外科學(xué)教學(xué)課件：顱內(nèi)壓增高

1、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的形成和正常值顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高危象腦疝顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素嬰幼兒、小兒: 顱縫未閉或尚未牢固閉合_1. 年 齡_1. 年 齡腦萎縮正 常1. 年 齡腦萎縮_正 常2. 病變擴(kuò)張速度體積壓力反應(yīng)(Volume-pressure Response,VPR)顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加（ml）1ml1ml100mmH2O臨界點(diǎn)_2.病變擴(kuò)張速度顱內(nèi)高壓危象、腦疝顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以上迅速脫水穿刺腦室放腦脊液顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下體積壓力反應(yīng)的臨床意義：_2.病變擴(kuò)張速

2、度雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢室間孔三腦室三腦室脈絡(luò)叢中腦導(dǎo)水管四腦室四腦室脈絡(luò)叢正中孔、側(cè)孔大腦半球蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的產(chǎn)生與循環(huán)3. 病變部位_中線或后顱窩病變阻塞腦脊液循環(huán)通路梗阻性腦積水早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高3. 病變部位_大靜脈竇附近病變顱內(nèi)靜脈血回流障礙腦脊液吸收障礙顱內(nèi)血容量增加顱內(nèi)腦脊液量增加早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高3. 病變部位_后顱窩占位病變（左側(cè)），壓迫四腦室及導(dǎo)水管，阻塞了腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液循環(huán)，致梗阻性腦積水。4. 病變伴發(fā)腦水腫的程度： 腦寄生蟲病 腦膿腫 腦結(jié)核瘤 腦肉芽腫等 凡伴有明顯腦水腫的病變早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高腦膿腫膿腫周圍 腦水腫右顳頂葉腦膿腫_4.

3、伴發(fā)腦水腫的程度5. 若患者和并有其它全身系統(tǒng)性疾病 尿毒癥 肝昏迷 毒血癥 肺部感染 酸堿平衡失調(diào) 高熱繼發(fā)性腦水腫加重顱內(nèi)壓增高程度（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡病變的擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)性疾?。ǘ╋B內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高的病理生理ICP增高最基本的病理改變?yōu)椋耗X灌注壓降低致使腦血液循環(huán)障礙顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少和腦缺氧導(dǎo)致腦水腫腦組織移位，形成腦疝及腦功能障礙,可引起呼吸衰竭死亡對腦血流量的影響 腦血流量（CBF）= 腦灌注壓（CPP）= MAP-ICP腦血流量（CBF）= 平均動(dòng)脈壓（MAP） 顱內(nèi)壓（ICP）腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓(CPP)腦血管

4、阻力（CVR)平均動(dòng)脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓差_1. 對腦血流量的影響腦血流量保持不變腦血管阻力腦灌注壓腦灌注壓平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓腦灌注壓腦血管阻力腦血流量平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓腦灌注壓_1. 對腦血流量的影響腦灌注壓：9.3-12kpa(70-90mmHg)腦血管阻力：0.16-0.33kpa(1.2-2.5mmHg)正常值:1. 對腦血流量的影響_腦灌注壓5.3kpa(40mmHg)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效腦血流量減少腦缺血腦死亡顱內(nèi)壓等于平均動(dòng)脈壓灌注壓為0顱內(nèi)血流停止1. 對腦血流量的影響_2. 腦疝 Brain herniation （專門的章節(jié)講述）3. 腦水腫 Brain e

5、dema 腦代謝 腦血流量顱內(nèi)壓增高腦水腫腦組織體積增大_3. 腦水腫血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫液體積聚在細(xì)胞外間隙（神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙）液體積聚在細(xì)胞內(nèi)（神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞胞內(nèi)）毛細(xì)血管通透性增加神經(jīng)細(xì)胞代謝功能障礙腦損傷、腦腫瘤初期腦缺血、腦缺氧初期_3. 腦水腫4.Cushing 反應(yīng) 全身血管加壓反應(yīng) （兩慢一高）： 心跳和脈博減慢 呼吸減慢 血壓升高，脈壓增大 多見于急性顱內(nèi)壓增高 全身血管加壓反應(yīng) 腦灌注壓 5. 胃腸功能紊亂及消化道出血：顱內(nèi)壓增高下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血應(yīng)激性潰瘍胃十二指腸出血和穿孔顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的形成和正常值顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的

