手術(shù)學(xué)課程改革課件

1、圍手術(shù)期處理 Perioperative Management郝亮南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科概念圍手術(shù)期處理： 就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的處理。圍手術(shù)期： 從病人決定需要手術(shù)治療開始，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。根據(jù)手術(shù)大小，時間長短不一。概述1920s，術(shù)前患者的生理、心理準(zhǔn)備得到了重視1950s以后，現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)有了蓬勃的發(fā)展，隨著設(shè)備及理論的完善術(shù)后處理也更加有效以往手術(shù)在戰(zhàn)場、理發(fā)椅、廚房中進(jìn)行概 述圍手術(shù)期管理是外科治療成功的基本保證！術(shù)前減輕患者生理心理負(fù)擔(dān)對患者全身各器官功能狀態(tài)和手術(shù)承受能力進(jìn)行全

2、面的評估和調(diào)整支持術(shù)后防止并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù) 一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)的期限分類限期手術(shù)：不宜延遲，盡早擇期手術(shù)：充分準(zhǔn)備，盡善急癥手術(shù)：最短時間，盡快術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查 及時發(fā)現(xiàn)及解決問題，增強(qiáng)患者對手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性患者手術(shù)耐受力分類耐受力良好：無須特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳一 般 準(zhǔn) 備患者的心理準(zhǔn)備恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者家屬的支持 “溝通”非常重要適應(yīng)性鍛煉練習(xí)床上大小便練習(xí)咳嗽、咳痰術(shù)前兩周應(yīng)戒煙患者的心理準(zhǔn)備內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定配血及交叉試驗補(bǔ)液調(diào)整內(nèi)環(huán)境明確內(nèi)環(huán)境狀況預(yù)防感染嚴(yán)

3、格無菌術(shù)要求預(yù)防性用抗生素感染手術(shù) 胃腸道準(zhǔn)備較大手術(shù) 開放性損傷惡性腫瘤 大血管手術(shù)器官移植 人工植入物胃腸道準(zhǔn)備無胃腸動力障礙患者：術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲涉及胃腸道手術(shù)：術(shù)前1-2天進(jìn)流質(zhì)飲食；如果涉及直腸或結(jié)腸手術(shù)，術(shù)前1日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2-3天口服腸道抑菌藥物營養(yǎng)支持及其他針對性營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、保證睡眠胃腸減壓留置導(dǎo)尿取下首飾、義齒等延遲手術(shù)：月經(jīng)來潮不明原因的發(fā)熱特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物腸外營養(yǎng)支持靜脈輸注血漿，白蛋白高血壓血壓過高者（180/100mmHg）使血壓平

4、穩(wěn)在一定水平，不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全血壓160/100mmHg以下無須處理心臟病不同類型的心臟病耐受力良好 較差 極差術(shù)前準(zhǔn)備注意事項糾正水、電解質(zhì)失衡少量、多次輸新鮮血積極處理心律失常急性心肌梗死患者呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血氣分析和肺功能特殊準(zhǔn)備禁煙兩周擴(kuò)張支氣管稀化痰液減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素選擇麻醉方式注意用藥安全腎臟疾病術(shù)前應(yīng)最大程度的改善腎功能，計劃手術(shù)24小時內(nèi)省透析避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥糖尿病圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量僅以飲食控制者，術(shù)前無需特俗準(zhǔn)備口服降糖藥物，應(yīng)繼續(xù)服用至術(shù)前1晚，禁食患者需靜

5、脈輸注葡萄糖和胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)凝血障礙1、依靠凝血實驗難以識別凝血異常，病史和體格檢查更重要2、術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥物3、當(dāng)血小板低于50*106/L,建議輸注血小板下肢深靜脈血栓1、明確高位因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素2、高?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用多種藥物。術(shù)后處理術(shù)后監(jiān)護(hù)1、常規(guī)處理關(guān)注引流的種類、灌洗液及次數(shù)、引流的部位和護(hù)理方式其他：視患者情況和手術(shù)情況定監(jiān)測：生命體征、尿量、出入量、中心靜脈壓和肺動脈壓靜脈輸液量、成分、輸注速度應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小、疾病嚴(yán)重程度、臟器情況而定臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉

6、手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹 部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人，抬高15-20度，頭部和 軀干抬高20-30度 肥胖患者取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流活動和起床原則上早期活動減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動的情況非腹部手術(shù)飲食手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大：觀察24天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后36hrs進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食切口拆線時間胸臀、上腹部：79天四肢：1012天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長青年人縮短老年人適當(dāng)延長減張線14天頭、面、頸部：45天下腹、會陰部：67天切口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類

7、切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經(jīng)化膿）術(shù)后不適的處理術(shù)后疼痛持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用24hrs內(nèi)最劇烈，23天逐漸緩解術(shù)后發(fā)熱如長時間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因多為吸收熱所致，持續(xù)23天術(shù)后低體溫1、通常與大手術(shù)，特別是多出創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫存血液有關(guān)。2、引起周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制等惡心、嘔吐急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高

8、尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂術(shù)后腹脹腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則持續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥物、針灸甚至再次手術(shù)開腹手術(shù)后胃腸蠕動受抑制術(shù)后呃逆神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生多為暫時性，偶為頑固性術(shù)后尿潴留切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術(shù)下導(dǎo)尿麻醉后排尿反射受抑制術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血痙攣的小動脈舒張患者凝血機(jī)制障礙術(shù)中止血不完善血管結(jié)扎線松脫術(shù)后出血體腔內(nèi)出血不易及時發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實驗室檢查預(yù)防與治療術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血

9、切口出血容易診斷切口感染局部組織血供情況全身抵抗力削弱等細(xì)菌毒力的大小切口內(nèi)有無異物切口感染體溫升高，切口紅腫熱痛預(yù)防和治療嚴(yán)格無菌技術(shù)嚴(yán)格止血，增強(qiáng)病人體質(zhì)應(yīng)用抗生素、局部理療切開引流，換藥，二期縫合術(shù)后34天切口疼痛加重切口裂開縫合技術(shù)有缺陷臨床表現(xiàn)多發(fā)生于術(shù)后一周左右腹腔內(nèi)容物脫出、有液體分為全層裂開和部分裂開營養(yǎng)不良，腹內(nèi)壓增高切口裂開預(yù)防應(yīng)用減張縫合及時處理腹脹注意縫合技術(shù)咳嗽時應(yīng)平臥應(yīng)用加壓包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時重新縫合術(shù)后肺不張老年人，有慢性病及吸煙臨床表現(xiàn)早期發(fā)熱、呼吸、心率快肺部聽診、叩診可有異常胸片、血氣、血常規(guī)異常胸、腹部大手術(shù)后術(shù)后肺不張預(yù)防鍛煉呼吸禁煙兩周鼓勵咳痰防止誤吸避免過分的固定和綁扎治療多深吸氣協(xié)助咳痰稀化痰液藥物治療尿路感染尿潴留、膀胱炎、腎盂腎炎