加味炎調(diào)方治療膿毒777開題課件

1、加味炎調(diào)方治療膿毒癥（熱毒證）的臨床觀察及對(duì)炎癥介質(zhì)的影響負(fù)責(zé)單位：上海曙光醫(yī)院研 究 生：陳赟導(dǎo) 師：熊旭東答辯時(shí)間：2010年5月18日匯報(bào)內(nèi)容致謝結(jié)論分析結(jié)果課題設(shè)計(jì)技術(shù)路線立體依據(jù)研究目的與意義研究目的與意義目的 通過觀察加味炎調(diào)方對(duì)Sepsis臨床療效及炎癥介質(zhì)水平的影響，確立通腑清營法作為治療膿毒癥（熱毒證）根本治療大法的可行性。意義 提高生活質(zhì)量 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 為中西醫(yī)結(jié)合治療Sepsis開辟一條新途徑。立體依據(jù)發(fā)病率高、病情復(fù)雜，病死率高。為感染引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)綜合征。歸屬中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病、熱毒證范疇；中醫(yī)病機(jī)為腑實(shí)營熱。炎癥反應(yīng)中炎性細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與了

2、Sepsis的發(fā)生和發(fā)展；全身炎性反應(yīng)與免疫抑制同時(shí)存在，炎癥反應(yīng)為導(dǎo)致持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)某個(gè)發(fā)病機(jī)制應(yīng)用對(duì)應(yīng)的抗炎性介質(zhì)抗體、抗感染藥物、抗凝藥物、激素或血管活性藥物治療Sepsis，因僅針對(duì)某一病理改變的治療方法往往難以奏效。中醫(yī)針對(duì)Sepsis病理生理涉及多系統(tǒng)、多方面的特點(diǎn)運(yùn)用整體觀念、辨證施治。 技術(shù)路線 實(shí)驗(yàn)室檢查抗生素臨床療效觀察入選病例隨機(jī)分組治療組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論 結(jié) 論抗生素加味炎調(diào)方課題設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)確診為風(fēng)溫肺熱病；符合中醫(yī)熱毒證辨證標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)病限定為肺部感染；符合膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意，愿意接受試驗(yàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年8月，中華醫(yī)

3、學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病及熱毒證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷學(xué)。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。（見附表2） 課題設(shè)計(jì) 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡18歲； 妊娠及哺乳期婦女； 前6個(gè)月內(nèi)接受化療者； 目前或前3個(gè)月內(nèi)接受糖 皮質(zhì)激素或其他免疫抑 制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療 者； 有免疫系統(tǒng)疾病者； HIV陽性者； 終末期肝或腎功能衰竭 者； 入院24h內(nèi)死亡者。 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)

4、準(zhǔn)而被誤入的 病例； 未按規(guī)定用藥或資料不全等 影響療效判定者； 療程中患者自行退出者； 療程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或 不良事件者； 發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計(jì)入不良 反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)； 超過1/2療程因無效而自行退 出者應(yīng)計(jì)入療效分析。治療方法西藥對(duì)照組： 以二、三代頭孢菌素類 抗生素為基礎(chǔ)用藥，根 據(jù)病原學(xué)結(jié)果再予調(diào)整。 同時(shí)根據(jù)原發(fā)疾病情況， 積極予以對(duì)癥處理。 加味炎調(diào)方治療組： 應(yīng)用抗生素及綜合治療與西藥對(duì) 照組相同，在此基礎(chǔ)上加用加味 炎調(diào)方。 方藥組成：桃仁10g，生大黃10g 后下），芒硝10g（沖），山梔 10g，連翹20g，蒲公英20g，玄 參 15g，赤芍15g，當(dāng)歸15g。 臨床觀察指標(biāo)

5、一般情況中醫(yī)證候評(píng)分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 三大常規(guī)、肝腎功能、CRP、凝血全套、胸片、痰培養(yǎng)、 心電圖。 炎癥介質(zhì)：TNF-、IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10。一般資料共收集59例膿毒癥入院患者。主要來自2009年4月2010年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科、感染科、ICU及呼吸科等科室。符合納入膿毒癥（熱毒證）標(biāo)準(zhǔn)患者。采用隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。60例入選病例中，因資料不全而被剔除患者1例。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為：治療組、對(duì)照組。 治療組對(duì)照組例數(shù)（n）2930年齡（歲）82.07.2978.6710.48性別（男/女）10/19*18/12注：與對(duì)照組相比，*P0.0

