眼科學(xué)教學(xué)課件：視網(wǎng)膜疾病

1、視 網(wǎng) 膜 疾 病Retina Diseases視網(wǎng)膜疾病第一節(jié) 視網(wǎng)膜病概述Overview of retinaldiseases視網(wǎng)膜的解剖和生理象限分區(qū)：顳上顳下鼻上鼻下視乳頭（視盤）黃斑前起于鋸齒緣，后至視盤鼻下 顳下 黃斑鼻上顳上同心圓分區(qū)后極部周邊部遠周邊部視網(wǎng)膜分層視網(wǎng)膜從外向內(nèi)分十層色素上皮層視錐、視桿細胞層外界膜外顆粒層外叢狀層內(nèi)顆粒層內(nèi)叢狀層神經(jīng)節(jié)細胞層神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜。視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間存在解剖腔隙，為發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的基礎(chǔ)。神經(jīng)感覺層視網(wǎng)膜的信號傳遞Signal transmition in Neurosensory retina視網(wǎng)膜屏障RPE細胞之間存在

2、的緊密連接，稱脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜屏障外屏障。毛細血管管壁的內(nèi)皮細胞之間的閉鎖小帶和 壁內(nèi)周細胞，稱血-視網(wǎng)膜屏障。內(nèi)屏障二、視網(wǎng)膜病的主要檢查手段常規(guī)檢查: 直接檢眼鏡間接檢眼鏡 ( 20D)裂隙燈三面裂隙燈前置鏡（90D或78D）特殊檢查: 葡萄膜疾病、視網(wǎng)膜疾病和黃斑疾病的診斷視網(wǎng)膜病變記錄圖特殊檢查A、B超眼電生理（EOG ERG 多焦電生理）眼底熒光血管造影（FFA，ICGA）光學(xué)相干斷層掃描（OCT, Optical Coherencetomography）UBM激光掃描檢眼鏡（HRT-，RTA, Panoramic200）等。自動視野計OCT（光學(xué)相干斷層掃描儀）23中漿 小的RPE脫

3、離 OCT24AMD OCT眼電生理檢查第二節(jié) 黃斑疾病Macular diseases一、年齡相關(guān)性黃斑變性【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：非滲出性：在早期無任何癥狀。以后中心視力進行性下降，Amsler方格表顯示視野缺損。滲出型：雙眼可先后發(fā)病。視力下降迅速，視物時直線或邊緣扭曲，中心或周邊視野出現(xiàn)暗點。黃斑黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度0.25 mm，中心凹厚度0.13 mm。二、年齡相關(guān)性黃斑變性2.眼底改變：非滲出性：幾乎總是雙眼發(fā)病。黃斑區(qū)色素紊亂，散在玻璃膜疣，視網(wǎng)膜色素上皮增生和萎縮，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細血管萎縮融合，出現(xiàn)地圖狀萎縮。滲出性：黃斑部玻璃疣融合，黃斑部脈絡(luò)膜新生血管，視網(wǎng)膜及/或色素上皮有

4、漿液及/或出血性脫離、視網(wǎng)膜下出血、滲出和機化瘢痕。二、年齡相關(guān)性黃斑變性3. 眼底血管造影：非滲出性：造影早期，玻璃膜疣及色素脫色處窗樣缺損的高熒光，隨背景熒光而增強、減弱或消退。造影晚期熒光增強。脈絡(luò)膜毛細血管萎縮、閉塞處呈低熒光區(qū)。滲出性：造影早期可顯示脈絡(luò)膜新生血管，造影過程中新生血管迅速滲漏熒光素，并互相融合。晚期背景熒光消退后，病變處仍呈理相對高熒光。有時所顯示的脈絡(luò)膜新生血管邊界不清，稱為隱匿性新生血管。二、年齡相關(guān)性黃斑變性【診斷要點】1. 早期改變依據(jù)眼底黃斑區(qū)出現(xiàn)色素脫失和增殖，或散在的玻璃疣而診斷。2. 非滲出性改變主要依據(jù)黃斑區(qū)內(nèi)RPE萎縮區(qū)；滲出性改變依據(jù)視網(wǎng)膜下出血

5、，纖維血管膜。3. 熒光素眼底血管造影、脈絡(luò)膜血管造影和相干光視網(wǎng)膜斷層掃描（OCT）有助于診斷。二、年齡相關(guān)性黃斑變性【治療方案及原則】1無特效藥物，目前正在進行臨床試驗。2光凝治療：治療位于中心凹150 m以外的新生血管膜可采用致熱性激光光凝治療，或經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄖ委煛?光動力療法：對中心凹下新生血管膜可以選用，其中對經(jīng)典型效果比隱匿型稍好。二、年齡相關(guān)性黃斑變性4黃斑中心凹旁和中心凹下脈絡(luò)膜新生血管膜也可考慮手術(shù)治療，可選擇黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)或視網(wǎng)膜下摘除脈絡(luò)膜新生血管膜手術(shù)。5.視網(wǎng)膜移植術(shù)尚有待于進一步研究。6.對晚期視功能嚴重受損病例可使用助視器。7. 2004年 抗VEGF單克隆抗體Ra

