藥物治療：白血病及其用藥

1、藥物治療：白血病及其用藥白血病是造血干/祖細(xì)胞的克隆性惡性增生性疾病。白 血病細(xì)胞的分化阻滯可出現(xiàn)在造血干/祖細(xì)胞發(fā)育的不同階 段，急性白血病是阻滯發(fā)生在較早階段。根據(jù)白血病細(xì)胞的 系別表型特征，急性白血病又分為急性髓性白血病(AML)和 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)。按照FAB分型，急性髓性白血 病又分為M。八個(gè)類型，急性淋巴細(xì)胞白血病又分為急性 B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞白血病。白血病主要臨床表現(xiàn)有貧 血、感染、出血及肝脾淋巴結(jié)浸潤(rùn)等。目前化學(xué)藥物治療仍 然是最基本的治療，急性早幼粒細(xì)胞白血病M型白血病)首 選維A酸、亞神酸藥物治療。一、急性髓性白血病的化學(xué)藥物治療1、常用化療藥物常用化療藥主

2、要用于急性髓性白血病的劑量范圍和用 法：藥物名稱常用劑量給藥途徑給藥天數(shù)高三尖杉酯堿(HHRT)2. 5-3mg/m2 靜脈滴注 7 TOC o 1-5 h z 柔紅霉素(DNR)40-60mg/m2靜脈滴注3阿糖胞甘(AraC)100200mg/m2一日分兩次，靜脈滴注 7米托慈醒(DHAD)2-12mg/m2靜脈滴注3伊達(dá)比星(Ida)812mg/m2 靜脈滴注3一周1次，需歷時(shí)23年，其間可加用原誘導(dǎo)方案作定期 再?gòu)?qiáng)化治療。(2)Burkitt 白血病采用特殊短程強(qiáng)烈化療。前期治療先予CY200mg/m7d加 潑尼松60mg/m2共5天。繼予大劑量MTX(1. Sg/m。dl)、大 劑量

3、CY(200mg/m2, 15日)或異環(huán)酰胺(gOOmg/m，15日) 加或不加大劑量AraC聯(lián)合VCR、慈環(huán)類、VM26、地塞米松作 短程周期治療，完成68療程后停藥不再維持。3、其他藥物尚有環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶、替尼泊昔、潑尼松。四、慢性髓性白血病的化學(xué)治療藥物 慢性髓性白血病是造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性疾病。臨床特征為進(jìn)行性外周血白細(xì)胞增多，可見到 各階段不成熟粒細(xì)胞，嗜堿及嗜酸粒細(xì)胞增多，骨髓有核細(xì) 胞極度增多，以粒細(xì)胞系為主，幼稚中性粒細(xì)胞及成熟粒細(xì) 胞明顯增多，肝脾腫大；骨髓細(xì)胞具有特征性的Ph染色體 t (9; 22)和 bcr / abl 融合基因。CML患者的藥

4、物治療包括化療、生物治療及分子靶向治 療。伊馬替尼:口服慢性期劑量一日400nig；加速期、急變期為一日600mg, 一日1次，于進(jìn)餐時(shí)服用。a-干擾素：18歲以上患者皮下或肌內(nèi)注射812周，第1013天一,日300萬U,第46天一,日600萬U,第784天 一日600萬U。至少治療8周。羥基服：一般劑量一日24g,白細(xì)胞下降后減量，直 至到達(dá)血液學(xué)完全緩解，以后用一日0.51.0g維持。白消安：成人：一日4-6mg/m2o如白細(xì)胞數(shù)下降至20 X107L那么需酌情停藥?；蚪o維持量一日或隔日12mg,以 維持白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10X107L左右。II TOC o 1-5 h z 依托泊甘(VP16)

5、100mg/m2靜脈滴注5安口丫 咤(mAMSA)50-70mg/m2靜脈滴注5阿柔比星(ACM-A)1520mg/d靜脈滴注57此柔比星(THP)25-40mg/m2靜脈滴注3筑噪吟(6MP)100mg/m2口服一日1次硫鳥喋吟(6TG)100mg/m2口服一日1次2、常用化療方案誘導(dǎo)緩解治療：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解治療采用慈環(huán)類或米托 慈醍或高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞甘，常用的有DA (DNR+AraC). IA (Ida+AraC)和HA (HHRT+AraC)方案，在此基礎(chǔ)上還可加用VP16或6Mp(或6TG)等。其中阿糖胞甘一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量, 亦可采用大劑量(13g/m2/12h, 34日)。緩解

