直腸癌分期以及規(guī)范化掃描與報告

1、關于直腸癌分期以及規(guī)范化掃描和報告第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸癌治療的重要進展是全直腸系膜切除術(TME)，它將腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。其他方法有化療和放療，在控制局部復發(fā)率和延長生存率都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只做TME或術前放化療加TME。 磁共振成像可以解決這一問題，因為它是直腸癌的局部分期的最準確的方法。 第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月介紹傳統(tǒng)的直腸癌手術范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除。然而其局部復發(fā)率可高達40%。1982年，外科醫(yī)生Richard John Heald開展了全直腸系膜切除術。多年以來TME已被人們廣

2、泛接受，局部復發(fā)率從 40%下降到11%。磁共振成像的目的是要確定TME手術是否可行以及判斷腫瘤是否是晚期，應該對其先進行放、化療治療而后再施行TME。第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外科學上，將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。直腸癌TME手術環(huán)狀切緣即為直腸系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直腸癌環(huán)周切緣（circum ferential resection，CRM）是一個外科學概念，是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜，即直腸系膜筋膜。直腸系膜筋膜是直腸與周圍鄰近器官之間的重

3、要屏障，可以有效防止直腸炎癥或腫瘤等病變向其它腹膜外間隙擴散，對阻止腫瘤的局部浸潤和遠處轉移具有重要意義。第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全直腸系膜切除術全直腸系膜切除術 (TME) 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術方法。TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結及其包膜，即直腸系膜筋膜完全切除（圖）。這可以減少腫瘤殘留在手術區(qū)的機會。第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月右邊冠狀面圖是直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結。TME沿直腸系膜邊緣切除達到施行腫瘤的根治。請注意肛門邊緣（藍色箭頭）。第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI上腸系膜脂

4、肪在T1WI 和 T2WI加權圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復發(fā)最常見的部位。MR可以高度準確的評估CRM范圍。當距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細胞是肯定切除邊緣或CRM +。當距離筋膜的距離 1 毫米則是CRM-。第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P: 前列腺；V：精囊。 第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸環(huán)周切緣示意圖：T2 腫瘤限于腸壁T3 腫瘤T3 CRM- T3 CRM +

5、 （紅色箭頭）T4 腫瘤浸潤精囊和前列腺當筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結時則需要報告，尤其是大的（藍色箭頭）。第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI 需要確定的有：腫瘤的位置：是低位、中位還是高位直腸癌；腫瘤的大小；周圍生長情況；T-分期： T1/T2, T3還是 T4；直腸環(huán)周切緣；腫瘤是否生長達環(huán)周筋膜以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結；N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結或者是否超出直腸系膜。第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結腸之間的部分。一般定義為肛門以上15 厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認為屬于乙狀

6、結腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。直腸癌可以分為：低位直腸癌：從肛門邊緣0-5厘米之間部分；中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內(nèi)；高位直腸癌：從肛門邊緣 10-15 厘米部分。第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月低位直腸癌低位直腸癌局部復發(fā)率較高。直腸系膜遠端的脂肪逐漸變細意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結構，外科手術根治腫瘤將會更難。第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月T-分期和CRM當知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進行T分期。MR不能

7、區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和 T2期腫瘤進行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認為都屬于TME手術范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。這些情況下直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準確的分期。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月T1和T2期T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預后良好。MR可以準確地識別，因為直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖是一個黑色肌層完全包圍的直腸腫瘤。這是一個T2期腫瘤。第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022

8、年6月T3 CRM-期T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周切緣。第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月右圖是一個可能浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結。這個腫瘤歸類為T3 CRM-期。在大多數(shù)歐洲國家，這位病人將進行短期術前放療接著進行TME。第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸環(huán)周切緣MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜表現(xiàn)可以是腫瘤組織，也可以是促纖維增生性反應的結果。為了安全起見，避免低估，將涉及直

9、腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤。A腫瘤周圍浸潤。B腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤。后一種情況直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應的結果。因為治療方法相同，沒有必要對T2 CRM-和T3 CRM-腫瘤做出準確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術前進行放療治療后施行TME手術。第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月T3 CRM+下圖是一個直腸系膜脂肪前側浸潤的腫瘤（箭頭），這個腫瘤歸為T3 CRM+。這個病人術前須進行較長時間的放療和化療，如果治療成功的話接著進行TME。第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月T4期T

10、4期是腫瘤侵犯到周圍結構如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。這些病人需要一個長期化療和大范圍的手術。對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性相同：直腸超聲為70%、 CT為72% 和MRI為74%。第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖是一個侵犯前列腺的T4期腫瘤。第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月N-分期N 分期是局部復發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR和其他影像檢查相同，對淋巴結轉移的敏感性和特異性都較低。當淋巴結短徑 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時，顯然這時可以確信這些淋巴結含有腫瘤組織。但并不是所有淋巴結都能滿足這些條件。第二十八張，PPT共五

