手術(shù)學(xué)課程改革課件

1、圍手術(shù)期處理 Perioperative Management郝亮南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科概念圍手術(shù)期處理： 就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的處理。圍手術(shù)期： 從病人決定需要手術(shù)治療開始，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長(zhǎng)短不一。概述1920s，術(shù)前患者的生理、心理準(zhǔn)備得到了重視1950s以后，現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)有了蓬勃的發(fā)展，隨著設(shè)備及理論的完善術(shù)后處理也更加有效以往手術(shù)在戰(zhàn)場(chǎng)、理發(fā)椅、廚房中進(jìn)行概 述圍手術(shù)期管理是外科治療成功的基本保證！術(shù)前減輕患者生理心理負(fù)擔(dān)對(duì)患者全身各器官功能狀態(tài)和手術(shù)承受能力進(jìn)行全

2、面的評(píng)估和調(diào)整支持術(shù)后防止并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù) 一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)的期限分類限期手術(shù)：不宜延遲，盡早擇期手術(shù)：充分準(zhǔn)備，盡善急癥手術(shù)：最短時(shí)間，盡快術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問題，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性患者手術(shù)耐受力分類耐受力良好：無須特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳一 般 準(zhǔn) 備患者的心理準(zhǔn)備恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者家屬的支持 “溝通”非常重要適應(yīng)性鍛煉練習(xí)床上大小便練習(xí)咳嗽、咳痰術(shù)前兩周應(yīng)戒煙患者的心理準(zhǔn)備內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定配血及交叉試驗(yàn)補(bǔ)液調(diào)整內(nèi)環(huán)境明確內(nèi)環(huán)境狀況預(yù)防感染嚴(yán)

3、格無菌術(shù)要求預(yù)防性用抗生素感染手術(shù) 胃腸道準(zhǔn)備較大手術(shù) 開放性損傷惡性腫瘤 大血管手術(shù)器官移植 人工植入物胃腸道準(zhǔn)備無胃腸動(dòng)力障礙患者：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲涉及胃腸道手術(shù)：術(shù)前1-2天進(jìn)流質(zhì)飲食；如果涉及直腸或結(jié)腸手術(shù)，術(shù)前1日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2-3天口服腸道抑菌藥物營(yíng)養(yǎng)支持及其他針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、保證睡眠胃腸減壓留置導(dǎo)尿取下首飾、義齒等延遲手術(shù)：月經(jīng)來潮不明原因的發(fā)熱特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物腸外營(yíng)養(yǎng)支持靜脈輸注血漿，白蛋白高血壓血壓過高者（180/100mmHg）使血壓平

4、穩(wěn)在一定水平，不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全血壓160/100mmHg以下無須處理心臟病不同類型的心臟病耐受力良好 較差 極差術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)糾正水、電解質(zhì)失衡少量、多次輸新鮮血積極處理心律失常急性心肌梗死患者呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血?dú)夥治龊头喂δ芴厥鉁?zhǔn)備禁煙兩周擴(kuò)張支氣管稀化痰液減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素選擇麻醉方式注意用藥安全腎臟疾病術(shù)前應(yīng)最大程度的改善腎功能，計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)省透析避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥糖尿病圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量?jī)H以飲食控制者，術(shù)前無需特俗準(zhǔn)備口服降糖藥物，應(yīng)繼續(xù)服用至術(shù)前1晚，禁食患者需靜

5、脈輸注葡萄糖和胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)凝血障礙1、依靠凝血實(shí)驗(yàn)難以識(shí)別凝血異常，病史和體格檢查更重要2、術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥物3、當(dāng)血小板低于50*106/L,建議輸注血小板下肢深靜脈血栓1、明確高位因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素2、高?；颊撸陕?lián)合應(yīng)用多種藥物。術(shù)后處理術(shù)后監(jiān)護(hù)1、常規(guī)處理關(guān)注引流的種類、灌洗液及次數(shù)、引流的部位和護(hù)理方式其他：視患者情況和手術(shù)情況定監(jiān)測(cè)：生命體征、尿量、出入量、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓靜脈輸液量、成分、輸注速度應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小、疾病嚴(yán)重程度、臟器情況而定臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉

6、手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹 部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人，抬高15-20度，頭部和 軀干抬高20-30度 肥胖患者取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流活動(dòng)和起床原則上早期活動(dòng)減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動(dòng)的情況非腹部手術(shù)飲食手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大：觀察24天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后36hrs進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食切口拆線時(shí)間胸臀、上腹部：79天四肢：1012天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長(zhǎng)青年人縮短老年人適當(dāng)延長(zhǎng)減張線14天頭、面、頸部：45天下腹、會(huì)陰部：67天切口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類

7、切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級(jí)甲級(jí)愈合（愈合良好）乙級(jí)愈合（有炎癥，但未化膿）丙級(jí)愈合（已經(jīng)化膿）術(shù)后不適的處理術(shù)后疼痛持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動(dòng)口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用24hrs內(nèi)最劇烈，23天逐漸緩解術(shù)后發(fā)熱如長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因多為吸收熱所致，持續(xù)23天術(shù)后低體溫1、通常與大手術(shù)，特別是多出創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫(kù)存血液有關(guān)。2、引起周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制等惡心、嘔吐急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高

8、尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂術(shù)后腹脹腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則持續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥物、針灸甚至再次手術(shù)開腹手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制術(shù)后呃逆神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生多為暫時(shí)性，偶為頑固性術(shù)后尿潴留切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術(shù)下導(dǎo)尿麻醉后排尿反射受抑制術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血痙攣的小動(dòng)脈舒張患者凝血機(jī)制障礙術(shù)中止血不完善血管結(jié)扎線松脫術(shù)后出血體腔內(nèi)出血不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)防與治療術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血

9、切口出血容易診斷切口感染局部組織血供情況全身抵抗力削弱等細(xì)菌毒力的大小切口內(nèi)有無異物切口感染體溫升高，切口紅腫熱痛預(yù)防和治療嚴(yán)格無菌技術(shù)嚴(yán)格止血，增強(qiáng)病人體質(zhì)應(yīng)用抗生素、局部理療切開引流，換藥，二期縫合術(shù)后34天切口疼痛加重切口裂開縫合技術(shù)有缺陷臨床表現(xiàn)多發(fā)生于術(shù)后一周左右腹腔內(nèi)容物脫出、有液體分為全層裂開和部分裂開營(yíng)養(yǎng)不良，腹內(nèi)壓增高切口裂開預(yù)防應(yīng)用減張縫合及時(shí)處理腹脹注意縫合技術(shù)咳嗽時(shí)應(yīng)平臥應(yīng)用加壓包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時(shí)重新縫合術(shù)后肺不張老年人，有慢性病及吸煙臨床表現(xiàn)早期發(fā)熱、呼吸、心率快肺部聽診、叩診可有異常胸片、血?dú)?、血常?guī)異常胸、腹部大手術(shù)后術(shù)后肺不張預(yù)防鍛煉呼吸禁煙兩周鼓勵(lì)咳痰防止誤吸避免過分的固定和綁扎治療多深吸氣協(xié)助咳痰稀化痰液藥物治療尿路感染尿潴留、膀胱炎、腎盂腎炎