重癥肺炎克雷伯菌肺

1、病案討論 攀枝花市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 諶洪劍體溫總趨勢(shì) 病例特點(diǎn)1、體溫、pct正常，患者正常起居，但白細(xì)胞及血小板居高不下。6次影像學(xué)檢查變化不大甚至有加重。2、本病例我們做了腫瘤，免疫全套，結(jié)核，HIV篩查均未見(jiàn)異常。3、造血系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，肝臟無(wú)膿腫，心臟無(wú)贅生物。4、患者發(fā)熱多在19:00-23:00（39-40）血象為什么老高？3.143.153.163.173.183.193.203.223.233.263.273.283.293.314.24.34.64.84.94.16wbc2.724.535.8310.0116.9616.8423.1117.8622.7222.

2、0624.8422.6820.3422.5918.6821.8216.8916.3214.8516.47plt371261326922013905269439901067864973731696609695609622N%73.6490.5489.1482.148682.9484.8481.3482.2483.6484.6481.6479.382.1481.5482.2475.7474.5465.5459.64病 歷 簡(jiǎn) 介患者，賀，男，35歲,傈僳族，務(wù)農(nóng)主訴：畏寒、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰3天于2018年3月14日入院現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，（未檢測(cè)體溫），伴右側(cè)胸痛，呈針

3、刺樣疼痛，咳嗽、咯少量淡血性粘痰，痰不易咯出，伴輕微頭昏、全身不適、胸悶。后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)氣短、心悸、乏力等癥狀?；疾∫詠?lái)，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。病 歷 簡(jiǎn) 介 既往史：平素體?。◤氖麦w力勞動(dòng)），否認(rèn)有高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史，吸煙約20支/日20年、飲酒約200g/日20年。 體 格 檢 查 T:39.5 P:178次/分 R:24次/分 BP:68/40mmHg SPO2 95%神志清楚，精神差，查體合作，扶入病房。全身皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。口唇無(wú)發(fā)紺，咽部輕微充血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)異常。兩肺呼吸音粗，右肺聞及濕羅音，無(wú)

4、胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部查體陰性。生理反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。入院輔助檢查急診檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸右偏。血分析：白細(xì)胞：2.72109/L；紅細(xì)胞：5.17 1012/L；血紅蛋白：161g/L；紅細(xì)胞壓積：45.3%；血小板：37109/L；中性粒細(xì)胞比率：73.64%。生化：肌紅蛋白：188.1ng/ml；肌鈣蛋白I：0.01ng/ml；谷草轉(zhuǎn)氨酶：322.6 U/L；乳酸脫氫酶：441U/L；磷酸肌酸激酶：334.9U/L；-羥丁酸脫氫酶：297U/L，肌酐 186umol/L。電解質(zhì)：鉀：2.57mmol/L；鈉

5、：130.4mmol/L；氯：88.1mmol/L。胸部DR片：右側(cè)感染性病變可能性大。血?dú)夥治觯ㄎ次酰核釅A度：7.52；二氧化碳分壓：21 mmHg；氧分壓：58mmHg；氧飽和度：93%；乳酸：5.1mmHg。病 歷 簡(jiǎn) 介 3.14 入室心胸CT：1.雙肺感染性病變，右肺為著。2.縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。3.右側(cè)胸壁胸膜增厚。4.掃描層面肝臟脂肪浸潤(rùn)。病 歷 簡(jiǎn) 介3.14 雙肺CT片14日胸部CT14日胸部CT病歷簡(jiǎn)介入院診斷：1、重癥肺炎 2、感染中毒性休克3、低鉀血癥 4、急性腎功能損害入院診療經(jīng)過(guò)：在呼吸科予多巴胺升壓，甲磺酸帕珠沙星、頭孢硫脒抗感染，1小時(shí)后，病情進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)

6、入ICU?？垢腥局委熃?jīng)過(guò)3.143.153.163.17Tmax39.439.04039.0WBC2.54.535.8310.01PLT2312613N%82.8490.5489.1482.04Lac3.83.02.4 2.5GAP32 5PCT9487血管活性藥去甲腎上腺素0.5mg/ml肝腎功恢復(fù)病原學(xué)痰涂片：大量陰性桿菌血、痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種去甲萬(wàn)古霉素0.8g q12h美羅培南1.0g q8h1.0g q8h阿米卡星0.8g qd左氧氟沙星0.6g qd診療措施17日行右側(cè)胸腔穿刺置管引流病 歷 簡(jiǎn) 介3.17 血培養(yǎng)病 歷 簡(jiǎn) 介3.17 痰培養(yǎng)病 歷 簡(jiǎn) 介3.17復(fù)查C

