醫(yī)學(xué)專題擴(kuò)張性心肌病病人的教學(xué)查房

1、擴(kuò)張性心肌病病人的護(hù)理教學(xué)查房六病區(qū)護(hù)理組12021/7/19 星期一護(hù)理查房的目的：通過護(hù)士匯報該病人的整個住院過程，評估該患者目前的情況，提出該病人的護(hù)理問題，制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，然后擬定一個切實可行的護(hù)理措施，減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，提高存活率。22021/7/19 星期一病史介紹： 某患者，男，65歲，因活動后胸悶、氣喘6年;陣發(fā)性頭暈、 黑矇 近1年,加重1天于2013.7.26.10:52扶入病房，患者于6年前開始多在活動后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣喘，近年來癥狀逐年加重，于去年九月因夜間不能平臥，端坐呼吸，陣發(fā)性咳嗽，雙下肢浮腫，明確診斷為：擴(kuò)張性心肌病。3202

2、1/7/19 星期一病史介紹：1、抗栓：拜阿司匹林100mg 口服1/晚。2、強(qiáng)心、控制心室率：地高辛0.125mg 口服1/日。3、降低心肌耗氧改善預(yù)后：美托洛爾片12.5mg口服2/日。4、抗心肌纖維化，改善心衰預(yù)后：卡托普利6.25mg口服2/日。5、優(yōu)化心肌能量代謝：曲美他嗪20mg口服3/日。6、改善心功能：0.9%氯化鈉100ml+生脈40ml靜滴1/日。 病人于7.29行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后切口處有少量皮下淤血，兩日后即吸收，現(xiàn)術(shù)后第 12天，生命體征平穩(wěn)，切口處定時換藥，已拆線切口愈合良好，繼續(xù)予強(qiáng)心、控制心室率;降低心肌耗氧、改善預(yù)后等對癥治療。42021/7/19 星期一

3、體格檢查： 護(hù)理查體： 測T:36.5，P:32次分,R:18次分，BP：9270mmHg。X線示：心影稍增大。心電圖示:竇性心律、陣發(fā)性室性心動過速HR:217次/分、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯, 間歇三度房室傳導(dǎo)阻滯32次/分。超聲心動圖示：左室顯著增大，左室收縮功能明顯減退，二尖瓣重度反流，三尖瓣重度反流，EF值18%。主要診斷：擴(kuò)張型心肌病-心律失常,心功能IV級。52021/7/19 星期一竇性心律，陣發(fā)性室性心動過速HR:217次/分62021/7/19 星期一竇性心律，陣發(fā)性室性心動過速HR:217次/分2013.07.2611:00患者入院即出現(xiàn)心慌，胸悶伴黑曚，急

4、查心電圖示： HR:217次/分，立即給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，高流量吸氧，美托洛爾片12.5MG口服，極化液及胺碘酮150MG靜滴。30分鐘后患者癥狀好轉(zhuǎn)，監(jiān)護(hù)示室性心動過速減少，病情危重，醫(yī)囑予下病危。72021/7/19 星期一間歇三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率：32次/分82021/7/19 星期一實驗室檢查：7.26.10:52急查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞78.9 %(50-70%),淋巴細(xì)胞14.0 %(20-40%)7.27晨血生化：總蛋白54（60-83g/L),球蛋白15.8（20-30g/L），肌酐108(44-97umol/L)，尿素10.7(2.5-7.5mmol/L) 血

5、常規(guī)：中性粒細(xì)胞75.7 %(50-70%),淋巴細(xì)胞15.9 %(20-40%)8.1晨復(fù)查血生化： 正常 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞74.5 %(50-70%),淋巴細(xì)胞12.9 %(20-40%)92021/7/19 星期一護(hù)理評估（四史、五方面、六心理社會）四史1、現(xiàn)病史：患者意識清楚，精神欠佳，消瘦，頸靜脈輕度充盈，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，雙下肢無水腫。壓瘡評16分，跌倒、墜床評分8分，導(dǎo)管評分1分。2、既往史：慢阻肺病史10年，血壓偏高史。3、家族史：母親有心臟病史。4、過敏史：無。102021/7/19 星期一護(hù)理評估（四史、五方面、六心理社會）五方面：1、飲食：

6、低鹽飲食。2、排泄：大小便正常。3、 休息與睡眠欠佳。 4、平時日常生活自理。5、煙酒：吸煙40余年，5年前已戒。112021/7/19 星期一護(hù)理評估（四史、五方面、六心理社會）心理社會：精神狀態(tài)：欠佳。心理狀態(tài)：良好。對疾病的認(rèn)識：認(rèn)識到疾病的危險性。性格及交往能力：性格內(nèi)向，不善于交往。家庭 關(guān)系：和睦。經(jīng)濟(jì)狀況：拮據(jù)。122021/7/19 星期一疾病概述：擴(kuò)張性心肌?。?是最常見的心肌病類型，主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔增大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率較高，男性多于女性。 132021/7/19 星期一發(fā)病原因：該病的病因尚未明確，但目前認(rèn)為與

