人預(yù)期客服標(biāo)準(zhǔn)的程度。分為三級(jí)結(jié)構(gòu)終末質(zhì)量的核心：病案質(zhì)量過(guò)程質(zhì)量終末質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量72（一）病歷的定義根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范(試行)的定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。73 從這一定義我們可以看出該規(guī)范所稱的病歷是廣義的病歷，它不僅包括我們通常所說(shuō)的病歷，還包括病人的影像學(xué)資料和病理切片，這些綜合資料客觀地反映了病人來(lái)院時(shí)的病情、病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等情況，所以，病歷是醫(yī)療活動(dòng)中的一個(gè)重要組成部分。74 （二）病歷的屬性1、病歷是醫(yī)療信息的載體規(guī)范規(guī)定：病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等

28、醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料；病歷客觀地再現(xiàn)了病人的病情發(fā)展和醫(yī)生的診療過(guò)程，它是病人醫(yī)療過(guò)程的客觀再現(xiàn)。75 2、病歷是知識(shí)產(chǎn)權(quán)的載體1）病歷本身不是知識(shí)產(chǎn)權(quán)。知識(shí)產(chǎn)權(quán)的定義：知識(shí)產(chǎn)權(quán)指排他性支配受保護(hù)智慧產(chǎn)品、商事標(biāo)證以及商譽(yù)等并享受其利益的一組權(quán)利。76 2）病歷可以隨時(shí)轉(zhuǎn)化為知識(shí)產(chǎn)權(quán)我們剛才談到病歷在形成過(guò)程中有醫(yī)生的思考和歸納，同時(shí)病人的疾病診療過(guò)程若有更大發(fā)現(xiàn)的話，病歷在其中承載了很重要的功能。因此醫(yī)生可以對(duì)某一病歷中所負(fù)載的信息進(jìn)行歸納、整理，可以對(duì)疾病中涉及的重大科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的研究，因此病歷中的信息可以隨時(shí)轉(zhuǎn)化為法定意義上的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，因此我們可以說(shuō)病歷是知識(shí)產(chǎn)權(quán)的載體。773、病

29、歷是重要的訴訟證據(jù)法律是講證據(jù)的，醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任交給醫(yī)方以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)出具證據(jù)來(lái)證明自己沒(méi)有侵權(quán)。由于醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據(jù)都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據(jù)。西院交通事故-病歷78主觀病歷主觀性病歷資料是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)，不同的醫(yī)師、病程的不同時(shí)期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至出現(xiàn)相反的觀點(diǎn)或意見(jiàn)。這些主觀性病歷資料都是通過(guò)文字表達(dá)的對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，具有獨(dú)創(chuàng)性或原創(chuàng)性，

30、符合作品的條件，屬于知識(shí)產(chǎn)權(quán)范疇，作為文字作品受到著作權(quán)法的保護(hù)。 79 比如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄屬主觀性病歷資料。80客觀病歷客觀性病歷資料不具備獨(dú)創(chuàng)性或原創(chuàng)性的要求，即相同專業(yè)的醫(yī)師，按照診療常規(guī)都可以獲得相同的結(jié)果，所以客觀病歷資料不是作品，不受著作權(quán)法保護(hù)。 包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。81 對(duì)于上述規(guī)定，有人提出了異議：我到醫(yī)院看病花了錢，花錢得到的檢查結(jié)果為什么不屬于我。對(duì)于這一問(wèn)題的回答，我們?cè)趧偛胖v得很清楚，患方

31、所支付的費(fèi)用是醫(yī)療過(guò)程的評(píng)價(jià)而不是其他。即使在國(guó)外病歷管理比較寬松的英、美等西方國(guó)家，病人的病歷也只是向病人公開(kāi)而不允許病人占有。82 （四）在醫(yī)療訴訟中常遇到的病歷問(wèn)題1、記錄不全醫(yī)療工作做了但未記錄，好心未得好報(bào)。 面神經(jīng)疾病2、未履行相應(yīng)手續(xù)，該簽字的漏簽等。 重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審83 3、記錄與事實(shí)不符進(jìn)修實(shí)習(xí)人員記錄的病案本院大夫要審查。-產(chǎn)婦家屬拒簽字4、粗心潦草名字寫錯(cuò)、左右顛倒、音同字不同5、涂改6、丟失84病程記錄、住院志、病歷記錄不一致案例：某患者住院病歷首頁(yè)的入院診斷與其住院病歷中的初步診斷內(nèi)容不相符。發(fā)生糾紛后，患者提出院方篡改病歷，推卸責(zé)任。85病情變化、臨時(shí)用藥記錄不一致案