11、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甚至在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的淋巴結轉移的風險（表）。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月敏感性并不是只用大小作為標準，事實上，在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結和17 %的2-5 m m淋巴結仍有較高的惡性轉移。下表中所標出大小是1-5 毫米的轉移淋巴結比例。為了不低估，所有的淋巴結均應被視為可能的惡性。第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖是低位直腸癌伴有后側脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結。這對病人的預后有著較大的影響，這是CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因此需要接受更具侵襲性的

12、新輔助放化療治療。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結（箭頭）。這些遠處淋巴結的重要是因為他們可能是局部復發(fā)的原因。當MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術計劃就必須做出調(diào)整。第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖是一例伴有遠處淋巴結的TME術后復發(fā)病人（箭頭）。在標準的TME手術過程中這些遠處淋巴結不會被切除。這意味著TME手術后并不是所有腫瘤細胞都將被都清除。遠處惡性淋巴結的發(fā)現(xiàn)需要一個更廣泛的手術方法來清除所有癌細胞，或增加該區(qū)域的放療。否則，淋巴結復發(fā)（如圖所示）將迫在眉睫。第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下圖橫

13、斷位T2加權圖像兩個不同的直腸癌患者。這些病例說明了準確地判斷淋巴結的重要性。最左邊圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結，右邊也有遠處邊界模糊的淋巴結（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點，但它們都被證明是惡性。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸癌可在小淋巴結 ( 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉移第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月MR 檢查方案FSE T2 和平掃最重要的序列是T2加權快速自旋回波序列。MR釓對比增強并不能提高診斷的準確性。掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。第三十七張，PPT

14、共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月首先進行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設計與直腸壁垂直的橫斷位圖像 (藍線)。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。用這種方式可以避免部分容積效應，并能夠準確地評估腫瘤侵襲的深度。這可以幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。頭側的視野（FOV) 是L5，尾側低于肛管邊緣。第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應。如果橫斷面角度不正確會導致一個錯誤的印象，直腸周圍筋膜將偏向前一側（紅圈中）。經(jīng)過適當?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。小FOV高分辨掃描，上下覆蓋直腸全段第三十九張，PP

15、T共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月無脂肪抑制和無腸道準備脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?；颊卟恍枰瞿c道或任何其他準備。不建議使用直腸對比劑，因為拉長的腸壁可能導致所涉及的CRM 的高估。此外遠端直腸系膜上的系膜淋巴結也不能很好地評價。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1、全盆腔掃描，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔及骨盆轉移灶。2、DWI，DWI的引入提高了MRI對直腸癌的N分期能力。DWI對直腸癌淋巴結轉移有較高的陰性預測值。第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸掃描方案1、Sag T2 FSE2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨掃

16、描，層厚5mm，包括直腸全段。3、全盆腔T1 FSE ；壓脂T2 FSE4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE *6、Ax LAVA +C *7、Cor LAVA +C *第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月需注意的是放療后MRI T分期準確性由85%降低到50%動態(tài)增強及DWI有幫助第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月放射報告放射學的報告應包括腫瘤以下各個方面：低位、中位還是高位腫瘤腫瘤長度環(huán)形/半環(huán)形 環(huán)形腫瘤可以導致直腸狹窄，通常更具侵襲性。T分期：T1 / T2：腫瘤僅限于腸壁T3：直腸周圍脂肪受侵T4：周圍結構受侵。應注明是哪個結構受侵。直腸環(huán)周切緣

17、的前、后和兩側毫米數(shù)據(jù)。N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結。第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療各國和各機構對直腸癌的治療方法各異。但一致認為TME是根治直腸癌的最佳治療方法。大多數(shù)歐洲國家一樣，多數(shù)患者在TME術前給予短期放射治療，這在大的TME手術中尤其有益。有一些機構，對像預后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術前放療。術前短期放療后緊接著施行TME手術不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。這就是為什么所有 T4 腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療的原因。僅限于直腸

18、系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結（yN0）的情況下可以施行局部切除。第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Case1第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Case1放射學報告：在肛門直腸交界處0.5厘米以上背側直腸壁腫瘤。腫瘤長度是3.5厘米。腫瘤侵入直腸周圍脂肪，尤其與右側盆底肌肉關系密切。在7點鐘方向CRM 是 5 毫米)。結論：低位直腸癌 T3N0 腫瘤，涉及CRM、右側盆底肌肉。第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月case 2第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月case 2放射學報告： 在肛門直腸交界處6厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤。 腫瘤長度是5.5厘米。 腫瘤侵入直腸周圍脂肪和腹膜折返密切聯(lián)系。 有幾個小的直腸系膜淋巴結（不所有