7、T：1.雙肺感染，以右肺為著，右肺病變實(shí)變并右肺含氣不良，右肺下葉不張，右肺中葉及下葉支氣管不通暢。與2018年3月14日片比較雙肺病變范圍增寬。2.雙肺透光度減低，右肺上葉尖段小葉間隔增厚，考慮肺淤血可能。3.雙側(cè)胸壁胸膜增厚。右側(cè)斜裂及雙側(cè)胸膜腔少量積液，右側(cè)為著。4.左右心室增大，心包腔少量積液。下腔靜脈心房段直徑約34mm。 5.縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。 6.肝臟輕度脂肪浸潤(rùn)。超聲：未見(jiàn)肝膿腫。病 歷 簡(jiǎn) 介3.17 雙肺CT片17日胸部CT17日胸部CT抗感染治療經(jīng)過(guò)3.183.193.203.213.22T39.439.939.239.038.7WBC16.9616.8423.1117

8、.86PLT2692201390N%8682.9483.8481.34Lac1.61.71.1PCT8病原學(xué)胸水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌痰培養(yǎng)：中等念珠菌生長(zhǎng)美羅培南1.0g q8h阿米卡星0.8g qd左氧氟沙星0.6g qd羅紅霉素0.3g qd 22日停用診療措施拔出中心靜脈導(dǎo)管1722日胸引管共引流淡血性液1520ml病 歷 簡(jiǎn) 介3.21 血培養(yǎng)病 歷 簡(jiǎn) 介3.22復(fù)查CT：1.雙肺感染，以右肺為著，右肺病變有實(shí)變并含氣不良，與2018年3月17日片比較右肺病變明顯吸收，右肺下葉明顯復(fù)張；左肺下葉病變有所吸收，上葉病變吸收不明顯。2、雙側(cè)胸壁胸膜增厚。右側(cè)積液并包裹，左側(cè)胸膜

9、腔少量積液，與前片比較積液有所減少！ 3、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分淋巴結(jié)增大。原心影增大現(xiàn)已明顯改善！ 4、肝臟顯示飽滿，密度未見(jiàn)明顯異常，原肝臟脂肪浸潤(rùn)現(xiàn)已改善！病 歷 簡(jiǎn) 介3.22 雙肺CT片22日胸部CT22日胸部CT抗感染治療經(jīng)過(guò)3.233.243.253.263.27T39.139.039.338.938.8WBC22.7222.0624.48PLT526943990N%82.2483.6484.64Lac1.6PCT0.57病原學(xué)痰涂片：未找到抗酸桿菌纖支鏡灌洗液：少量念珠菌，未找到抗酸桿菌氟康唑400mg 負(fù)荷量美羅培南今停用阿米卡星0.8g qd 26日停用左氧氟沙星0.6g

10、 qd去甲萬(wàn)古霉素0.8g q12h 頭孢哌酮他唑巴坦鈉2g q8h 診療措施請(qǐng)外醫(yī)院會(huì)診行纖支鏡灌洗病 歷 簡(jiǎn) 介3.26胸部CT：1.雙肺感染，以右肺為著，右肺上葉及中葉病變有實(shí)變，右肺病變內(nèi)見(jiàn)低密度透光區(qū)及液平面。上述改變，考慮膿腫形成可能，與2018年3月22日片比較右肺下葉病變有吸收；左肺病變吸收不明顯。2、雙側(cè)胸壁胸膜增厚。右側(cè)積液并包裹，左側(cè)胸膜腔少量積液，與前片比較右側(cè)胸膜腔積液有所減少，左側(cè)胸膜腔積液去無(wú)明顯變化！3、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分淋巴結(jié)增大。 病 歷 簡(jiǎn) 介3.26 雙肺CT片26日胸部CT26日胸部CT超聲：排除肝膿腫，心臟未見(jiàn)贅生物。血涂片：目鏡下檢測(cè)血細(xì)胞形