6、定義顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高危象腦疝根據(jù)病因不同分類彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高顱腔狹小、腦實(shí)質(zhì)體積增大局限的擴(kuò)張性病變顱內(nèi)各腔隙間無壓力差顱內(nèi)各腔隙間存在壓力差腦組織無明顯移位腦組織明顯移位彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等顱內(nèi)占位性病變_顱內(nèi)壓增高的類型 解剖學(xué)基礎(chǔ)_大腦鐮小腦幕小腦幕裂緣小腦幕裂孔（1）急性顱內(nèi)壓增高（來不及代償、兩慢一高） 急性顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血（2）亞急性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)炎癥（3）慢性顱內(nèi)壓增高（視乳頭水腫） 顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫根據(jù)病變發(fā)展速度分類顱內(nèi)壓增高的類

7、型_ 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) (掌握重點(diǎn))(一) 顱內(nèi)壓增高“三主征”（重點(diǎn)掌握）1. 頭痛 (headache) 腦膜血管和神經(jīng)受牽拉和刺激 性質(zhì): 脹痛和撕裂痛 時(shí)間：清晨和夜間 部位：額顳部,頭痛部位無定位意義 程度: 隨顱內(nèi)壓增高呈進(jìn)行性加重。用力、 咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重（一）顱內(nèi)壓增高“三主征”2. 嘔吐 (Nausea、vomit)： 嘔吐中樞及迷走神經(jīng)受刺激 頭痛劇烈時(shí)易發(fā)生，與進(jìn)食無關(guān)，呈噴射性。（一）顱內(nèi)壓增高“三主征”3. 視神經(jīng)乳頭水腫 （Papilloedema） 視乳頭邊緣模糊不清(一)顱內(nèi)壓增高“三主征”正 常視神經(jīng)受壓眼底靜脈回流受阻正 常視乳頭邊緣模糊不清（

8、二）意識障礙及生命體征變化 嗜睡 昏睡 昏迷 心跳和脈博緩慢 呼吸慢呼吸節(jié)律紊亂 血壓升高，脈壓差增大 體溫升高（三）其它癥狀： 頭暈、復(fù)視、猝倒、頭皮靜脈怒張。 小兒：頭顱增大，顱縫增寬或分離，前 囟飽滿隆起，頭顱叩診呈破壺音。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的形成和正常值顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高危象腦疝_五. 治療原則(一)一般處理1.住院觀察：動(dòng)態(tài)觀察意識、瞳孔、呼吸、 血壓、脈搏、體溫、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 有條件可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。2.限制補(bǔ)液量：維持出入量平衡，1500ml/天。3.保持大便通暢，禁作高位灌腸。4.保

9、持呼吸道通暢：氣管切開5.吸氧_五. 治療原則(二)去除病因治療1.顱內(nèi)占位性病變切除術(shù): 根治性切除、次全切除、大部切除、部分切除。2.腦脊液分流術(shù)：腦積水五. 治療原則_(三)降低顱內(nèi)壓治療 適用于顱內(nèi)壓增高明確但暫時(shí)尚未查明原因或已查明原因但仍需要非手術(shù)治療的病例_(三)降低顱內(nèi)壓治療1.縮減腦組織體積(1)20%甘露醇(高滲性脫水劑):升高血漿滲透壓(2)速尿(利尿性脫水劑):血液濃縮,滲透壓增高(3)地塞米松(激素): 改善血腦屏障功能,降低毛細(xì)血管通透性(4)白蛋白:提高血漿膠體滲透壓(5)內(nèi)減壓術(shù):切除部分“非功能區(qū)腦組織”_(三)降低顱內(nèi)壓治療2.減少腦脊液量(1)側(cè)腦室體外引

10、流術(shù):(2)腦室-腹腔分流術(shù):(3)碳酸酐酶抑制劑(醋氮酰胺): 減少腦脊液分泌側(cè)腦室穿刺前角穿刺后角穿刺_2. 減少腦脊液量_(三)降低顱內(nèi)壓治療3.減少腦血容量(1)過度換氣: PaCO2 腦血管收縮 腦血流量(2)高壓氧治療: PaO2 腦血管收縮 腦血流量(3)亞低溫治療(肛溫27-35度): 降低腦的新陳代謝率,減少腦組織的氧耗量 _(三)降低顱內(nèi)壓治療4.擴(kuò)大顱腔容積去骨瓣減壓術(shù)顳肌下減壓術(shù)_(三)降低顱內(nèi)壓治療5.對癥治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗癲癇第三節(jié) 腦 疝Brain Herniation顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的形成和正常值顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的病理生理

