急性冠脈綜合征診治進展課件

1、急性冠狀動脈脈綜合征（ACS）最新診治進展2018年03月31日目錄引言定義病因機制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療參考文獻引言心肌梗死時世界范圍內(nèi)致殘、致死的主要原因之一。準確定義心肌梗死對患者及時而有效的救治具有重要意義。時間就是心臟，隨著各地胸痛中心的成立，急性心肌梗死(AMI)一旦確診就可得到有效治療。現(xiàn)就AMI的相關(guān)診斷及治療綜述如下：定義急性冠狀動脈綜合征(ACS)：是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 。非ST抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)：包括UA和NSTEMI，為

2、急性胸痛，但無持續(xù)ST段抬高的一組臨床癥候群。心電圖呈持續(xù)性或一過性ST段壓低（0.05mV）或病理性Q波（電壓同導聯(lián)R波的1/4，除III導聯(lián)時間 0.04s 外，其余導聯(lián)時間0.04s。 ）、T波倒置，T波扁平、T波假性正?；蛐碾妶D無變化，結(jié)合檢測心臟肌鈣蛋白可作出NSTE-ACS的診斷，并進一步區(qū)分為NSTEMI及UA。相關(guān)心電圖如下：非ST段抬高型急性心肌梗死心電圖V4-V6導聯(lián)ST段壓低非ST段抬高型急性心肌梗死心電圖V7-V9導聯(lián)異常Q波非ST段抬高型急性心肌梗死心電圖完全性左束支傳導阻滯，ST-T改變非ST段抬高型急性心肌梗死心電圖III、avF異常Q波，ST-T改變定義STEM

3、I：是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20分鐘，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。 STEMI心電圖表現(xiàn)為2個或2個以上相鄰的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（ST段抬高的標準為： 在V2-V3導聯(lián)40歲以下男性ST段抬高0.25mv，40歲男性ST段抬高0.2mv，女性ST段抬高0.15mv；在其他導聯(lián)男、女性ST段抬高0.1mv。）。有文獻報道：V1-V3導聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時（等同于ST段抬高），也考慮冠脈閉塞； V7-V9導聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高0.05mv提示后壁心肌梗死?？梢圆怀霈F(xiàn)Q波，不必因為Q波存在改變再灌注治療。相

4、關(guān)心電圖如下：ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性下壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性右室心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性右室心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性前間壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性前間壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性廣泛前壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心電圖急性廣泛前壁心肌梗死心肌梗死定位病因病因少部分不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素：（1）增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進或心律失常；（2）減少冠狀動脈流血：低血壓；（3）血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥。病因促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1.晨起6時至12時交感神經(jīng)活

5、動增加，機體應激反應性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。2.在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重。4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌注量銳減。機制機制臨床表現(xiàn)按癥狀發(fā)生比例由多到少為：持續(xù)性前胸劇痛（包括胸骨后及頸咽部）、大汗淋漓、胸悶、放射痛（包括左上肢、右上肢及肩部）、惡心、嘔吐、氣促、乏力、心悸、煩躁、短時心絞痛多次發(fā)作、持續(xù)后背痛、黑曚、暈厥、大小便失禁、腹痛等。臨床表現(xiàn)NSTE-ACS臨床表現(xiàn):胸骨后壓榨性疼痛向左上臂、頸部或顎放射為NSTE

6、-ACS的典型臨床表現(xiàn)，可為間歇性（典型持續(xù)數(shù)分鐘）或持續(xù)性。傳統(tǒng)上區(qū)分為3種臨床類型：1）長時間（20min）靜息性心絞痛；2）新發(fā)（初發(fā)）心絞痛（加拿大心血管學會分級II或III級）；3）既往穩(wěn)定型心絞痛新近惡化：加拿大心血管學會分級至少III級（逐漸加重的心絞痛）或心肌梗死后心絞痛?；颊呖砂橛谐龊?、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥等癥狀。老年NSTE-ACS患者的臨床癥狀更為輕微，且不典型，呼吸困難、暈厥、全身乏力和意識模糊較常見。體格檢查多屬正常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷AMI的基本診斷標準：根據(jù)“心肌梗死通用定義”第三版，具備下列條件1中的任一項加條件2中任一項即可診斷。1.檢查到心臟

