2014年醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)

1、2014年醫(yī)療質(zhì)M總結(jié)為貫徹黨的十七大精神，堅持 以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，開展 以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì) M為主題”的醫(yī)院管理年，牢固樹立 以病人為中心”的服務(wù)理念和 為人民服務(wù)的宗旨，加強醫(yī)院管理， 改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)確保醫(yī)療安全。07年在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，在全院各科室主任、護士長的支持和幫助下，在醫(yī)療服務(wù)部同志們的團結(jié)努力下，我們在醫(yī)療質(zhì)M及安全管理方面做了不懈的努力，現(xiàn) 將2007年醫(yī)療質(zhì)M總結(jié)如下： 一、醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)M總結(jié)（一）、業(yè)務(wù)質(zhì)M指標(biāo)（二）、病歷質(zhì)M2007年全院及各科病歷質(zhì)M見下表：2007年除外一科外，其他科室病歷甲級率均達到或超過 90%,特別是像宋

2、偉志、黃勝藍、李明、 伍晚妹、周建陽、龍啟升等醫(yī)師，在 07年下半年病歷甲級率我院病歷 總體質(zhì)M仍較低， 共出現(xiàn)11份 丙級病歷（去年6份）（存在于內(nèi)二科7份、內(nèi)一科2份、外一科2份），未達到消滅丙級病歷的目 的目前，主要存在以下問題：）、首先還是，科主任和上級醫(yī)生對病歷質(zhì)M把關(guān)不嚴(yán)， 不能對下級醫(yī)師的病歷進 行及時修改、 簽字，不能督促下級醫(yī)師及時完成病歷。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷和醫(yī)囑不進行修改，有時病歷中出現(xiàn)明顯錯誤亦未修改，僅僅限于簽字，未真正起到上 級醫(yī)師的作用。）、不能認真執(zhí)行三級查房制度，多數(shù)住院病歷（特別是疑難危重病歷）的重要查 房記錄均為 一般經(jīng)治醫(yī)師書寫，往往僅寫上“X

3、XX同意以上治療意見”，對上級醫(yī)師查房情況、對疾病的分析、診療方案意見和建議大多數(shù)無詳細記錄；上級醫(yī)師或科主任僅限于簽名，對此并無修改。）、病歷中常存在主訴、現(xiàn)病史、診斷等不一致的情況，反映出醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)水平有待進一步加強，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，科主任和上級醫(yī)師有責(zé)任加強對下級醫(yī)師的指導(dǎo)。）、病歷中的既往史、月經(jīng)史、嗜好以及體格檢查等，常有醫(yī)生虛構(gòu)的成份，反映 出醫(yī)師在患 者入院時，對患者詢問病史及體查時馬虎、簡單，敷衍了事，檢查觀察不仔細，粗心大意，責(zé)任心不強。容易造成誤診、漏診，對病情發(fā)生變化不能及時發(fā)現(xiàn)。）、不能在規(guī)定時間內(nèi)及時書寫病歷、病志，病歷記錄馬虎潦草，書寫前未理清思路，書

4、寫時任意涂改，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。甚至歸檔病歷仍有較多空白處，不能及時完成、完善病歷。）、多數(shù)醫(yī)師似乎為了完成任務(wù)而每 3日書寫一次病志。往往患者病情變化或重大 治療方案的 更改以及檢驗檢查結(jié)果，均未能及時記錄分析。病歷及病志中存在流水式、內(nèi)容空洞，缺乏對患者病情變化的分析、下一步的診療計劃等，不能反應(yīng)出醫(yī)師的醫(yī)療 水平。）、患者入院時、住院期間及出院時三次談話記錄不及時進行，仍有在患者出院時（或入院時）三次談話作一次進行的情況。進行重大治療更改時，不與患者及家屬溝通交流或不及時交流，交流后不作談話記錄。或談話前不作全面考慮， 所談內(nèi)容空洞，上、下級醫(yī)師所談內(nèi)容不一致， 漏項較多，或妄自評論其

5、他科室診治方案，為糾紛留下隱患。）、疑難危重病人，不能及時進行會診或進行病例討論，容易產(chǎn)生安全隱患。8小時工作日內(nèi)存在派下級醫(yī)師參加科間會診的情況,應(yīng)該由主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師參加科間會診。對此，各科主任應(yīng)高度重視，從即日起杜絕此類現(xiàn)象。）、診療計劃和長期醫(yī)囑診療考慮不周全，頻繁開停醫(yī)囑的情況較為常見。不合理、不規(guī)范用藥情況仍然較為嚴(yán)重，仍有小病大治或超標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素的情況；聯(lián)合使用抗生素不合理。08年全院各科室一定要從抓病歷質(zhì)M為突破口，進一步提高病歷質(zhì)消滅丙級病 歷。10月份技能月活動，我們不少的醫(yī)護人員取得了優(yōu)異的成績， I 理隊伍中存在的不足，特別是低年資醫(yī)療、護理人員，基礎(chǔ)理論不扎實，