7、下列因素有關(guān)：1、家族性和基因因素 。2、病毒性及其他細(xì)胞毒損傷 。3、自身免疫異常 。4、血管活性物質(zhì)與心肌微血管痙攣。142021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)：一、分為3個階段。心衰前期：基本無癥狀，偶在嚴(yán)重呼吸道感染時或心臟超負(fù)荷時出現(xiàn)竇性心動過速，治療后很快痊愈，胸透或B超示心臟輕度擴(kuò)大。心衰期：以左心功能不全發(fā)展至左心衰左右心衰右心衰。難治性心衰期：正規(guī)治療心衰后難以控制，心功能嚴(yán)重減退至IIIIV級。152021/7/19 星期一二、常見癥狀：1、氣促：67%患者出現(xiàn)氣促，初為勞力性氣促，后為輕度活動或休息時氣促，甚至夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、心悸：65%出現(xiàn)由于竇性心動過速或心律失常

8、所致的胸悶、心悸。3、其他癥狀：不同程度的乏力、頭暈甚至嚴(yán)重的有猝死的可能。162021/7/19 星期一三、體征肝臟腫大、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫、脾臟腫大、端坐呼吸等。172021/7/19 星期一輔助檢查：心電圖 X線檢查 超聲心動圖 冠脈造影檢查 182021/7/19 星期一治療：（1）改善心功能：尚未發(fā)生心力衰竭的患者應(yīng)當(dāng)預(yù)防感染，避免過于勞累，戒煙戒酒，同時遵醫(yī)囑服用美托洛爾、地爾硫卓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療，改善心功能。已經(jīng)發(fā)生心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)積極控制心力衰竭的進(jìn)展。主要治療藥物包括洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，受體阻制劑和利尿劑等

9、。洋地黃應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，使用利尿劑時需要及時補(bǔ)充鉀、鎂鹽，適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。 192021/7/19 星期一治療：（2）控制心律失常：嚴(yán)重的心律失常是導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病患者猝死的主要原因之一。為了有效地控制心律失常的發(fā)生，首先要去除誘因，如糾正心力衰竭、保持水電解質(zhì)平衡、合理使用洋地黃和利尿劑、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及受體阻制劑調(diào)節(jié)神經(jīng)激素功能等。 202021/7/19 星期一治療：其次是應(yīng)用抗心律失常的藥物。目前認(rèn)為胺碘酮療效較好，并且不加重心力衰竭 .（3）栓塞的防治：抗血小板和抗凝藥物可預(yù)防栓塞，一般常用阿司匹林，其次是華法林和肝素。 （4）起搏治療：起搏治療是近些年開展的治療心力衰

10、竭的一項新技術(shù)，對于左心室明顯擴(kuò)大且伴有嚴(yán)重心力衰竭和左束支傳導(dǎo)阻滯的擴(kuò)張型心肌病患者，在藥物治療無效的情況下可以試用。這項技術(shù)通過置入永久起搏器達(dá)到左、右心室同時起搏和心房、心室順序起搏的目的，從而糾正左心室內(nèi)電活動和心肌收縮之間、心房和心室之間的不協(xié)調(diào)，改善患者的癥狀。 212021/7/19 星期一護(hù)理措施：(1)基礎(chǔ)護(hù)理 休息與活動：心肌病病人限制體力活動甚為重要，可使心率減慢，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，改善心功能。有心衰癥狀者應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，從而改善心功能，注意照顧其飲食起居。當(dāng)心力衰竭控制后仍應(yīng)限制活動量，促使擴(kuò)大的心臟得到恢復(fù)。222021/7/19 星期一護(hù)

11、理措施：(2)飲食：給予低脂、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增加機(jī)體抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜過飽，以免增加心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。232021/7/19 星期一護(hù)理措施：(3)保持大便通暢：多食新鮮蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纖維食物，必要時給予緩瀉劑，囑病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心臟驟停及腦血管意外等。 （4）吸氧：給予氧氣吸人，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。242021/7/19 星期一護(hù)理措施： 2.病情觀察：密切觀察病人的生命體征，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察有無乏力、頸靜脈怒張、肝臟腫大、水腫等心力衰竭表現(xiàn)；及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止發(fā)生猝死。準(zhǔn)確記錄出

