內(nèi)鏡神經(jīng)外科課件

1、內(nèi)鏡神經(jīng)外科 天津市環(huán)湖醫(yī)院閻學(xué)江1、 內(nèi)鏡神經(jīng)外科發(fā)展史1.1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡與內(nèi)窺鏡外科神經(jīng)內(nèi)窺鏡始于20世紀(jì)初期，最早由芝加哥醫(yī)生Lespinasse在內(nèi)窺鏡協(xié)助下成功治療2例兒童腦積水，而當(dāng)時(shí)所用的內(nèi)窺鏡是從泌尿外科借來(lái)的尿道鏡，它應(yīng)用內(nèi)靜置入側(cè)腦室對(duì)脈絡(luò)叢進(jìn)行了熱凝固。 1923年Mixter將內(nèi)窺鏡用于梗阻性腦積水腦室、腦池造瘺術(shù)。隨著腦室及腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，為神經(jīng)內(nèi)窺鏡定位提供了可靠的依據(jù)，在20世紀(jì)中葉已可安全地應(yīng)用內(nèi)窺鏡穿過(guò)第三腦室經(jīng)灰結(jié)節(jié)到達(dá)橋腦前池，以及經(jīng)終板到達(dá)視交叉池。 1960年Hopkin研制出以他命名的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，是硬質(zhì)內(nèi)窺鏡分辨率和照明系統(tǒng)明顯提高。 1965

2、年Ogata發(fā)明了著名的“窺腦鏡”，F(xiàn)uhushima應(yīng)用可彎曲的內(nèi)窺鏡（腦室纖維鏡）進(jìn)行腦室內(nèi)腫瘤的內(nèi)窺鏡活檢。 70年代神經(jīng)內(nèi)窺鏡首次應(yīng)用于開(kāi)顱顯微外科中，如橋小腦角區(qū)的窺視。近幾年內(nèi)窺鏡輔助下的神外科手術(shù)被神經(jīng)外科醫(yī)生逐漸接受，著名代表有Fries和Perneczky等。 隨著其他相關(guān)科學(xué)的發(fā)展神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)已由原來(lái)的徒手操作發(fā)展到定向?qū)Ш街敢Ｍㄟ^(guò)內(nèi)窺鏡可以進(jìn)行照明、吸引、止血、切割、球囊擴(kuò)張、攝影錄像等復(fù)雜操作。 1.1、內(nèi)窺鏡輔助纖維神經(jīng)外科 顯微神經(jīng)外科引起了神經(jīng)外科的革命性變化。但是顯微神經(jīng)外科技術(shù)有其局限性：（1）由于經(jīng)顯微鏡的同軸照明是平行光線，位于深在而狹小的靶灶常被其表

3、面的正常結(jié)構(gòu)（如腦膜、神經(jīng)和血管）鎖遮擋；（2）經(jīng)手術(shù)顯微鏡觀察存在有視野死角。 為了改善顯微手術(shù)視野以及全方位地觀察病變，Apuzzo等提出在顯微外科手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡，1998年P(guān)erneczky等正式提出“內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科（endoscopic-assisted microneurosurgery）的概念。內(nèi)窺鏡與顯微鏡外科的結(jié)合不僅使顯微鏡下手術(shù)更加安全，而且大大拓寬了內(nèi)窺鏡的應(yīng)用范圍。2、 神經(jīng)內(nèi)窺鏡種類和特點(diǎn)2.1、硬質(zhì)內(nèi)窺鏡：為金屬結(jié)構(gòu)桿鏡，即Hopkin系統(tǒng)，光學(xué)系統(tǒng)由若干精密的桿（柱）狀及球面透鏡組成，物鏡視角有0、30、45、70和110等。物鏡視角80其中有照明、觀察