11、態(tài)正常。血液腫瘤科排除腫瘤和造血系統(tǒng)問(wèn)題，考慮感染所致。多次篩查：結(jié)核抗體陰性，未見(jiàn)抗酸染色。3月26日請(qǐng)外院專家會(huì)診后考慮診斷：敗血癥、右側(cè)大葉性重癥肺炎并膿胸、感染性休克，建議1.同意我科目前抗感染治療；2.酌予抗真菌治療；3.加強(qiáng)痰液引流或胸腔引流；4.支持對(duì)癥治療?？垢腥局委熃?jīng)過(guò)3.283.293.303.314.014.02T38.738.638.338.638.438.3WBC22.6820.3422.5918.68PLT1067864973731N%81.6479.382.1491.54PCT病原學(xué)痰涂片：未找到抗酸桿菌痰培養(yǎng)：無(wú)真菌細(xì)菌生長(zhǎng)血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)氟康唑200mg q

12、d今停用克林霉素1.2g q12h 左氧氟沙星0.6g qd去甲萬(wàn)古霉素0.8g q12h今停用頭孢哌酮他唑巴坦鈉 2g q8h 診療措施2230日右側(cè)胸腔引流1040ml，先是淡紅色，后逐漸變?yōu)榈S色，28日再次行纖支鏡灌洗抗感染治療經(jīng)過(guò)4.034.044.054.064.074.08T38.138.438.137.838.037.4WBC21.8216.8914.32PLT696609695N%82.2475.7474.54PCT0.24病原學(xué)左氧氟沙星0.6g qd頭孢哌酮他唑巴坦鈉 2g q8h克林霉素1.2g q12h今停用阿米卡星0.8g qd診療措施復(fù)查CT兩次肺灌洗液：培養(yǎng)陰性

13、，一次血培養(yǎng)：陰性病 歷 簡(jiǎn) 介4.08復(fù)查雙肺CT：1、雙肺感染，以右肺為著，右肺上葉及中葉病變有實(shí)變，病變內(nèi)見(jiàn)類圓形稍低密度影，考慮膿腫形成可能，與2018年3月27日片比較原右肺上葉及中葉病變實(shí)變較前加重，原右肺下葉病變現(xiàn)范圍增寬。原左肺病變變化不明顯。 2、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分淋巴結(jié)增大。 3、左側(cè)斜裂稍增厚。雙側(cè)胸壁胸膜增厚。右側(cè)胸膜腔積液并包裹，左側(cè)胸膜腔積液，與2018年3月27日片比較原右側(cè)胸膜腔積液現(xiàn)變化不明顯，原左側(cè)胸膜腔積液現(xiàn)范圍增寬。病 歷 簡(jiǎn) 介4.08 雙肺CT片4.08日胸部CT4.08日胸部CT呼吸內(nèi)科抗感染治療經(jīng)過(guò)4.094.104.114.124.134

14、.144.154.164.174.18T37.33736.936.736.936.636.536.536.636.6WBC14.8516.47PLT609622N%65.5459.64病原學(xué)纖支鏡灌洗液：無(wú)細(xì)菌痰培養(yǎng)：溶血葡萄球菌纖支鏡灌洗液：溶血葡萄球菌痰：未找到抗酸桿菌頭孢他啶2g q8h阿米卡星0.4g bid氟康唑200mg bid（華西會(huì)診）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h去甲萬(wàn)古霉素0.8g q12h診療措施纖支鏡灌洗纖支鏡灌洗復(fù)查CT兩次胸腔穿刺抽出洗肉水樣胸水共約1200mL病 歷 簡(jiǎn) 介4.13纖支鏡灌洗液培養(yǎng)病 歷 簡(jiǎn) 介4.14痰培養(yǎng)病 歷 簡(jiǎn) 介4.15纖支鏡灌洗液培養(yǎng)病 歷 簡(jiǎn) 介4.16 復(fù)查胸部CT：1、雙肺感染，以右肺為著；右肺上葉、中葉及下葉大部分病變實(shí)變。右肺中葉病變內(nèi)見(jiàn)多發(fā)氣體密度影，考慮膿腫形成可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。 2、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示并部分增大。 3、左側(cè)斜裂稍增厚。雙側(cè)胸壁胸膜增厚。 4、右側(cè)胸膜腔少量積液并包裹。左側(cè)胸膜腔中等量積液，左肺下葉外壓性不張。 4.1