32、例 某患者的醫(yī)囑單中記錄患者使用了大量止痛藥，但病程記錄中只記錄“患者訴傷口微痛”。護(hù)理記錄中有“患者訴身體不適，請(qǐng)示值班醫(yī)生，對(duì)癥處理”，但在當(dāng)日的病程記錄卻記載“患者未訴特殊不適”。發(fā)生糾紛后，患者認(rèn)為院方事后篡改病歷。86病歷中的醫(yī)師簽字 案例 某患者與醫(yī)院發(fā)生糾紛訴訟至法院，在法庭上患方指出，其病歷記錄中存在大量未經(jīng)“相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名”的內(nèi)容，而且出現(xiàn)了大量未獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書”人員的簽名，故患方認(rèn)為存在“非法行醫(yī)”的行為。87患者死亡時(shí)間記錄不一致案例某患者在醫(yī)院治療后死亡，患者家屬認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，封存病歷后發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄、直線心電圖、計(jì)費(fèi)單上的尸體處理時(shí)間上記錄的患者死亡時(shí)間不一

33、致。88 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷完成時(shí)間：門急診病歷當(dāng)時(shí)完成，首程8小時(shí)內(nèi)完成，大病歷24小時(shí)完成，搶救記錄不能及時(shí)完成者6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并加以注明；檢驗(yàn)結(jié)果要在24小時(shí)內(nèi)歸檔。對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療行為均予以記錄。不要怕出糾紛，關(guān)鍵是要能正確解決。對(duì)病情估計(jì)要實(shí)事求是，不能輕易下“沒(méi)有危險(xiǎn)”的結(jié)論。病情是瞬息萬(wàn)變的。89 急診病歷要具體到小時(shí)、分鐘；留觀病人在留觀其間的變化要記錄；實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療制度時(shí)應(yīng)與家屬協(xié)商并記錄；各種討論文書應(yīng)注明參加人員、發(fā)表意見(jiàn)；特殊檢查或手術(shù)前應(yīng)履行告知義務(wù)并取得患者同意；90 術(shù)中發(fā)現(xiàn)特殊情況同樣中止手術(shù)再次履行告知義務(wù)；醫(yī)師修改病歷不得涂抹，錯(cuò)誤之處應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師簽字

34、修改；病人自動(dòng)出院或不配合治療應(yīng)讓其簽字；復(fù)診時(shí)間要交待清楚（不要用定期）。912、資料的保存制度要完善病歷保存和其他標(biāo)本的保存同樣重要3、護(hù)理制度中，護(hù)理病歷完善，“三查七對(duì)”的執(zhí)行，及時(shí)修改護(hù)理級(jí)別，巡視問(wèn)題。92 4、使用的醫(yī)療產(chǎn)品，一次性物品、血液、起博器、人工關(guān)節(jié)、吻合器等等，必須符合國(guó)家衛(wèi)生部及藥監(jiān)局管理規(guī)定，有批準(zhǔn)進(jìn)口使用手續(xù)；一次性醫(yī)療器械不得重復(fù)使用。93 5、急診搶救設(shè)備應(yīng)處于適宜應(yīng)用狀態(tài)。 6、不要隨意給患者出具證明、處方、診斷意見(jiàn)書等等。 7、會(huì)診由邀請(qǐng)會(huì)診單位承擔(dān)責(zé)任。2005年7月1日頒布施行的醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定第14條：醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議

35、，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。94 七、醫(yī)療事故罪1、醫(yī)療事故罪概念醫(yī)療事故罪，是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。 95 2、醫(yī)療事故罪的法律規(guī)定我國(guó)新修訂的中華人民共和國(guó)刑法第335條規(guī)定 醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。96八、處理醫(yī)療糾紛中的其他應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題1、時(shí)效：15個(gè)工作日2、以人為本，人文關(guān)懷；調(diào)解為主，給對(duì)方充分的言論空間，坐的位置，語(yǔ)氣，倒水等；迅速做出反應(yīng)；堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)、便民的原則3、正確理解舉證責(zé)任4

36、、醫(yī)患雙方不服鑒定均可提起再鑒定申請(qǐng)5、醫(yī)生本人負(fù)擔(dān)賠償問(wèn)題6、第三方介入97 記?。杭炔荒芤晃镀会t(yī)務(wù)人員，也不能一味遷就病人，挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性；要做到堅(jiān)持原則和注意處理技巧的有機(jī)結(jié)合。如果是我們的服務(wù)不到位，告知義務(wù)履行不夠好，就請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員給予充分解釋或者承認(rèn)錯(cuò)誤，并盡量滿足病人提出的合理要求，接待人員代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可向病人道歉。 總體上要把握好尺度，指揮者要沉著冷靜、忙而不慌。當(dāng)事者及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，取得行動(dòng)上的一致。98語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂 ：打比方，爭(zhēng)取患者家屬的理解；當(dāng)對(duì)個(gè)別患方人員提出的問(wèn)題經(jīng)反復(fù)協(xié)商無(wú)效時(shí)，堅(jiān)決建議按法定程序處理此事，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)再為此而糾纏，否則費(fèi)人費(fèi)時(shí)、費(fèi)精力，影響了醫(yī)療和辦公秩序，到最后還得走訴訟或鑒定之路。99可以理性談判：安排專門的會(huì)議室談判把家屬引領(lǐng)到指定區(qū)域；可以調(diào)集保衛(wèi)處，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序；如遇到家屬不理性時(shí)，及時(shí)撥打110。發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員的情況：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注意保留證據(jù)包括監(jiān)控錄像的留存醫(yī)生應(yīng)到外院住院診斷,并開(kāi)具診斷證明 10