慢性GVHD輔助治療課件

1、慢性GVHD的輔助治療蘇大附一院 血液科江蘇省血研所陳 佳慢性GVHD慢性GVHD是HSCT術(shù)后相當棘手的并發(fā)癥改善其長期預(yù)后需要系統(tǒng)的、多學(xué)科交叉的研究輔助治療的地位處理輕度慢性GVHD只需單獨采取支持治療 病情嚴重者，協(xié)同抗GVHD的全身治療2輔助治療非藥物療法局部處理 處理并發(fā)癥構(gòu) 成3局 部 處 理4NIH循證等級5預(yù)防光保護惡性腫瘤監(jiān)測 皮膚及附屬器治療正常皮膚：皮質(zhì)激素、局部潤滑劑、止癢藥糜爛/潰瘍：微生物培養(yǎng)、局部抗菌、保護膜或其它敷貼、清創(chuàng)、高壓氧、創(chuàng)傷?？茣\ 6輔助治療措施糖皮質(zhì)激素軟膏氫化可的松地奈德氟羥強的松龍醋酸氟輕松倍他米松氯倍他索鈣神經(jīng)素抑制劑他克莫司吡美莫司止癢

2、對癥處理普莫卡因止癢醑尿素霜潤膚乳7輔助治療策略8預(yù)防保持口腔衛(wèi)生常規(guī)口腔護理預(yù)防心內(nèi)膜炎感染及惡性腫瘤監(jiān)測 口 腔治療局部強效或超強效皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛處理口腔干燥 9輔助治療措施凝膠醋酸氟氫松氯倍他索倍他米松含漱液地塞米松、潑尼松龍、氟羥強的松龍環(huán)孢菌素軟膏他克莫司（口唇皸裂）避免干燥頻繁小口飲水刺激唾液形成：無糖口香糖催涎劑：西維美林、匹魯卡品局部止痛丁卡因白陶土果膠-苯海拉明-利多卡因10輔助治療策略11預(yù)防光保護監(jiān)測感染、眼壓、白內(nèi)障形成眼治療保持濕潤：人工淚、自體血漿、匹魯卡品、西維美林 環(huán)境保護：護目鏡、接觸鏡、眼瞼縫合眼膏/滴眼液：激素、環(huán)孢菌素、抗生素12輔助治療措施輕癥患者人工淚

3、環(huán)孢素滴眼液激素滴眼液中/重癥患者人工淚環(huán)孢菌素滴眼液/激素滴眼液口服藥物：西維美林、匹魯卡品、多西環(huán)素外科治療：臨時或永久遮光、眼瞼部分縫合、 角膜炎表面清創(chuàng)光保護：遮蔽鏡、眼瞼護理（濕敷）、繃帶鏡必要時13輔助治療策略14預(yù)防感染監(jiān)測（病毒、真菌）消化道與肝臟治療排除其他病因調(diào)節(jié)飲食，吸收不良者補充消化酶處理胃食管返流食道擴張15輔助治療措施口服藥物補充消化酶熊去氧膽酸乳酸酶及含乳酸酶的奶制品其它飲食調(diào)整GVHD食譜食管蹼及食道狹窄者行食道擴張16輔助治療策略17預(yù)防感染監(jiān)測（卡肺、病毒、真菌）肺治療排除其他病因（胃食管返流）吸入糖皮質(zhì)激素擴張氣道吸氧肺病康復(fù)治療肺移植 18肺cGVHD防

4、治策略19輔助治療措施吸入性藥物布地奈德、氟替卡松、倍氯米松沙丁胺醇其它肺功能康復(fù)氧療20輔助治療策略21預(yù)防監(jiān)測關(guān)節(jié)活動范圍、骨密度、鈣及2,5-OH維生素D水平；理療鈣劑，維生素D，雙膦酸鹽 肌肉骨骼系統(tǒng)治療理療骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)疏松者應(yīng)用雙膦酸鹽 22輔助治療措施根據(jù)ROM量診結(jié)果制定理療方案，進行拉伸鍛煉并監(jiān)測進展 過程每次臨床隨訪均測量ROM每日家庭拉伸訓(xùn)練物理治療拉伸2-3次/周（重度損傷患者）手術(shù)松解（重度損傷患者）23輔助治療策略24預(yù)防雌激素缺乏監(jiān)測感染（HSV、HPV、酵母菌）警惕惡性腫瘤其它治療水性潤滑劑局部免疫抑制劑擴張器、手術(shù)松解粘連/閉塞早期婦科會診預(yù)防感染監(jiān)測（巨細胞