7、肌鈣蛋白I或T（cTnI或者cTnT）水平升高和（或）下降，至少有一個檢查值超過參考值上限。2.至少具備下列條件之一：1）缺血性癥狀；2）新出現(xiàn)或懷疑為新出現(xiàn)的心電圖明顯ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；4）影像學檢查證實有新的存活心肌的丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運動異常；5）造影或尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成。診斷AMI臨床分型：根據(jù)“心肌梗死通用定義”第三版，將心肌梗死分為以下5型。1型，自發(fā)性心肌梗死：2型，繼發(fā)于缺血性失衡的心肌梗死：3型，未及檢測生物標志物即導致死亡的心肌梗死：4a型，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)性心肌梗死：4b型，支架內(nèi)血栓形成相關(guān)性心肌梗

8、死：5型，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)性心肌梗死：診斷1型，自發(fā)性心肌梗死：由動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂隙、侵蝕或夾層導致冠脈內(nèi)血栓形成，從而使心肌血流減少或遠端血小板栓塞，繼而發(fā)生心肌壞死。診斷2型，繼發(fā)于缺血性失衡的心肌梗死：由冠脈病變以外的其他臨床情況造成心肌氧供需失衡，從而引起心肌損傷、壞死，如冠脈內(nèi)皮功能障礙、冠脈痙攣、冠脈栓塞、心動過速或過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓及合并或不合并左心室肥厚的高血壓。診斷3型，未及檢測生物標志物即導致死亡的心肌梗死：心臟性死亡發(fā)生前有心肌缺血癥狀或懷疑為新發(fā)生的心電圖缺血改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯，但死亡發(fā)生前未能留取血樣，心臟

9、生物標記物尚未升高或極少數(shù)情況下未采集心臟生物標記物。診斷4a型，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)性心肌梗死： PCI術(shù)并發(fā)的心肌梗死定義為cTn基線值正常的患者于術(shù)后48小時內(nèi)cTn水平升高超過正常值上限的5倍，或基線值已經(jīng)升高者cTn水平再升高20%以上，且cTn水平保持平穩(wěn)或下降。此外，尚需存在下列情況之一：1）心肌缺癥狀，或2）新的缺血性心電圖改變或新的左束支傳導阻滯，或3）造影證實大冠脈或邊支閉塞、持續(xù)性慢血流、無血流或冠脈栓塞，或4）影像學檢查證實有新的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運動異常。診斷4b型，支架內(nèi)血栓形成相關(guān)性心肌梗死：由冠脈造影或尸檢證實的支架內(nèi)血栓形成并發(fā)的心肌

10、梗死，可伴有心臟生物標記物水平的升高和（或）下降，至少一個檢測值超過正常值的上限。診斷5型，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)性心肌梗死： CABG并發(fā)的心肌梗死定義為cTn基線值正常的患者于CABG術(shù)后48小時內(nèi)cTn水平升高超過正常值上限的10倍，此外，需存在下列情況之一：1）新出現(xiàn)的病理性Q波或左束支傳導阻滯，或2）造影證實新發(fā)生的橋血管或自身冠脈閉塞，或3）影像學檢查證實有新的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運動異常。診斷診斷共識：臨床對于胸痛、疑似ACS的患者，可同時記錄心電圖和檢測cTn（包括hs-cTn）。1.若心電圖已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷為S

11、TEMI，并立即采取適當?shù)母深A措施，不必等待cTn（包括hs-cTn）結(jié)果。2.如暫時尚未觀察到心電圖改變或心電圖改變不足以診斷AMI，而cTn（包括hs-cTn）明顯增高，結(jié)合病史可考慮NSTEMI診斷。3.若心電圖無明顯異常或心電圖改變不足以診斷AMI，cTn（包括hs-cTn）僅略高于參考范圍上限，可1-3h后復查cTn（包括hs-cTn），若相鄰兩個時間點檢測值的變化20%，可基本排除AMI等急性心肌損傷；若變化20%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮NSTEMI的診斷。若心電圖無明顯異常或心電圖改變不足以診斷AMI， cTn（包括hs-cTn）也未增高，患者癥狀發(fā)作6h，可出院擇期接受負荷試驗進