6、基同時我們也看到了我們醫(yī)療、護本技能操作不熟練，理論與實踐相結(jié)合的能力還較低。三基理論競賽：反映出少部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識掌握不牢，對基本的概念和基本的理論模糊，有的甚至完全答錯。體格檢查：反映出個別醫(yī)師平時未能重視基本功的訓(xùn)練，手法生疏、操作不規(guī)范、檢查順序顛倒、遺漏檢查內(nèi)容等，甚至有的檢查項目根本不會做的現(xiàn)象。病歷質(zhì)M整體水平不高，主訴用語不簡潔，不能反映疾病的基本情況、遺漏陽性體征、病志記錄存在記流水帳的形式、缺乏對病情變化和檢驗檢查結(jié)果異常的分析、缺乏治療方案改變的依據(jù)等等，病歷質(zhì)M是目前我們急需改進和提高的弱項。洗手：6步洗手法，臨床醫(yī)師洗手程序不規(guī)范的現(xiàn)象較為普遍，特別是醫(yī)技

7、科室 有較多人員不會做。個別醫(yī)務(wù)人員對洗手的重要性認識不足。今后我們要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在操作前后洗手的習(xí)慣，培養(yǎng)無菌意識，才能有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生。換藥：部分外科系統(tǒng)醫(yī)師在換藥過程中，操作不規(guī)范、未掌握操作過程的基本程序、缺乏無菌意識、甚至左右兩把鐐子不分等現(xiàn)象。我們醫(yī)務(wù)人員在今后的換藥、手術(shù)或其他操作中，一定要牢記無菌觀念，按規(guī)程進行操作，確保醫(yī)療質(zhì)（四）、合理用藥2007年全院各科使用抗生素統(tǒng)計科室內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科五官科合計3月“院人數(shù)66283329434015254“用人數(shù)58132927333514209使用率87.8846.4387.8893.1076.7487.

8、5093.3382.284月出院人數(shù)59334253393019275使用人數(shù)45183252332617223使用率76.2754.5576.1998.1184.6286.6789.4781.095月“院人數(shù)5942414737379272吏用人數(shù)4627324432309220使用率77.9764.2978.0593.6286.4981.08100.0080.886月“院人數(shù)54334268443918298吏用人數(shù)47144268373518261使用率87.0442.42100.00100.0084.0989.74100.0087.587月“院人數(shù)54483950514511298使用

9、人數(shù)42223149473411236使用率77.7845.8379.4998.0092.1675.56100.0079.198月“院人數(shù)47293442384412246“用人數(shù)36182140333312193使用率76.6062.0761.7695.2486.8475.00100.0078.469月“院人數(shù)64493852354620304吏用人數(shù)48252151294319236使用率75.0051.0255.2698.0882.8693.4895.0077.6310月“院人數(shù)4751344130448255吏用人數(shù)3319243923397184使用率70.2137.2570.599

10、5.1276.6788.6487.5072.1611月出院人數(shù)65364338314415272吏用人數(shù)44202738272814198使用率67.6955.5662.79100.0087.1063.6493.3372.7912月“院人數(shù)69406428393316289吏用人數(shù)47185128292915217使用率68.1245.0079.69100.0074.3687.8893.7575.09合計“院人數(shù)5843894104483874021432763“用人數(shù)4461943104363233321362177使用率76.3749.8775.6197.3283.4682.5995.10

11、78.792007年全院抗生素使用率相當(dāng)高，目前使用中普遍存在的問題：1無適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確，隨意使用抗生素。對病毒性肺炎和一般病毒性感冒不應(yīng)使用抗生素。不熟悉藥物的理化性質(zhì)和作用特點，對抗生素使用的劑M、溶媒、給藥間隔時間和給藥途徑等不了解，使藥物不能發(fā)揮最佳治療效果。不合理的聯(lián)合用藥，臨床常見兩種或多種聯(lián)合用藥，出現(xiàn)殺菌劑與抑菌劑同時使用、同類抗生素聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象。此類聯(lián)合用藥，輕則降低療效，造成經(jīng)濟浪費，重則引發(fā)藥源性疾病。試探性用藥，在沒有細菌試驗報告或血象檢查報告，醫(yī)生僅根據(jù)不成熟的經(jīng)驗，而進行的撒大網(wǎng)式用藥，頻繁更改抗生素的用藥種類和用藥缺乏針對性。經(jīng)濟因素的影響，少數(shù)醫(yī)生在個人

12、經(jīng)濟利益的誘惑下，忽視了抗生素的應(yīng)用指征，忽視了患者的經(jīng)濟承受能力或?qū)M醫(yī)療患者開大方開貴藥，造成藥物的浪費，加重患者的負擔(dān)，嚴(yán)重的影響了抗生素的合理應(yīng)用。今年我們要加強合理使用抗生素的培訓(xùn)工作，特別是針對年輕的醫(yī)務(wù)人員，要讓他們認識合理使用抗生素的重要性，掌握在處理感染性疾病時應(yīng)掌握的原則：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用者盡M不用，一種藥物能夠奏效時就不同時使用幾種抗生素，以減少細菌接觸藥物的機會。（2）嚴(yán)格掌握劑M、療程，以保持有效抗菌濃度，控制耐藥性發(fā)展，同時避免長期用藥，防止藥源性疾病的產(chǎn)生；（3）充分掌握藥物的作用特點 和藥理性質(zhì)，對抗生素的抗菌譜、作用 機制、體內(nèi)過程、適應(yīng)