6、nibizumab（Lucentis，F(xiàn)DA，治療滲出性AMD首選藥物，）Bevacizumab（Avastin）2006年的全球銷售額為17億美元，是基因泰克的第二大暢銷藥Pegaptanib sodium（Macugen）上市第一個小時35-88$Pfizer vs Genentech二、年齡相關(guān)性黃斑變性二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變central serous choroiretinopathy, CSC【概述】本病是由于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮泵功能缺損和屏障功能的異常導(dǎo)致神經(jīng)上皮的漿液性脫離。部分病例出現(xiàn)色素上皮脫離?；颊叨酁?050歲，男性居多。病變未影響黃斑中央部時可無癥狀。一、

7、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患眼自覺視物變形，變小，中央色暗，視力輕度減退。眼底鏡下黃斑區(qū)內(nèi)限局盤狀漿液性脫離，中心光反射消失，有黃白滲出小點。熒光素眼底血管造影：典型改變?yōu)闊晒庠煊霸缙谝稽c狀高熒光，隨時間延長染料進入視網(wǎng)膜下腔逐漸擴散，邊界變得模糊呈盤狀或其他形狀?！九R床表現(xiàn)】一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變【診斷要點】1. 根據(jù)視物變形，眼底鏡下黃斑區(qū)內(nèi)局限盤狀漿液性脫離可以診斷。2. 熒光素眼底血管造影出現(xiàn)熒光滲漏點有助于診斷。3. OCT檢查顯示神經(jīng)上皮層和色素上皮層分離。一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變【治療方案及原則】1.自然病程約為36個月，多能自愈，不需任何藥物治療。2.對于病

8、程長，不能自愈的病例，可考慮行激光光凝治療。光凝治療能促進視網(wǎng)膜下液盡快吸收，但不能阻止復(fù)發(fā)，不能改善視力。第三節(jié)、周邊視網(wǎng)膜疾病視網(wǎng)膜脫離一、孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenousretinal detachment, RRD）二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離（traction retinaldetachment, TRD ）三、滲出性視網(wǎng)膜脫離（exudative retinaldetachment, ERD）一、孔源性視網(wǎng)膜脫離【概述】由于視網(wǎng)膜裂孔的存在，液化玻璃體進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間發(fā)生分離，稱裂孔源性視網(wǎng)膜脫離。常發(fā)生在視網(wǎng)膜廣泛格子樣變性的患者和高度近

9、視眼患者。一、孔源性視網(wǎng)膜脫離【臨床表現(xiàn)】1發(fā)病前常有飛蚊、閃光感，以后突然視力下降，視物遮擋、范圍逐漸擴大。2眼底檢查可見到脫離的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜裂孔。3陳舊的視網(wǎng)膜脫離可以出現(xiàn)線狀或膜片狀視網(wǎng)膜下膜，也可以在裂孔附近發(fā)生視網(wǎng)膜囊腫。一、孔源性視網(wǎng)膜脫離【診斷要點】診斷主要根據(jù)眼底鏡下視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜裂孔的存在?！局委煼桨讣霸瓌t】1視網(wǎng)膜脫離行復(fù)位手術(shù)，2單純的視網(wǎng)膜裂孔和脫離范圍小可以行光凝封閉裂孔。PVR裂孔Retinal Tear裂孔二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離【概述】常由于視網(wǎng)膜血管性疾病發(fā)生玻璃體積血、玻璃體內(nèi)機化物形成，牽引視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，也可以發(fā)生在眼外傷，由玻璃體積血或玻璃體脫

10、出導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離?！九R床表現(xiàn)】1牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體積血視力下降，脫離波及黃斑區(qū)時視力下降并合并視物變形。二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離2. 眼底鏡下可以看到伸入到玻璃體腔內(nèi)膜狀物或索條狀物，部分患者合并玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離呈帳篷形，帳篷的頂端有玻璃體腔的牽引物。二、牽拉性視網(wǎng)膜脫離【診斷要點】根據(jù)視力下降或視物變形，眼底鏡下看到帳篷樣視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜前或玻璃體腔的纖維膜或血管膜或機化物?！局委煼桨讣霸瓌t】牽拉性視網(wǎng)膜脫離引起視力下降時，或脫離范圍逐漸增大行手術(shù)治療，扣帶手術(shù)或玻璃體切除術(shù)。三、滲出性視網(wǎng)膜脫離【概述】視網(wǎng)膜發(fā)生脫離，不存在裂孔，常合并于眼內(nèi)的腫瘤，葡萄膜炎，高血壓視網(wǎng)