12、一步明確診斷。4.有文獻報道血cT-nT、Mb和CK-MB的特異度分布為100.00%、100.00%、92.52%，血cT-nT、Mb和CK-MB的靈敏度分布為88.23%、93.44%、94.25%，由此可見，對血cT-nT、Mb和CK-MB等心肌標志物的水平進行綜合檢測，可快速對AMI進行準確診斷，在臨床中具有十分重要的應用價值。鑒別診斷1.主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，偶有意識模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，但無血清心肌壞死標記物升高。二維超聲心動圖檢查、X線、胸主動脈CTA或MRA有助于診斷。2.急性肺動脈栓塞：可發(fā)生胸痛

13、、咯血、呼吸困難和休克。心電圖時I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別?？捎械脱跹Y，肺動脈CTA可檢出肺動脈大分支血管栓塞。3.急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩檫音；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。4.急腹癥:急性胰腺炎、消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶學和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。5.糖尿病酮癥酸中毒、心臟神經(jīng)官能

14、癥、帶狀皰疹等。治療(一）治療原則 UA/NSTEMI治療原則 :其治療主要有兩個目的：即可緩解缺血和預防嚴重 不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療。STEMI治療原則 :盡快恢復心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。治療（二）一般治療 UA/NSTEMI一般治療:患者應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安

15、靜，可以應用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)患者通過上述處理可減輕或緩解心絞痛。給予吸氧，檢測血氧飽和度（SaO2），維持SaO290%。同時處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。STEMI一般治療:休息、監(jiān)測、吸氧、護理，急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動；梗死后第4-5天，逐步增加活動直至每天3次步行100-150米。建立靜脈通道，保持給藥途徑。治療（三）解除疼痛 UA/NSTEMI解除疼痛:1）硝酸酯類，硝酸甘油或硝酸異山梨酯；2）受體拮抗劑，美托洛爾、比索洛爾或艾司洛爾；3）鈣通道阻滯劑，硝苯地平片或硝苯地平緩釋片

16、、維拉帕米。STEMI解除疼痛: 1）嗎啡或哌替啶，嗎啡2-4mg靜注或哌替啶50-100mg肌注，必要時5-10分鐘后重復；2） 硝酸酯類，在下壁、可疑右室梗死或低血壓患者不適合用；3）受體拮抗劑，美托洛爾（注意禁忌癥）或艾司洛爾。治療（四）抗血小板治療 UA/NSTEMI抗血小板治療：1）阿司匹林，首次口服非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑300mg，隨后75-100mg，每日一次長期維持（注意消化道出血）；2） ADP受體拮抗劑，不可逆ADP受體拮抗劑氯吡格雷首劑300-600mg的負荷量，隨后75mg，1次/日， 可逆ADP受體拮抗劑替格瑞洛首劑180mg負荷量，維持量90mg，2 次/日（心動

17、過患者除外） ；3）血小板糖蛋白IIb/IIIa(GPIb/IIIa)，替羅非班（有文獻報道替羅非班聯(lián)用硝普鈉采用梗死相關(guān)動脈內(nèi)經(jīng)微導管注射對AMI患者療效顯著）主要用于計劃接受PCI術(shù)的UA/NSTEMI患者。 STEMI抗血小板治療：同上。有文獻報道氯吡格雷與阿托伐他汀配合溶栓治療急性心肌梗死患者的效果確切，有效改善了患者血小板各指標水平和同型半胱氨酸（ Hcy ）水平。治療（五）抗凝治療 UA/NSTEMI抗凝治療：1）普通肝素，推薦用量時靜脈注射80IU/kg后，以15-18IU/（kg.h)的速度靜脈滴注維持，治療過程中在開始用藥或調(diào)整劑量后6小時需監(jiān)測激活部分凝血酶時間（APTT）

18、，調(diào)整肝素用量，一般使APTT控制在45-70秒，為對照組的1.5-2倍。靜脈運用肝素2-5天為宜，后可改為皮下注射肝素5000-7500IU，每日2次，再治療1-2天；2）低分子肝素，依諾肝素、達肝素和那曲肝素等；3）比伐盧定，主要用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)中的抗凝。 STEMI抗凝治療：1)對于溶栓的患者，根據(jù)溶栓藥物不同肝素用量不同，尿激酶和鏈激酶溶栓只需溶栓后皮下注射，不需要溶栓前的靜脈使用；2）對未溶栓治療的患者，較多運用低分子肝素皮下運用；3）直接凝血酶抑制劑比伐盧定，用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)中的抗凝。 治療（六）調(diào)脂藥 UA/NSTEMI調(diào)脂藥：他汀類，辛伐他汀