5、病毒、細小病毒）治療排除其他病因（感染、藥物毒性）造血生長因子免疫球蛋白治療免疫性血細胞減少預(yù)防鈣神經(jīng)素藥物濃度監(jiān)測癲癇預(yù)防（控制血壓、平衡電解質(zhì)、抗驚厥藥物） 治療職業(yè)療法與物理治療三環(huán)類抗抑郁藥治療神經(jīng)精神綜合征選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或抗驚厥藥物 神經(jīng)系統(tǒng)造血系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)252010 NIH共識26GVHD飲食27NIH共識小組為出現(xiàn)胃腸道GVHD中重度腹瀉的移植后患者而設(shè)計了四級飲食方案，按照GVHD特定的階段進行排序：GVHD-1、GVHD-2、GVHD-3、GVHD-4GVHD癥狀的嚴重程度決定了初始采取何種級別的飲食方案GVHD四級飲食從基本不需消化運動的食物開始，級別越高

6、食物所需的消化及吸收運動越多腹瀉緩解前不應(yīng)攝取乳糖、脂肪與纖維素，生食水果及蔬菜亦不可食用，熟蔬菜可在3級或4級飲食中出現(xiàn)GVHD四級飲食28第一級飲食是在胃腸道GVHD出現(xiàn)重度腹瀉后所采用的初始飲食方案，近似于清流質(zhì)的無渣飲食，補充液體及營養(yǎng)。包括室溫下的無渣流質(zhì)，基本不需消化便可吸收不包括奶制品或含咖啡因的飲料GVHD-129湯：菜湯水果：果汁（除外洋李汁、梨汁）點心：果凍（不含牛奶、水果）、冰棒飲料：去咖啡因的咖啡和茶（不含牛奶）、去咖啡因的碳酸飲料GVHD-1主要由水和碳水化合物組成，幾乎缺乏所有營養(yǎng)素，應(yīng)盡量縮短使用時限。如果使用時間較長，建議口服必需元素營養(yǎng)液。GVHD-1食譜30

7、第二級飲食在GVHD-1基礎(chǔ)上加入了少量固體食物復(fù)合碳水化合物，含少量脂肪、纖維素及乳糖基本食物構(gòu)成有所擴展，新增的食物包括：面包/谷類/面團、牛奶/奶制品GVHD除引起腹瀉外還導(dǎo)致脂肪消化及吸收障礙，GVHD-2飲食可用于測試患者對固體食物的耐受程度 GVHD-231谷類：白面包、米糊、玉米糊水果：嬰兒水果糊點心：蛋糕、水果凍飲料：咖啡、茶、碳酸飲料、無糖脫脂奶調(diào)料：糖、鹽、蜂蜜GVHD-2仍然缺乏包括蛋白、維生素等大部分營養(yǎng)素，是向營養(yǎng)更為全面的飲食過渡的階段。如果使用時間較長，建議口服必需元素營養(yǎng)液。GVHD-2食譜32該級飲食允許少量脂肪及纖維素，由限量的食物作為主要營養(yǎng)來源該級飲食仍

8、要求低乳糖，避免過熟食物刺激腸粘膜GVHD-3食譜進一步擴展，新增食物包括：肉類/其它蛋白，蔬菜，脂肪GVHD-3有助于控制腹瀉及脂肪的消化吸收，預(yù)防脂溶性維生素及礦物質(zhì)（如鈣、鎂）的吸收障礙GVHD-333肉類/蛋白（少量）：去皮雞肉、脫脂火腿、雞蛋脂類（少量）：黃油、蛋黃醬、脫脂奶酪蔬菜（少量）：筍尖、蘑菇、白薯、西紅柿等谷類：稀飯、燕麥糊水果：水果罐頭調(diào)料：綿白糖、番茄醬 精心制訂的GVHD-3飲食保證大多數(shù)營養(yǎng)素的充足攝入，但脂肪、纖維素、乳糖攝入量較低。GVHD-3食譜34最后一級飲食的目的是提供全面而充足的飲食仍需限制脂肪與纖維素飲食的攝入以控制腹瀉、脂肪消化吸收障礙以及脂溶性維生

9、素和部分礦物質(zhì)（如鈣、鎂等）的吸收不良 允許攝入適量的乳糖，但對奶制品中乳糖消化障礙的患者在進食含乳糖食物前先食用低乳糖牛奶或乳糖片劑 GVHD-435肉類/蛋白（少量）：瘦牛肉、低脂火腿、肉片脂類（少量）：菜油、奶酪、鮮奶油、干酪、花生醬蔬菜：洋蔥、泡菜、南瓜、菠菜、青豆、豌豆等谷類：米飯、黑面包水果：櫻桃、葡萄、芒果、桃子、橘子、梨、菠蘿精心制訂的GVHD-4飲食保證大多數(shù)營養(yǎng)素的充足攝入，但脂肪、纖維素攝入量較低。GVHD-4食譜36體外光化學(xué)療法37操作流程38作用機制刺激效應(yīng)T細胞和介導(dǎo)促炎因子（如IL-2、IL-12、TNF-）的作用減弱 有效增加抗炎因子（尤其是IL-10和TGF