6、5性別、年齡基礎(chǔ)疾病分布 組別例數(shù)慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺氣腫肺部感染肺間質(zhì)性病變重癥肺炎治療組299101603對(duì)照組3010011414合計(jì)5919113017抗生素選用抗生素治療組抗生素對(duì)照組頭孢替安2頭孢替安聯(lián)合左氧氟沙星1頭孢替安聯(lián)合帕珠沙星2頭孢西丁聯(lián)合左氧氟沙星2頭孢呋辛聯(lián)合帕珠沙星1頭孢曲松3頭孢哌酮5頭孢哌酮5頭孢哌酮聯(lián)合左氧氟沙星1頭孢哌酮聯(lián)合帕珠沙星1頭孢哌酮聯(lián)合帕珠沙星1頭孢哌酮聯(lián)合左氧氟沙星1頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星2頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星1頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素1頭孢他啶聯(lián)合帕珠沙星1頭孢吡肟6頭孢噻肟聯(lián)合左氧氟沙星3頭孢吡肟聯(lián)合左氧氟沙星2頭孢吡肟聯(lián)合阿奇霉

7、素3頭孢吡肟聯(lián)合帕珠沙星2頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星2頭孢吡肟聯(lián)合克林霉素1美羅培南7美羅培南3痰培養(yǎng)組別菌株G+（%）G-（%）真菌（%）正常（%）致病菌陽性率（%）治療組141（7.1）4（28.6）1（7.1）8（57.1）6（42.9）對(duì)照組191（5.3）6（31.6）3（15.8）9（47.4）10（52.6）痰培養(yǎng)菌株菌種分類治療前（株）治療組對(duì)照組金黃色葡萄球菌G+11銅綠假單胞菌G-12鮑曼不動(dòng)桿菌G-13肺炎克雷伯菌G-10大腸埃希菌G-10產(chǎn)氣腸桿菌G-01白色念珠菌真菌13組別T()HR(次/分)R(次/分)治療前治療組38.180.8395.8612.5022.412.4

8、1對(duì)照組38.280.9098.6717.3524.8011.79治療第5天治療組37.160.49*83.627.06*19.661.61*對(duì)照組37.340.52*89.4712.75*20.972.90*治療第10天治療組36.940.40*79.417.67*18.071.81*對(duì)照組37.060.35*84.6310.84*19.672.47*注：與同組治療前比較，* P0.05，與同組治療前比較，* P0.01，與同組治療第5天比較， P0.01。結(jié)果T、HR、R變化兩組體溫 比較兩組心率 比較兩組呼吸 比較結(jié)果臨床綜合療效療效例數(shù)痊愈(%)顯效(%)有效(%)無效(%)總有效率(

9、%)治療組291（3.4%）3（10.3%）24（82.8%）1（3.4%）28（96.6%）對(duì)照組301（3.3%）0（0.0%）24（80.0%）5（16.7%）25（83.3%）合計(jì)592（3.4%）3（5.1%）48（81.4%）6（10.2%）53（89.8%）結(jié)果中醫(yī)癥狀療效例數(shù)痊愈(%)顯效(%)有效(%)無效(%)總有效率(%)治療組290（0.0%）15（51.7%）13（44.8%）1（3.4%）96.6%對(duì)照組300（0.0%）10（33.3%）18（60.0%）2（6.7%）93.3%合計(jì)590（0.0%）25（42.4%）31（52.5%）3（5.1%）94.9% 兩

10、組臨床綜合療效 比較 兩組中醫(yī)癥狀療效 比較組別咳嗽咯痰治療前治療組1.000.002.720.46對(duì)照組1.000.002.800.48治療第5天治療組1.000.002.380.49對(duì)照組1.000.002.670.61*治療第10天治療組1.000.001.480.63*對(duì)照組1.000.002.070.64注：與同組治療前相比，P0.01；與同組治療第5天相比，P0.01；與同組治療前相比，*P0.05；與對(duì)照組相比，*P0.01。結(jié)果咳嗽、咯痰變化兩組咯痰癥狀積分變化比較組別治療前治療第10天治療組2.000.001.070.46*對(duì)照組1.970.181.270.45*注：與同組治

11、療前相比，* P0.01。結(jié)果胸片變化兩組胸片積分 變化比較組別WBC(109/L)PMN（%）治療前治療組11.155.2882.199.65對(duì)照組12.376.0880.0214.23治療第10天治療組10.705.8977.7310.83*對(duì)照組11.116.1076.9112.83注：與同組治療前相比，* P0.05。結(jié)果WBC、N變化 兩組WBC變化比較 兩組PMN變化比較組別治療前(mg/L) 治療第10天(mg/L)治療組68.5438.8033.9536.41*對(duì)照組89.2372.3131.4930.21*注：與同組治療前相比， * P0.01。結(jié)果CRP變化兩組CRP變化比