13、證、禁忌證、不良反應(yīng)及制劑組成、劑M、給藥途徑等做到心中有數(shù)，做到有的放矢；（4）注意特殊情形時的用 藥，特別是對患有肝腎功能疾病、 老年人、孕婦、兒童等特殊人群， 使用抗生素的特點。（五）、麻醉藥品管理2007年麻醉藥品使用情況部門度冷丁針50mg/支嗎啡針10mg/支鹽酸嗎啡控釋片30mg/片磷酸可待因15mg/片門診255239713住院部3002621167合計55526214067131、06年我院麻醉制劑度冷?。ㄟ咛孢澹┑氖褂肕為4300支，嗎啡730支；今年總體麻醉劑使用M呈明顯下降趨勢，特別是度冷丁使用M呈現(xiàn)出急劇下降，口服鹽酸嗎啡控釋片使用M呈顯著上升。這與全院醫(yī)務(wù)人員強化學(xué)

14、習(xí)麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定、醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定等相關(guān)制度和法規(guī)，以及學(xué)習(xí)WH推薦的三階梯止痛治療原則”有關(guān)，取得了成效。我們?nèi)孕枥^續(xù)努力改變觀念、進一步降低度冷丁的使用2、門診使用磷酸可待因片得數(shù)M明顯上升，要求臨床醫(yī)師注意患者的使用指征。3、絕大部分醫(yī)務(wù)人員能夠做到麻醉藥品處方書寫規(guī)范、工整。4、在麻醉藥品使用過程中，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有對首次使用麻醉藥品的患者建立相應(yīng)的病歷并簽署麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書在新的一年里，我們?nèi)砸^續(xù)組織醫(yī)務(wù)人員（特別是年輕醫(yī)師）學(xué)習(xí)掌握麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定、醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定等相關(guān)制度和法規(guī)

15、，強調(diào) WHOt薦的三階梯止痛治療原則，為患者進行鎮(zhèn)痛治療。（六）、用血管理2007年全院用血M統(tǒng)計科室全血ml紅細胞U白細胞U血小板U冷沉淀U血漿Ml成份輸血比例內(nèi)一科431055100 %內(nèi)二科3810100 %內(nèi)三科2648920100 %外一科474100 %外二科303100 %婦產(chǎn)科3910100 %門急診合亍046101137556700100 %2007年我院成份輸血比率仍繼續(xù)保持達到 100%。全年輸血M雖較去年有所減少, 仍為株洲市各家醫(yī)院中的輸血大片。目前存在的問題為：1、用血指征控制不嚴(yán)，有擴大用血范圍的傾向。2、輸血申請單存在著科主任或上級醫(yī)師未簽字的現(xiàn)象。3、血漿使

16、用率過高。今年我們要繼續(xù)各臨床科室及檢驗科一定要高度重視，要組織醫(yī)務(wù)人員（特別是年輕醫(yī)師）學(xué)習(xí)掌握臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、中華人民共和國獻血法等制度和法規(guī)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和輸血指征，進一步降低我院用血防止發(fā)生輸血反應(yīng)和輸血感染。（七）、傳染病管理及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)2006年我院被評為2006年度湖南省疫情報告先進單位”以及評為2006年度株洲市新生兒疾 病篩查工作先進單位傳染病管理，我院全年共報告、登記法定乙類傳染病166例次、丙類傳染病59例次，無網(wǎng)絡(luò)漏報。全年共接診發(fā)熱病人 2159次，發(fā)熱肺炎病人549例次。全院共轉(zhuǎn)診 肺結(jié)核病人54 例，轉(zhuǎn)診率100%其中涂

17、片陽性患者8例、涂片陰性36例、未痰檢10例。共接診腹瀉病人859例次， 做到有瀉必采，有樣必檢”，共采集02”培養(yǎng)標(biāo)本650份。雖然我們傳染病管理及預(yù)防方面取得了一定成績，但仍有不足之處，個別醫(yī)務(wù)人員在思想上防治傳染病的意識不強，有延遲上報傳染病病例的情況；另外，在傳染病報告中有出現(xiàn)病人現(xiàn)住址不夠詳細、填寫不完整、字跡潦草等。二、醫(yī)療業(yè)務(wù)下一步工作目標(biāo)和重點要求（一）提高醫(yī)療質(zhì)保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。重點要求：1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)卓以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。2、健全并落實醫(yī)院規(guī)卓制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)M和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)M管理，強化 工基三嚴(yán)”訓(xùn)練，特別是提高年輕醫(yī)師的 基本操作技能。4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則堅持抗菌藥物分級使用。5、加強急診科的急救應(yīng)急能力建設(shè)，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科、入院、手術(shù) 綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率