12、入水量，定期測體重。心臟附壁血栓脫落則致動脈栓塞，需隨時觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀，以便及時處理。本病猝死機(jī)會多，應(yīng)備好搶救用物和藥品，以及電復(fù)律等急救措施。252021/7/19 星期一護(hù)理措施：3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，以控制心衰為主，同時給予改善心肌代謝藥物，觀察療效及副作用，嚴(yán)格控制輸液速度。擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因其耐受性差，故尤應(yīng)警惕發(fā)生中毒。262021/7/19 星期一護(hù)理措施：4.心理護(hù)理：調(diào)整情緒，促進(jìn)身心休息。心肌病病人由于長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn)常使病人焦慮、抑郁、甚至絕望，不良情緒使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加，護(hù)理人員應(yīng)多與病人交談，耐心解釋

13、病情，安慰鼓勵病人，加強(qiáng)心理支持。272021/7/19 星期一護(hù)理問題1-活動無耐力：與心排血量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者生活基本自理，室內(nèi)活動后無胸悶、氣喘和呼吸困難。護(hù)理措施：1、根據(jù)病人病情了解病人過去與現(xiàn)在的活動型態(tài)，判斷患者恢復(fù)以往活動能力的潛力。2、制定活動目標(biāo)與計劃：確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進(jìn)增加活動量，當(dāng)病人活動耐受力有所增加時給予鼓勵，增加病人自信心。3、監(jiān)測活動中的反應(yīng)：若活動中出現(xiàn)明顯的呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時，應(yīng)停止活動，就地休息，若癥狀不緩解，應(yīng)報告醫(yī)生立即處理。4、協(xié)助患者并指導(dǎo)其生活自理：病人臥床休息期間加強(qiáng)生活護(hù)理進(jìn)行床上主動被動肢體活動。282021/

14、7/19 星期一護(hù)理問題2- 有受傷的危險：與心律失常引起的心慌、胸悶、頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者主訴不適癥狀減輕或消失，病人不發(fā)生受傷。護(hù)理措施：給予安全知識宣教，囑病人避免情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦出現(xiàn)頭暈、黑矇等先兆時應(yīng)立即平臥，以防跌傷。臥床休息，拉起床擋，協(xié)助完成生活護(hù)理?；颊呱蠋蛲獬鰴z查時應(yīng)有人陪伴。遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥效果。把病人安排在離護(hù)士站較近的房間，便于巡視病人。292021/7/19 星期一 護(hù)理問題3-舒適的改變：與術(shù)后切口疼痛及制動有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕，可適當(dāng)活動，感覺舒適護(hù)理措施：講解臥位及制動的重要性，取得病人的理解及配合。關(guān)注病人的感受，做好

15、安慰解釋工作，給予腰背部按摩，幫助病人順利度過臥床期。為病人提供安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視，保證充足的休息與睡眠。分散患者注意力，允許家屬陪伴，解除緊張不安情緒。必要時用鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥反應(yīng)。302021/7/19 星期一護(hù)理問題4-潛在并發(fā)癥：有猝死的危險預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生猝死。護(hù)理措施：床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，心率、血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)和評估心律失常的性質(zhì)，報告醫(yī)生。給予持續(xù)低流量吸氧，每天更換吸氧管。準(zhǔn)備好各種搶救藥物及儀器如除顫儀，抗心律失常藥物及復(fù)蘇。312021/7/19 星期一根據(jù)護(hù)理級別及病情巡視病房，將日用品及呼叫器放置在病人隨手可取的地方。保持床單位清潔：如遇

16、潮濕、血跡等及時更換。輸液時滴數(shù)不超過20-40滴/分。配合醫(yī)生做好起搏器植入術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。8、指導(dǎo)患者絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。322021/7/19 星期一 責(zé)任組長補(bǔ)充？332021/7/19 星期一補(bǔ)充1：潛在并發(fā)癥：出血告知病人起搏器植入術(shù)后注意事項。囑病人平臥位或略向左側(cè)臥位1-3天，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，臥床期間做好生活護(hù)理。傷口局部以沙袋加壓6-8小時，確認(rèn)無出血后移去。觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口有無滲血、紅腫、病人局部有無疼痛，皮膚變暗、發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理患者術(shù)后第二日切口處皮下少量淤血，兩日后逐漸吸收342021/7/19 星期一補(bǔ)充2： 潛在并

17、發(fā)癥：電極移位或脫落術(shù)后3d平臥或半臥位嚴(yán)禁下床活動或右側(cè)臥位術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動3天，肘關(guān)節(jié)以下部位可輕微活動翻身時動作輕柔給予低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激飲食，保持大便通暢，排便時勿用力6周內(nèi)預(yù)防感冒，防止劇烈咳嗽使電極移位。術(shù)后第二天患者起搏器工作正常，未發(fā)生電極移位或脫落352021/7/19 星期一補(bǔ)充3：有便秘的危險：與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)評估患者排便情況如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。指導(dǎo)病人適量飲水、合理飲食增加含纖維素食物，如水果、蔬菜的攝入。給予腹部環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動。如有便意不易排出可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞

