醫(yī)院病歷管理制度

1、醫(yī)院病歷管理制度病歷管理制度是指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī) 療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療平安，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié) 進(jìn)行管理的制度。一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任。主要職 責(zé)：.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；.對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；.對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；.對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行催促檢查并提出改進(jìn)意見。（二）各科室質(zhì)量與平安管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室、病區(qū) 病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。二、病歷書寫規(guī)范（-）嚴(yán)格

2、執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） 的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，一律為A4紙。（三）打印病歷應(yīng)符合病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】 11號(hào)）的相關(guān)要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史 陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。在入院記錄最 后的初步診斷的左邊，記錄“以上病史屬實(shí)，患者或家屬簽 字，年 月 日時(shí)分”。（五）電子病歷應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)健委電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范 （試行）的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）中的住院病 歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷、運(yùn)行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)

3、控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、 病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。.各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī) 師等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要由科室質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源 頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防 轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書 寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi) 容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、小組人員、科主任檢查合格后 送達(dá)病案室。.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求 書寫病

4、歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量， 及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真 審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi) 填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量 和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。 歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。.科室質(zhì)量與平安管理小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常催促檢查本科室質(zhì)量與 平安管理小組的工作。.醫(yī)院定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，

5、及時(shí)反應(yīng)并 按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處分。（三）終末質(zhì)量控制.病案室質(zhì)控醫(yī)師全面負(fù)責(zé)全院出院病歷終末質(zhì)量檢查工.病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在 問題填寫在病歷質(zhì)量檢查評(píng)審登記表上，科室醫(yī)師應(yīng)在每周 規(guī)定時(shí)間內(nèi)修改，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查 合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況并 及時(shí)通報(bào)。.各科室質(zhì)量與平安管理小組定期或不定期抽查出院病歷, 對(duì)自查中存在問題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制 定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。（四）病歷質(zhì)量控制流程圖住院病歷 嚴(yán)格湫醫(yī)師負(fù)我制.出科 合格病歷, 送病案室（檢查、評(píng)定等級(jí)）質(zhì)控醫(yī)師 科室自查 質(zhì)控護(hù)士合格不合格歸

6、檔再次完善至合格（五）護(hù)理文書書寫管理方法見護(hù)理制度分冊(cè)六、病歷獎(jiǎng)懲方法（-）乙級(jí)病歷與丙級(jí)病歷數(shù)納入醫(yī)療質(zhì)量等級(jí)考核。凡被 查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，對(duì)科主任及主診組長(zhǎng)進(jìn)行處分， 同時(shí)與晉升、聘任及效益工資掛鉤：.每出現(xiàn)病程記錄不及時(shí)1次罰100元；連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn) 病程記錄不及時(shí)，罰主診組1000元，當(dāng)月（第3月）質(zhì)量等級(jí)直接進(jìn)入三等。.每出現(xiàn)1份乙級(jí)病歷扣主診組200元，連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn) 乙級(jí)病歷，當(dāng)月（第3月）質(zhì)量等級(jí)直接進(jìn)入三等，免除主 診組效益工資50%,科主任職務(wù)補(bǔ)貼全免，延緩一年晉升和 聘任。.每出現(xiàn)1份丙級(jí)病歷免科主任及主診組長(zhǎng)一個(gè)月效益工 資，2份丙級(jí)病歷免一年效益工資，3份丙級(jí)

7、病歷科室效益 工資全免，并免除科主任職務(wù)。.甲級(jí)病歷率低于95%的科室（主診組），質(zhì)量直接進(jìn)入三 等，扣科室（主診組）1000元。（二）科室定期到病案室修改病歷，并在醫(yī)師修改病歷簽到 表或護(hù)理修改病歷簽到表上簽名，缺一次罰款200元，超過 兩周未修改者當(dāng)月質(zhì)量直接進(jìn)入三等。科主任應(yīng)每月兩次去 病案室了解病歷信息，監(jiān)督主診組做好醫(yī)療文書正規(guī)書寫。（三）病案室質(zhì)控人員月底總結(jié)全院各主診組終末病歷檢查 情況，報(bào)表時(shí)將出錯(cuò)率高的主診組標(biāo)明，作為醫(yī)務(wù)科質(zhì)量劃 等的重要依據(jù)。同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)出錯(cuò)率低的四個(gè)主診組各200元。（四）由于住院處工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、 年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合 格者，每份扣責(zé)任人50元。（五）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者績(jī)效