急診心電分析要領課件

1、急診心電分析要領煙臺毓璜頂醫(yī)院心電圖室孫海濤正常心電圖normal ECG返回心電圖綜合波、間期和段的檢測determination of ECG complexes, intervals, and segments定標電壓1cm1mV，縱坐標每一小格0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的檢測determination of the heart rateR-R間距為0.6s，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and seg

2、ments1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.25mV正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R間期（P-R interval）：正常為0.120.20secP-R interval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.060.10s。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG

3、complexes, intervals, and segments5. 波（T wave）： 由心室復極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments6. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments 、V4V6導聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導聯(lián)可以向上、雙向或向

4、下，但若V1的T波向上，則V2V6導聯(lián)就不應再向下。心律失常cardiac arrthythmias 凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正?；蚧菊９?jié)律返回傳導系統(tǒng)竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常（1）竇性心律 sinus rhythmia心電圖特征1. P波形態(tài)（、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 間期在0.120.20s；3. 正常竇性心律的頻率一般為60100次min；竇性心動過速 sinus tachycardia心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次min。

5、竇性心動過緩 sinus bradycardia心電圖特征竇性心律的頻率低于60次min。竇性靜止 sinus arrest心電圖特征 在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，長P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷II度 莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP0.12s;2. 代償間歇不完全；X 2X交界性早搏 junctional premature beat心電圖特征1. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12s2. V1導聯(lián)的綜合波呈RSR型的m形波,V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T

6、波倒置。3.、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波。右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左前分支傳導阻滯left anterior fascicular block, LAFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6異位心動過速異位搏動連續(xù)三次或以上。陣發(fā)性室上性心動過速 160250次/分室性心動過速 140200次/分非陣發(fā)性心動過速 交界性70130次/分； 室性60100次

7、/分TDP 頻率極快，繞軸扭轉(zhuǎn)陣發(fā)性室上性心動過速在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。一系列快速整齊的QRS波群（160220次/分),QRS波群時間、形態(tài)正常心電圖特征1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時間正常（差傳除外）3、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延竇房結(jié)折返性心動過速心電圖特點：P波形態(tài)、電軸與竇性心律時相同，心率一般在130次/分鐘左右、P-R間期正常或輕度延長，P-R R-P發(fā)作持續(xù)10-20個心動周期后，可被正常竇性心動中斷。心動過速終止后的間歇，可恰等于竇性間期或略長竇房結(jié)折返性心動過速房內(nèi)折返性心動過速心電圖特點：P波形態(tài)與竇

8、性不一樣，且在QRS波群之前，可伴有房內(nèi)阻滯P-R間期延長，P-R 0.12秒，但小于1/2 R-R間期可伴有房室傳導阻滯既可突然終止，也可先減慢而后終止自律性房性心動過速心電圖和心臟電生理檢查的特點：P波形態(tài)與竇性不一樣不能為電脈沖刺激誘發(fā)及終止心動過速的頻率遂漸增快，即溫醒（warm - up）現(xiàn)象，頻率通常在150 - 200次/分鐘房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象:30% dual atrial ventricular node pathway,DAVNPAVNRT的分類 慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 (AVNRT,S-F),占90%以上快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 (AVNRT,F-S) 慢-慢

9、型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 (AVNRT,S-S) 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速心電圖特點(AVNRT S-F)RP70ms,RPPR,P波與QRS波群關系恒定 QRS波時限0.12s,P波埋藏于QRS終末部/波群內(nèi)/前:V1導聯(lián)可見假r波，占77.6%,特異性91%心房/心室同時除極,未見P占48-66%;下壁導聯(lián)可見假s波,發(fā)生率30-46%,特異性100%;可見假q波,占2.1-4%; - J. Am. Coll. Card 1993;21(1):85-9房室結(jié)雙徑路 食道心電圖特點QRS波群形態(tài)正常,頻率約 210pm,RR間期絕對整齊;P波位于QRS波群終末部;P波與QRS波群關系恒定， R

10、PE=RPV1=60ms1 室上速VT的請根據(jù)Vereckei流程圖做出診斷：SVT伴差傳 TDP 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP) ECG特點:頻率200250bpm; QRS形態(tài)多變, 每3-10個心搏圍繞基線 不斷扭轉(zhuǎn)其主波正負方向 ; 持續(xù)數(shù)秒10秒自行終止或蛻變?yōu)槭翌?臨床意義 先天性LQTS;AVB;電解質(zhì)紊亂低K+、低鎂 藥物: 奎尼丁、索他洛爾 AFL（atrial flutter) 房撲AFL分類I型（普通型） F波在II、III、avf、V6倒置，V1直立 心房律規(guī)則（240-340bpm),一般可被超速刺激終止。(峽部依賴性)II型（少見型） F波在II、III、