11、膜病變等?！九R床表現(xiàn)】1眼底鏡下視網(wǎng)膜脫離不合并裂孔，下液流向眼球最低處。2眼部有原發(fā)病變的改變，如視網(wǎng)膜血管瘤，脈絡(luò)膜腫瘤，葡萄膜炎等病變。三、滲出性視網(wǎng)膜脫離【診斷要點】眼底存在視網(wǎng)膜脫離，不合并視網(wǎng)膜裂孔，及相應(yīng)的原發(fā)病變?！局委煼桨讣霸瓌t】主要治療原發(fā)病變，長期不吸收的視網(wǎng)膜脫離可以考慮手術(shù)治療。第七節(jié) 視網(wǎng)膜血管性疾病Retinal vessel disease視網(wǎng)膜血管性疾病一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（centralretinal artery occlusion, CRAO）二、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（branch retinalartery occlusion, BRAO ）三、視網(wǎng)膜

12、中央靜脈阻塞（ centralretinal vein occlusion, CRVO ）四、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（ branchretinal vein occlusion, BRVO ）一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞【病因】：栓子或碎屑，血管狹窄及痙攣，血管 炎癥等。【臨床表現(xiàn)】1視網(wǎng)膜中央動脈阻塞時，視力急劇下降至手動或光感。 主干阻塞：突然一眼無痛性完全失明，患眼直接對光反射消失，間接對光反射存；2瞳孔散大，對光反應(yīng)遲緩或消失，而間接對光反應(yīng)存在。一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞3眼底檢查所見：（1）視乳頭色淡，邊緣模糊。（2）后極部視網(wǎng)膜呈乳白色水腫，黃斑區(qū)呈櫻桃紅點。（3）視網(wǎng)膜動脈狹窄，小分支細至幾

13、乎不易看見。血柱顏色發(fā)暗，反光變窄或消失。視網(wǎng)膜靜脈正?；蜃兗?。櫻桃紅點一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞4. 熒光素眼底血管造影：視網(wǎng)膜動脈充盈延遲。視網(wǎng)膜靜脈充盈也遲緩。大量視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)。5. 視野：根據(jù)阻塞的程度和范圍有所不同，可保留部分周邊視野。黃斑區(qū)如有睫狀動脈供應(yīng)，可保留部分中心視力。一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞【診斷要點】：1. 根據(jù)患者視力急劇下降；2 . 眼底后極部視網(wǎng)膜內(nèi)層因神經(jīng)纖維層的缺血、水腫、失去透明度而變?yōu)榛野咨稽S斑區(qū)櫻桃紅點；動脈變細明顯；可以診斷。3. 視網(wǎng)膜電圖出現(xiàn)b波輕微下降，眼底熒光素血管造影出現(xiàn)受累部動脈充盈遲緩可協(xié)助診斷。一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞【治療原則】：

14、爭分奪秒積極搶救，按摩眼球，降眼壓、吸氧，硝酸甘油舌下含服，托拉佐林球后注射等（90分鐘）。降低眼壓：前房穿刺術(shù)、按摩眼球或口服醋氮酰胺。應(yīng)用血管擴張劑：立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油。 球后注射妥拉蘇林25 mg或12.5 mg。吸氧：吸入95 %氧和5 %二氧化碳混合氣體。纖溶制劑：8小時內(nèi)靜脈滴注尿激酶1萬3萬單位加生理鹽水200 ml , 每天1次，用5天。針對病因進行治療。【具體治療方案】三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞【病因】：血管外的壓迫，靜脈血流的淤滯，靜脈血管內(nèi)壁的損害?！九R床表現(xiàn)】：見下表。頓個月發(fā)展為缺血型。影響的視網(wǎng)膜大量火焰狀出血、可累及后極部和周視網(wǎng)膜棉絮斑、視盤水腫和

15、充血；黃斑區(qū)有出三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞分型視力對光眼底表現(xiàn)眼底血管造影并發(fā)癥反射中等程度對光反 視網(wǎng)膜各支靜脈輕微擴 靜脈郁滯，但視 約20非缺非缺血型缺血型的視力下降，0.05嚴重程度的視力下降，常常0.05，甚至眼前數(shù)指射稍遲 張、變形，四個象限的 網(wǎng)膜灌注仍較好。血型在36視網(wǎng)膜點狀或焰狀出血，周邊部視網(wǎng)膜出血較多，棉絮斑較少，輕到中度的視乳頭水腫；黃斑水腫可有或無。對光反 明顯的視網(wǎng)膜靜脈充盈、 視網(wǎng)膜循環(huán)時間 新生血管以射明顯 擴張和變形，四個象限 延長，毛細血管 及因此而產(chǎn)擴張，靜脈管壁 生的玻璃體染色，和周邊部 出血，視網(wǎng)邊部視網(wǎng)膜。通常可見大量的無灌注區(qū)，膜脫離，繼36個月后無灌 發(fā)性青光眼血斑覆蓋，常合并黃斑 注區(qū)更加明顯。囊樣水腫三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞【診斷要點】1.早期診斷根據(jù)不同的靜脈阻塞部位導(dǎo)致不同程度的視力下降和眼底鏡下受累部位視網(wǎng)膜血管的充盈擴張變