骨科手術學課件：骨科病人的圍手術期管理

1、骨科病人的圍手術期管理什么是圍手術期 圍手術期是圍繞手術的一個全過程，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前57天至術后712天。手術是外科治療的組成部分和重要手段，也是取得治療效果的關鍵環(huán)節(jié)，但一個十拿九穩(wěn)的手術可以完全毀于術前準備的微小疏忽，一次成功的手術也可能失敗于術后處理的不當。因此，外科醫(yī)生要像認真對待手術操作一樣，重視外科圍手術期的處理。 術前要思考的問題手術是必需的嗎？病人獲益有無手術禁忌？Not die on table 手術方案是否最佳？效果、創(chuàng)傷、花費術前準備是否就緒？不打無準備之的仗明確診斷(否

2、) 手術指征 (是)保守治療準備手術(有)手術禁忌癥(無)消除手術禁忌癥行手術準備急診手術限期手術擇期手術骨科手術的類型擇期手術：先后天畸形的矯正手術，骨的良性腫瘤；限期手術：惡性腫瘤，閉合性骨折；急診手術：開放性損傷、急性脊髓神經損傷、閉合性大血管損傷、少數閉合性骨折。手術分級(一)甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。(二)乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。(三)丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。(四)丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。一、術前準備行手術準備急診手術限期手術擇期手術行簡單手術準備必要的骨科治

3、療排除手術禁忌癥擇期手術手術交待手術的必要性取得家屬理解和配合簽手術同意書急診手術的術前常規(guī)準備特別緊急手術：直接送手術室、備血、請求上級醫(yī)師支援、取得相關科室的配合；急診手術：血常規(guī)、出凝時、HBsAg、HIV、HCV、RPR、心電圖、備血(二）、擇(限)期手術 的術前準備(一)、必要的骨科治療1.術前牽引有利于緩解關節(jié)、肌肉攣縮，維持復位；2.閉合骨折可先行石膏或夾板臨時固定以減少患者痛苦，避免進一步損傷；3.減緩軟組織腫脹：抬高患肢、藥物消腫等(二)、排除手術禁忌癥之一明確診斷1.詳細了解病史：現病史、既往史(既往病史、手術史)、過敏史、月經史、職業(yè)及生活習慣、家族史等； 受傷史：高能、

4、低能創(chuàng)傷2.認真查體：不要盲目依賴檢查、檢驗3.必要的檢驗：血常規(guī)、出凝血時、生化4.必要的輔助檢查：X線、CT、MRI、超聲 哲學：一元論(二)、排除手術禁忌癥之二全身因素1.注意可能影響手術成功(進行)的他科因素；2.請相應的科室會診協(xié)助治療或評估病人耐受情況；3.擇期手術要將內科疾病控制在許可的范圍再行手術治療。需要考慮的全身因素神經系統(tǒng)：2月內腦出血、腦梗心血管系統(tǒng)：6月內心梗史、室性心律失常（5次/分）、心功能不全呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、嚴重的肺部感染、哮喘內分泌系統(tǒng)：血糖（13、10、8）、甲亢、長期使用激素造血系統(tǒng)：凝血異常、貧血其他：肝功能、腎功能、月經外科疾病對機體的影響主要臟器

5、的功能變化 全身狀況 術前準備的要求 一類 級局限，無或極小基本正常 良 好勿需準備 級較少，易糾正早期，代償期 較 好一般準備 二類 級較明顯輕度，失代償期 差準備，糾正失償臟器的功能 級嚴重嚴重，失代償期 極 差(二)、排除手術禁忌癥之二局部因素1.局部有感染；2.軟組織腫脹(覆蓋)；3.其他。 (五)、擬定手術方案 1.手術的核心方式：內固定、植骨、截骨、神經減壓、神經吻合、血管吻合、肌腱吻合、皮瓣2.手術的入路；3.手術體位；4.可能使用的固定材料、手術器械；5.合適的麻醉。 （六）、為手術的具體實施作準備1.適應性鍛煉：床上排便、拉伸氣管2.飲食管理：以防麻醉和手術過程中發(fā)生嘔吐而誤

6、吸入肺。術前要禁食12h，禁飲6h；3.腸道準備：骨科一般勿需準備，排便可減緩腹脹，必要時可灌腸；4.備皮：定義、內容、范圍（P）。5.備血：血型、估計出血量、簽署輸血同意書失血量的估計1）小紗20ml、大紗50ml（稱重）、無菌單、吸引量（扣除沖洗量）；2）失血量（ml）（術前Hct失血后Hct）/術前Hct*體重（kg)*7%； 第三間隙、肢體腫脹3） 1個單位約120ml濃縮紅細胞(相當200ml全血）可提高HGB5g/L，HCT1.5%；糾正術前貧血。麻醉中補液量的估計1.正常維持量：1.5-2ml/Kg/h*估計手術時間2.禁食缺失量：正常維持量*禁食時間，1/2、1/43.麻醉丟失

7、量：血管擴張、呼吸道蒸發(fā)4.手術創(chuàng)傷丟失：2ml/Kg/h、4/Kg/h、6/Kg/h5.電解質：100ml含Na2.5mmol/L、K2.5mmol/L、CL5.0mmol/L6.若出汗、發(fā)熱應增加液體入量。（六）、為手術的具體實施作準備之二6.術前導尿：全麻均要導尿除非手術時間很短，估計創(chuàng)傷很小，出血很少；其他手術依據手術時間長短。7.術前用藥1）術前使用鎮(zhèn)靜藥如魯米那鈉100mg im術前30分，阿托品0.5mg抑制腺體分泌；2）抗生素：術前30分鐘到2小時內，手術超過3小時或出血超過1500ml重復使用1次。（七）、其他8.挑選手術器械、冰凍、術中攝片；9.告知患者或家屬手術可能出現的

8、意外情況或并發(fā)癥，并簽署手術同意書；10.書寫好術前小結。二、術后管理（一）、術后早期全身管理之一1.手術病人的搬運：2.麻醉反應；3.觀察生命體征：眼瞼、末稍膚溫、脈搏、血壓；4.全身支持：1）輸血；2）飲食；3）補液。（一）、術后早期全身管理之二5.術后飲食：骨科手術一般不干擾胃腸道，可在麻醉清醒6h后進食；6.止痛：非甾體類(NSAIDS)或阿片類如：強痛定；7.排尿：1）一般能自行排尿；2）不習慣床上排尿；3）腰、硬麻：導尿8.預防感染：術后注意監(jiān)測血常規(guī)、體溫。9.預防消化性和應激性潰瘍：脊髓損傷、腦外傷骨科清潔手術預防性使用抗生素的原則1.I類切口一般不使用抗生素，下列情況可以使用抗生素： 1）有植入物：如人工關節(jié)、內固定材料 2）手術時間超過3小時、手術范圍大 3）年齡大于70歲 4）免疫缺陷、營養(yǎng)不良 5）惡性腫瘤放化療中 6）糖尿病血糖控制不佳 骨科清潔手術預防性使用抗生素的原則2.首選一、二代頭孢類抗生素，過敏可用克林霉素3.給藥時機：切皮前2小時至30分鐘4.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可追