10、-）的產(chǎn)生 調(diào)節(jié)T細胞可抑制外周自體反應(yīng)性T細胞 凋亡白細胞和APC的相互作用介導(dǎo)APC的耐受 39臨床研究40優(yōu) 點有一定療效：某些患者可以降低激素或其它免疫抑制劑的劑量或持續(xù)時間無廣泛性免疫抑制：患者仍然保留B細胞及T細胞對新老抗原的反應(yīng)性免疫球蛋白水平及病毒滴度不受影響不升高機會性感染風險不升高本病復(fù)發(fā)或繼發(fā)腫瘤的風險41缺 點需要訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富的操作者進行分離和血漿置換。足夠的血細胞比積以盡量減少治療所需的體外血量（ECV）。血漿置換有風險的合并癥患者（如重度腎、肺、心臟疾?。┬杳芮斜O(jiān)護。體重40kg患者ECV保持在全血容量的15%以內(nèi)。經(jīng)驗豐富的操作者可處理更低體重的患者，但須謹

11、慎。患者一般需4000-8000肝素進行抗凝，但血小板減少、肝素過敏及肝素可誘發(fā)血小板減少的患者禁用。上述患者可換用ACD-A抗凝，對操作者要求較高?？偰懠t素20或高脂血癥會干擾光敏器監(jiān)測棕黃層及辨別T細胞定位。耗時較長，整個過程需3-3.5小時。價格極度昂貴。42相關(guān)并發(fā)癥43抗GVHD過程中并發(fā)感染的干預(yù)44細菌感染監(jiān)測預(yù)防治療導(dǎo)管相關(guān)評估置管部位無菌敷料；定期護理標本培養(yǎng)；及時抗感染；拔除導(dǎo)管其它臨床表現(xiàn)、肺部CT高?；颊哳A(yù)防性抗感染；靜脈丙球標本培養(yǎng)；及時廣譜抗感染45病毒感染監(jiān)測預(yù)防治療CMVDNA或PP65陽性患者搶先治療標本培養(yǎng)；及時抗感染；拔除導(dǎo)管呼吸道病毒臨床表現(xiàn)流感疫苗接種

12、（+6月）；護理員疫苗接種VZV臨床表現(xiàn)阿昔洛韋預(yù)防標本培養(yǎng)；及時廣譜抗感染46真菌與其它感染監(jiān)測預(yù)防治療曲霉菌、其它顯性真菌感染G試驗、GM實驗、CT高?；颊哳A(yù)防（伏立康唑、泊沙康唑）抗真菌治療念珠菌臨床表現(xiàn)、CT氟康唑（預(yù)防曲霉菌藥物亦可覆蓋）抗真菌治療肺孢子蟲臨床表現(xiàn)復(fù)方新諾明（至免疫重建后1月）抗卡肺藥物（治療劑量）47鈣神經(jīng)素抑制劑監(jiān)測預(yù)防治療震顫臨床表現(xiàn)、藥物濃度調(diào)整劑量至所需的最低濃度神經(jīng)毒性評估精神狀態(tài)停藥腎損肌酐、腎小球濾過率充分水化靜脈補液高血壓監(jiān)測血壓ACEI、受體阻滯劑移植相關(guān)微血管病鏡檢溶血、破碎紅細胞停藥、血漿置換48激素監(jiān)測預(yù)防治療Cushing綜合征臨床表現(xiàn)按指

13、南進行減量糖尿病監(jiān)測血糖合理飲食胰島素骨質(zhì)疏松監(jiān)測骨密度補充鈣及VitD、理療雙膦酸鹽肌病理療49小 結(jié)重視輔助治療在慢性GVHD中的地位。盡管治療措施簡單，但有助于改善癥狀，減少全身用藥，提高生活質(zhì)量。有效的輔助治療仰仗于一個多學(xué)科的綜合治療小組，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。預(yù)防性的抗細菌、真菌、病毒治療在慢性GVHD治療過程中必不可少。 目前的指導(dǎo)意見多來源于個人經(jīng)驗，進行臨床對照試驗是當務(wù)之急。50Thank You !展 望多數(shù)輔助治療措施來源于個人的臨床經(jīng)驗及專家共識 clinical research on the impact of different ancillary and sup

14、portive-care interventions on transplant outcomes is necessary and of central importance52小 結(jié)重視輔助治療在慢性GVHD中的地位 ancillary and supportive-care interventions should always be part of the treatment of chronic GVHD although most of these interventions are simple (use of sunscreen, moisturizers, physical

15、therapy, artificial tears, etc), they can have a substantial impact on patient comfort, prevention of reflares, use of systemic therapy, quality of life and survival adequate ancillary and supportive care depend on a multidisciplinary team, so early involvement of consultants with expertise in the care of patients with chronic GVHD can prevent serious, irreversible complicati