18、露納肛。8.2.16:00患者住院期間未發(fā)生便秘362021/7/19 星期一補(bǔ)充4：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物，不可隨意增減劑量每次服藥前測心率，低于60次或者高于160次均需停藥若上一次藥漏服，則再次服藥時不要補(bǔ)服，以免劑量增加而致中毒。患者長期服藥應(yīng)教會其識別洋地黃中毒的表現(xiàn)，并定期復(fù)查肝腎功能、血清地高辛濃度，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。患者未發(fā)生洋地黃中毒372021/7/19 星期一總結(jié)：經(jīng)過對癥治療后，患者意識清楚，精神好，能下床適度活動，胸悶、氣促不適較前好轉(zhuǎn)，未發(fā)生受傷、猝死等危險，自我感覺舒適。起搏器工作正常，傷口恢復(fù)好，起搏心率60次/分。給予相應(yīng)的健康教育

19、，患者及家屬表示接受。于2013.8.10出院。382021/7/19 星期一相關(guān)知識1：心功能分級I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重 。392021/7/19 星期一相關(guān)知識2： 什么是起搏器（VVR）? 402021/7/19 星期一412021/7/19 星期一42202

20、1/7/19 星期一 埋藏式心臟起搏器是通過起搏器發(fā)出一定能量的脈沖電流，通過電極導(dǎo)線傳到心肌帶動心搏的治療方法。他的作用原理是發(fā)出一定形式的微弱脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌而使之興奮，并沿心肌向四周傳導(dǎo)，使心房心室興奮和收縮。432021/7/19 星期一起搏器的適應(yīng)癥：（1）心臟傳導(dǎo)阻滯經(jīng)過藥物治療不能恢復(fù)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，三度或二度二型房室傳導(dǎo)阻滯。(2)竇房結(jié)功能障礙 心室率經(jīng)常小于50次/分，伴有明顯的臨床癥狀，或有心動過緩-心動過速綜合癥。（3）不論由于病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生心室率小于40次/分，或長達(dá)3秒的r-r間隔，雖無癥狀，也應(yīng)該

21、安裝起搏器。（4）左室射血分?jǐn)?shù)35%，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS150ms，竇性心律，心功能分級、級或理想藥物治療后能活動的心功能 級心力衰竭患者，應(yīng)植入起搏器。 442021/7/19 星期一術(shù)后健康指導(dǎo)1、自我監(jiān)測指導(dǎo) 指導(dǎo)患者準(zhǔn)確檢測脈搏， 注意有無出現(xiàn)心律失常而產(chǎn)生放電的感覺或其他癥狀。 如放電不適，放電無效或反復(fù)放電，患者出現(xiàn)胸悶、心悸、眩暈、黑蒙等癥狀，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行緊急救護(hù)或者及時就診。 452021/7/19 星期一2、勞動指導(dǎo) 患者術(shù)后可正常工作、勞動與鍛煉。 患者康復(fù)后，可以根據(jù)工作性質(zhì)恢復(fù)或調(diào)整工作，如不能適應(yīng)原來工作的，院方應(yīng)主動提供醫(yī)學(xué)證明和就業(yè)指導(dǎo)，為患者的勞動安

22、全提供理所當(dāng)然的指導(dǎo)義務(wù)，同時要指導(dǎo)患者視情適量參加家務(wù)勞動，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，但應(yīng)避免過度疲勞和大幅度劇烈運(yùn)動。 注意保暖，避免感冒。462021/7/19 星期一3、電磁環(huán)境指導(dǎo) 一般家用電器可正常使用， 如微波爐、電視、電腦等，手機(jī)也可使用，但須放在對側(cè)接聽，遠(yuǎn)離10 cm 以上就是安全的，避免接觸一些大的磁鐵，遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場區(qū)域，如工業(yè)轉(zhuǎn)換器、雷達(dá)、熱療儀、帶有射線裝置的玩具、反盜竊裝置和磁安全棒等。 在使用一些醫(yī)療技術(shù)如外科電刀、體外碎石、體外除顫和離子放療時，應(yīng)關(guān)閉起搏器，結(jié)束該操作后應(yīng)檢查起搏器功能，禁止核磁共振檢查。 472021/7/19 星期一4、旅游指導(dǎo) 外出時應(yīng)隨身攜帶保健卡片，進(jìn)出機(jī)場時 ，可正常通過機(jī)場檢測器，必要時應(yīng)向工作人員做出適當(dāng)?shù)慕忉?，以備起搏器故障或急救時應(yīng)用。5、生活方式指導(dǎo) 指導(dǎo)患者選擇健康的生活方式 ， 指導(dǎo)患者出院后合理飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，戒煙、酒，生活規(guī)律，情緒開