11、顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)及治療原則顱內(nèi)壓增高危象腦疝小結(jié)：1.顱內(nèi)壓增高的概念(重點(diǎn)掌握)2.顱內(nèi)壓增高的原因(重點(diǎn)掌握)3.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)掌握)4.顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果腦疝 顱內(nèi)壓的正常值 成人：0.81.8 kpa(80180mmH2O) 兒童：0.51.0 kpa(50100mmH2O)顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)的腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔_顱內(nèi)壓自身調(diào)節(jié)機(jī)制顱內(nèi)壓自身調(diào)節(jié)機(jī)制 腦脊液的調(diào)節(jié)作用既有效又有限！當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔總?cè)莘e的8%-10%，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高（Increased ICP）(重點(diǎn)掌握) 概念：指顱腦損傷、腦腫

12、瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa（200mmH2O）以上而出現(xiàn)的臨床病理綜合征，即顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的主要原因（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡病變的擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)壓增高的病理生理ICP增高最基本的病理改變?yōu)椋耗X灌注壓降低致使腦血液循環(huán)障礙（二）顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少和腦缺氧導(dǎo)致腦水腫腦組織移位，形成腦疝及腦功能障礙,可引起呼吸衰竭死亡顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的治療原則 (一)一般處理：動(dòng)態(tài)觀察 (二)去除病因治療 (三)降低顱內(nèi)壓治療 第三節(jié) 顱內(nèi)壓增高危象腦疝腦疝的解剖

13、學(xué)基礎(chǔ)一. 解剖學(xué)基礎(chǔ)_大腦鐮小腦幕小腦幕裂緣小腦幕裂孔腦干大腦鐮小腦幕裂緣_一. 解剖學(xué)基礎(chǔ)小腦幕切跡緣動(dòng)眼神經(jīng)腦干_一. 解剖學(xué)基礎(chǔ)大腦鐮小腦幕枕骨大孔幕上腔幕下腔左側(cè)幕上腔右側(cè)幕上腔顱腔椎管中腦腦橋延髓大腦冠狀切面示意圖一. 解剖學(xué)基礎(chǔ)_ 當(dāng)顱內(nèi)某分腔存在占位病變時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入到硬腦膜的間隙或孔道中，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。二. 腦疝的概念三. 腦疝的病因及分類_（一）. 原因 顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫（外傷、自發(fā)性、高血壓性）顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病及肉芽腫醫(yī)源性因素腰椎穿刺等大腦鐮（下）疝扣

14、帶回疝小腦幕切跡疝顳葉鉤回疝枕骨大孔疝小腦扁桃體疝_三.腦疝的病因及分類（二）. 分類四. 腦疝的病理_海馬回溝回腦干出血四.腦疝的病理_血腫四.腦疝的病理_繼發(fā)性腦干損害動(dòng)眼神經(jīng)損害腦脊液循環(huán)障礙枕葉梗死五. 腦疝的臨床表現(xiàn) (重點(diǎn)掌握) 顱內(nèi)壓增高的癥狀 劇烈頭痛 與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射樣嘔吐 視乳頭水腫可有可無1. 小腦幕切跡疝_動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)核_1. 小腦幕切跡疝 瞳孔改變基底動(dòng)脈中央支 瞳孔改變1. 小腦幕切跡疝_患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激患側(cè)瞳孔縮小光反射遲鈍患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓麻痹患側(cè)瞳孔散大光反射消失腦干動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失雙側(cè)瞳孔散大光反射消失_1. 小腦幕切跡疝 運(yùn)動(dòng)障礙：大腦腳 運(yùn)動(dòng)障礙：1. 小腦幕切跡疝_患側(cè)大腦腳受壓雙側(cè)大腦腳受壓對側(cè)肢體肌力減弱雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失去大腦強(qiáng)直_1. 小腦幕切跡疝去大腦強(qiáng)直1. 小腦幕切跡疝_腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷 意識改變 生命體征改變1. 小腦幕切跡疝_腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭心率減慢或不規(guī)則血壓忽高忽低呼吸不規(guī)則體溫升高或不升呼吸停止血壓下降心臟停搏劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，當(dāng)延髓呼吸中樞受損嚴(yán)重時(shí)，可突然呼吸停止死亡。生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識障礙出現(xiàn)較晚2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）五. 臨床表現(xiàn)_1.快速輸注脫水劑2.盡快手術(shù)去除病