12、較組別例數(shù)PT(s)INR(s)APTT(s)TT(s)治療前治療組12.960.991.110.1127.722.6015.323.70對(duì)照組13.221.301.140.1527.763.2615.221.68治療第10天治療組13.082.641.060.0826.495.5614.161.49對(duì)照組13.210.921.140.1027.243.1716.272.04*注：與同組治療前相比，*P0.05結(jié)果PT、INR、APTT、TT的變化兩組PT變化比較兩組INR變化比較兩組TT變化比較兩組APTT變化比較結(jié)果TNF-水平變化組別治療前（pg/ml） 治療第10天（pg/ml）治療組

13、70.4156.6862.6140.97對(duì)照組89.04112.9599.6091.31兩組TNF-水平 變化比較炎癥介質(zhì) 治療前（pg/ml） 治療第10天（pg/ml）治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組IL-136.0116.6452.3241.7226.876.76*45.2118.70IL-473.3568.7883.4790.2359.8638.2789.3879.24IL-637.4711.2048.8214.1435.8313.7943.7615.65IL-8246.51202.74241.12167.52253.75249.05252.15239.75IL-1028.8815.1449.

14、8758.1439.4824.45*45.2056.97注：與同組治療前相比，*P0.05；與同組治療前相比，* P0.01； 與對(duì)照組治療組第10天相比，P0.01。結(jié)果IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10的水平變化兩組IL-1水平變化比較兩組IL-4水平變化比較兩組IL-6 水平變化比較兩組IL-8水平變化比較兩組IL-10水平變化比較分析組方依據(jù)歸屬于風(fēng)溫肺病、熱毒證病因病機(jī)：熱毒、血瘀貫穿整個(gè)發(fā)病過程蕩滌腸胃、攻實(shí)祛瘀、瀉熱逐邪分析組方分析君藥釜底抽薪、通腑存陰、活血化瘀 大黃 芒硝 桃仁臣藥清營瀉火、涼血滋陰 山梔 連翹 蒲公英 當(dāng)歸 赤芍 玄參分析組方分析分析現(xiàn)代中藥

15、藥理研究大黃、芒硝、桃仁增加胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，修復(fù)腸黏膜屏障, 減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。當(dāng)歸抑制高遷移率族蛋白B-1(HMGB1)的聚集，防止內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生。赤芍中和脂多糖（LPS）、內(nèi)毒素，抑制LPS介導(dǎo)的TNF-釋放。玄參、梔子抗炎、減少炎癥反應(yīng)。連翹抗革蘭氏陰性菌感染。蒲公英廣譜抑菌。 分析加味炎調(diào)方對(duì)咯痰癥狀的影響組間比較：治療第10天咯痰癥狀有顯著性差異（P0.05）；治療組治療第10天IL-10水平較治療前上升（P0.05）。組間比較：治療第10天IL-10水平上升趨勢(shì)有顯著性差異（P0.01），加味炎調(diào)方能明顯上調(diào)Sepsis患者血清IL-10水平。大黃、芒硝、桃仁

16、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。蒲公英免疫促進(jìn)，防止機(jī)體處于“免疫麻痹狀態(tài)” 的作用有關(guān)。結(jié)論加味炎調(diào)方能有效地治療膿毒癥（熱毒證）(臨床綜合療效、中醫(yī)癥狀療效總有效率均為96.6%)。膿毒癥（熱毒證）病因病機(jī)為熱毒積聚、毒蘊(yùn)于腑、內(nèi)陷營血 ，確立了“通腑清營”法是治療該證的根本大法，證實(shí)了在“通腑清營”大法思想指導(dǎo)下，自擬加味炎調(diào)方治療膿毒癥（熱毒證）的可行性。加味炎調(diào)方能明顯改善膿毒癥（熱毒證）患者咯痰癥狀（P0.01）。加味炎調(diào)方能明顯上調(diào)膿毒癥（熱毒證）患者血清IL-10水平（P0.05的原因 樣本例數(shù)偏少：臨床綜合療效中治療組總有效率為96.6%，對(duì)照組總有效率為83.3%，兩組總有效率在絕對(duì)數(shù)上有差異，可見治療組總有效率高于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無差異（P0.05），可能兩組納入的病例數(shù)偏少，若擴(kuò)大樣本量，兩組的臨床綜合療效可能會(huì)出現(xiàn)差異性。 觀察周期偏短：本研究病例的臨床觀察時(shí)間為10天，納入患者均為老年高齡患者，基礎(chǔ)疾病主要為肺部感染，考