19、、阿托伐他?。ù_診后立即予20mg口服治療，1次/天，若病情嚴重可適量增加，最高可增至80mg/次，患者出院后的1月內(nèi)，需每日服用40mg，之后再改為20mg/d。）和瑞舒伐他汀等，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。STEMI調(diào)脂藥：同上。 治療（七）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） UA/NSTEMI ACEI或ARB ：卡托普利、依拉普利或厄貝沙坦（注意禁忌腎功能衰竭、雙側(cè)腎動脈狹窄和已知過敏等）等。STEMI ACEI或ARB ：同上。 治療（八）冠狀動脈血運重建術(shù) UA/NSTEMI冠狀動脈血運重建術(shù)：1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），早期侵

20、入性的策略分為急診（2小時）、早期（24小時）及72小時內(nèi)；2）冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）。STEMI冠狀動脈血運重建術(shù)： 1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），在癥狀發(fā)作超過24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的患者（無論是否溶栓），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施PCI ）；2）溶栓療法，早期急性心肌梗死患者使用靜脈溶栓治療方法，可以有效的對患者的診療成效有所提升，并且可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，更能有效降低患者的患病的死亡率，具有臨床推廣意義。溶栓藥物的運用，尿激酶（UK），150萬U溶于0.9%氯化鈉100ml中30min內(nèi)完成靜脈滴注，或瑞替普酶18mg溶于0.9%氯化鈉10ml中，于2-3min內(nèi)緩

21、慢靜脈注射，間隔30min后重復上述劑量及用法1次，注射時使用單獨靜脈通路，避免與其他藥物混合給藥（有文獻報道再通率、安全優(yōu)于尿激酶）等；治療溶栓適應癥治療溶栓禁忌癥治療溶栓禁忌癥治療溶栓療效評估治療3）冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG），介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指針者，宜爭取6-8小時內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。治療（九）預后和二級預防 UA/NSTEMI預后和二級預防：急性期一般在2個月左右，服用雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月，其他藥物包括受體拮抗劑、他汀類藥物和ACEI或ARB ，嚴格控制危險因素，進行有計劃及適當?shù)倪\動鍛煉。所謂二級預防即：A.抗血小板、抗心

22、絞痛治療和ACEI；B. 受體拮抗劑預防心律失常，減輕心臟負荷等，控制血壓；C.控制血脂和戒煙；D.控制飲食和糖尿病飲食治療；E.健康教育和運動。治療（九）抗心律失常和傳導障礙治療STEMI抗心律失常和傳導障礙治療： 1）發(fā)生室顫或持續(xù)多形性室速時，盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復律，單形性室速藥物療效不滿意時也應及早同步直流電復律；2）一旦發(fā)生室性期前收縮或室速，立即用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復1次，至期前收縮消失或總量已達300mg，繼以1-3mg/min的速度靜脈滴注維持（100mg加入5%葡萄糖注射液100ml，滴注1-3mg/min ），如室性心律失常

23、反復可用胺碘酮治療；3）對緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg肌內(nèi)或靜脈注射；4）房室傳導阻滯發(fā)展到二度或三度，伴有血流動力學障礙者，宜用人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除；5）室上性快速心律失常選用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電復律治療。6）穩(wěn)心顆粒及參松養(yǎng)心膠囊對室性早搏及房顫有一定療效。治療（十）抗休克治療STEMI抗休克治療： 1）補充血容量，用右旋糖酐40或5%-10%葡萄糖注射液靜脈滴注，右心室梗死時中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌；2）運用升壓藥，可用多巴胺100mg加0.9%氯化鈉250ml以10-12滴/分速度靜滴，或去甲腎上腺素16mg加0.9%氯化鈉42ml以0.4-1ml/小時速度微泵入，亦可用多巴酚丁胺100mg加0.9%氯化鈉250ml以10-25滴/分速度靜滴；3）血管擴張劑，硝普鈉50mg加0.9%氯化鈉500ml以3滴/分速度開始靜滴，每5分鐘逐漸增量至肺毛細血管楔壓（PCWP）降至15-18mmHg；或硝酸甘油10mg加0.9%氯化鈉250ml以5-10滴/分速度開始靜滴，每5-10分鐘增加5-10ug/min 直至左心室充盈壓下降；4） 除以上常規(guī)抗休克治療外，予參附注射液20-100ml加5-