11、avf、V6直立，V1倒置 心房律可不規(guī)則，頻率較I型快，不能被超速刺激終止。圖例15-20圖例15-24房撲 2：1下傳房顫P波：各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波大多數(shù)情況下，f波在V1明顯，、avF次之。f波的頻率一般在350600次/分之間QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大但其形態(tài)大致相同房室結(jié)的不應期較長RR間距不等AF（快速心室率）病例8-8AF病例13-16AF心房顫動伴室內(nèi)差異傳導與心房顫動伴室早的鑒別1.前者多發(fā)于心室率快時（束支的不應期）；2.前者常發(fā)生在長的R-R間期后（束支不應期也延長）；3.前者發(fā)生差傳的R-R間期短，且無固定聯(lián)律間期；4

12、.85%呈右束支型（RBLB不應期）；5.QRS初始向量與正常QRS相同；6.其后多無代償間期；7.心率減慢差異傳導減少。 室撲和室顫心電圖表現(xiàn)P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無規(guī)則的撲動或顫動波。心室撲動與心室顫動第二部分心肌缺血與心肌梗死診斷T波與ST段 ST段ST段代表心室早期緩慢復極的時間與電位變化過程。正常的ST段多為一等電位線，有時也可輕微偏移。正常ST段在各導聯(lián)的參考值范圍 在任意一導聯(lián)ST段下移應0.05mV; ST段上抬： V1-V3一般不超過0.3mV; V4V6與肢體導聯(lián)不超0.1mV。ST段異常改變下移 A、上斜型 B、水平型 C、下斜型 上

13、抬 A、上凹型； B、直線型； C、上凸型異常ST段下移的類型異常ST段上抬的類型ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型； B、直線型； C、上凸型A 正常STT形態(tài)B 心房復極向量（Ta）引起假性ST段降低C 單純J點降低D 缺血型ST段降低（下斜型）E 缺血型ST段降低（水平型）F 單純T波倒置1、ST段改變的閾值V2及V3導聯(lián)J點抬高男性：40歲：不應超過0.2mV（其它導聯(lián)不超過0.1mV）0.1mV時，應及時描記V3R，V4R導聯(lián)靜息心電圖8個導聯(lián)ST段壓低0.1mV以上，同時伴aVR和/或V1導聯(lián)ST段抬高，應當考慮缺血的原因為多支病變或LM病變 T 波代表心室晚期快速復極電位變化;和QR

14、S主波的方向一致;形態(tài)： I、II、V4-V6直立 , avR倒置, 其余直立、雙向、倒置;胸前TV1-V3倒置,深度0.25mv;振幅： I、II、V4-V6不應低于同導聯(lián)R波的1/10 T波在胸導聯(lián)可高達1.2-1.5mV正常缺血性ST改變 缺血性ST改變: 水平型ST段壓低下斜型下移典型心絞痛時，可出現(xiàn)一過性ST段下移，T波低平，雙向或倒置;變異型心絞痛時,面向缺血區(qū)心外膜的導聯(lián)出現(xiàn)暫時性S-T段抬高，T波可變高尖. ST Depression一、急性心梗診斷模式的變遷 AMI診斷的1+1模式 有典型的心肌壞死標記物 （TnI、T或CK-MB）的升降 回落同時具有下列1項 心肌缺血的癥狀

15、； 出現(xiàn)病理性Q波； ST抬高或壓低； 冠脈介入治療術后;AMI診斷的3：2模式1.缺血性胸痛的病史。2.心電圖的動態(tài)演變。3.心肌壞死的血清心 肌標記物濃度的動 態(tài)改變。3條中有兩條符合即可診斷。二、心電圖診斷AMI標準的變遷ST段抬高的傳統(tǒng)標準V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他導聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新標準V1-V3ST段抬高0.2mv其他導聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。二、心電圖診斷AMI標準的變遷病理性Q波傳統(tǒng)標準時限40ms振幅同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限30ms振幅1mm需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。病

16、理性Q波的標準不適合用在和AVR導聯(lián)，因為正常時這兩個導聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”二、心電圖診斷AMI標準的變遷ESC/ACC AMI的ECG標準導聯(lián) 進展期AMI 確立期AMI ST段抬高/mv Q波時間/ms V1-V3 0.2 任何Q波其它 (aVR除外) 0.1 30 注ECG變化必須至少2個導聯(lián)，且Q波深度0.1mv 三、心電圖急性心梗分型的變遷根據(jù)ECG有無Q波 Q波性心梗 無Q波性心梗根據(jù)ECG有無ST抬高 ST段抬高性心梗 （管腔全堵、紅色血栓、 溶栓有益） 無ST段抬高性心梗（管腔不完全堵、白色血栓、 溶栓無益）急性心肌梗死的心電圖分期急性期亞急性期慢性期A 超急性期B 急性早期或進展期C 心梗確定期四、急性心肌梗死心電圖分期的變遷心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時，一般1RCA（若加STV1STV2正常， RCA近端100）； 1.2LCX 0.1mV時，應及時描記V3R，V4R導聯(lián)靜息心電圖8個導聯(lián)ST段壓低0.1mV以上，同時伴aV