4、、工作和沖洗或吸引通道。輔助顯微外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡目鏡呈直角，不影響顯微鏡視野，鏡桿長(zhǎng)100250mm直徑26mm。由于具有廣角和極長(zhǎng)的景深，可形成所謂“魚(yú)眼”效應(yīng)和3-D視覺(jué)圖像。 2.2、纖維內(nèi)窺鏡：根據(jù)物鏡頭端的活動(dòng)情況可分為可控與不可控兩種。其鏡體內(nèi)可有照明、觀察和工作通道。光導(dǎo)纖維數(shù)量與內(nèi)窺鏡的柔軟性和分辨率有關(guān)，每根光纖代表一個(gè)像素單位，光纖數(shù)量越多，分辨率越高，柔韌性越低。 2.3、電子內(nèi)鏡：為繼上述內(nèi)窺鏡之后的第三代內(nèi)鏡，他通過(guò)安裝在內(nèi)鏡頭端的微型光敏感集成電路塊，把圖像以電信號(hào)的形式傳出到圖像處理器，并呈現(xiàn)于監(jiān)視器屏幕上。 三種內(nèi)窺鏡各有其特點(diǎn):硬質(zhì)內(nèi)窺鏡分辨率高、呈像清晰、可

5、聚焦于不同距離的物體上、易操作實(shí)用性強(qiáng)、并可高壓消毒等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)際工作中最常用。電子內(nèi)窺鏡圖像分辨率優(yōu)于纖維內(nèi)窺鏡。纖維內(nèi)窺鏡具有柔軟、纖細(xì)甚至改變方向的特點(diǎn)，可以到達(dá)非直線接近的目標(biāo)，但纖維內(nèi)窺鏡有易老化、光導(dǎo)纖維折斷和必須氣體消毒的不足。 1、 外科輔助器械和設(shè)備3.1、冷光源：150300W的氙燈。手術(shù)器械：顯微剝離子、刀、剪、鑷、鉗，及窺鏡專用單雙極電凝、電切、激光、活檢鉗、剪、球囊等。內(nèi)窺鏡固定設(shè)備： 機(jī)械式內(nèi)窺鏡持臂。 Leyla牽開(kāi)器臂。 氣壓式內(nèi)窺鏡支持系統(tǒng)。 與立體定向框架連接的內(nèi)窺鏡 適配器。 監(jiān)視系統(tǒng)： 1、內(nèi)窺鏡顯示屏放在手術(shù)顯微鏡前面。 2、“畫(huà)中畫(huà)”系統(tǒng)使內(nèi)窺鏡和顯微

6、鏡圖 像同時(shí)顯示在液晶屏幕上。 3、把內(nèi)窺鏡圖像轉(zhuǎn)錄到手術(shù)顯微鏡目 鏡上。超 聲：既可以引導(dǎo)定位又可以確定囊性病變。 4、神經(jīng)內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用 4.1、內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科手術(shù):(1) 腦積水類：窺鏡導(dǎo)引腦室置管、三腦室底造瘺、中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張、多房（隔離性腦積水）開(kāi)窗造口，蛛網(wǎng)膜囊腫開(kāi)窗造口手術(shù)等。(2) 顱內(nèi)腫瘤活檢和切除：主要應(yīng)用于囊性腫瘤和腦室內(nèi)腫瘤或其他囊性占為病變（如囊蟲(chóng)、膿腫等）的手術(shù)，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。(3) 顱內(nèi)血腫清除：顱內(nèi)血腫清除。(4) 脊柱和脊髓病變：椎間盤摘除、關(guān)節(jié)融合、脊髓空洞開(kāi)窗。(5) 胸腔交感神經(jīng)切斷等。4.2、內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科： 幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合鎖眼開(kāi)顱手術(shù)，提高手術(shù)顯露減少觀察“死角”，如后顱窩手術(shù)中顯示內(nèi)聽(tīng)道、頸靜脈孔、腦干腹側(cè)、顱神經(jīng)根腹側(cè)等；在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中顯示動(dòng)脈瘤頸背側(cè)及其重要的穿支動(dòng)脈等。5、存在問(wèn)題：5.1、由于內(nèi)窺鏡獲得的圖像的魚(yú)眼效應(yīng)及方向性差，內(nèi)窺鏡旋轉(zhuǎn)時(shí)圖像無(wú)上下之分，術(shù)者往往失去正確的空間定位。 5.2、纖維內(nèi)鏡使用不當(dāng)反易較硬質(zhì)窺鏡的損傷更大。如在窺鏡頭端未伸直的情況下，快速進(jìn)入或退出往往造成通道周圍血管的損傷。5.3、內(nèi)窺鏡手術(shù)操作空間狹小、切除大的及實(shí)體性腫瘤費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)危險(xiǎn)性較大。在某些情況下的輔助顯微外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡仍嫌較粗大