6、后治療：常用緩解后治療方案主要為慈環(huán)類聯(lián)合 不同劑量AraC,共治療26療程，其中包括大劑量或中劑 量阿糖胞甘(13g/m2/12h, 34日)聯(lián)合化療14療程。3、伊達(dá)比星【適應(yīng)證】用于成人未經(jīng)治療的急性髓性白血病的誘 導(dǎo)緩解和成人復(fù)發(fā)和難治性急性髓性白血病的誘導(dǎo)緩解。 用于成人和兒童的急性淋巴細(xì)胞性白血病的二線治療。【考前須知】應(yīng)在有白血病化療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn) 行。除非在利大于弊的情況下，否那么由于先前藥物治療或 放療引起骨髓抑制的患者不可使用本品。開始治療前應(yīng)控 制任何全身性感染。已有心臟疾病以及先前使用高蓄積量 慈環(huán)類治療，或者其他具潛在心臟毒性藥物的使用都會(huì)增加 本品誘發(fā)心臟毒性的

7、危險(xiǎn)。（5）治療過程中應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)血象、 心臟功能。（6）治療前和治療中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝腎功能（以血清 膽紅素和血清肌酎作為指標(biāo)）。（7）老年人用本藥后易出現(xiàn)骨 髓抑制，故應(yīng)予以積極的支持治療。（8）由于白血病細(xì)胞迅 速崩解，可能會(huì)引起繼發(fā)性的高尿酸血癥。因此必須監(jiān)測(cè)血 中尿酸濃度，如高尿酸血癥繼續(xù)開展，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)闹委?。外溢于靜脈注射部位時(shí)可能引起嚴(yán)重的局部組織壞死。注射部位的刺痛和灼傷感意味著少量外滲，此時(shí)應(yīng)停止輸注, 改用其他靜脈。（10）育齡婦女應(yīng)被告誡采取避孕。（11）使用 本品12天后，尿出現(xiàn)紅染，應(yīng)告知患者無須驚慌?！窘勺C】妊娠及哺乳期婦女，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者，感染未得到控制的患

8、者，對(duì)本品及其他慈環(huán)類抗腫瘤藥 過敏者。【不良反響】主要的不良反響為嚴(yán)重的骨髓抑制（表現(xiàn) 為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少）和心臟毒性（表現(xiàn)為致命性 充血性心力衰竭、急性心律失常和心肌?。?。其他不良反響 有：脫發(fā)，絕大多數(shù)患者為可逆性；惡心、嘔吐；黏膜炎, 通常主要是口腔黏膜炎，出現(xiàn)于開始治療后310天；食管 炎和腹瀉；發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮疹；肝臟酶類和膽紅素增高的發(fā) 生率為20%30%,單獨(dú)使用本品或與阿糖胞甘合用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán) 重的，有時(shí)甚至是致命的感染?！居梅ㄅc劑量】通常根據(jù)體外表積計(jì)算劑量?？诜?用于成人急性髓性白血病，單獨(dú)用藥，一日30mg/m2, 給藥3天；或與其他抗白血病藥物合用，一日15-30

9、mg/m2, 給藥3天。靜脈注射成人急性髓性白血?。号c阿糖胞甘聯(lián)合用 藥，推薦劑量為一日12mg/m2,連續(xù)3天。另一用法為單獨(dú) 和聯(lián)合用藥，推薦劑量為一日8mg/m2,連續(xù)5天。(2)急性 淋巴細(xì)胞性白血病：作為單獨(dú)用藥，成人的推薦劑量為一日 12mg/m2,連續(xù) 3 天；JLS. 10mg/m2,連續(xù) 3 天。所有的給藥方案均應(yīng)考慮到患者的血象，以及在聯(lián)合用 藥期間其他細(xì)胞毒藥物的使用劑量而調(diào)整。配制：每瓶5mg溶于5ml注射用水，每瓶lOmg溶于10ml 注射用水。溶解后經(jīng)過通暢的輸注管與0. 9%氯化鈉注射液一 起在510分鐘內(nèi)注入靜脈內(nèi)。這樣可減少血栓形成的危險(xiǎn) 和藥物外溢后引起的嚴(yán)

10、重蜂窩組織炎及壞死。小靜脈注射或 在同一靜脈內(nèi)反復(fù)注射可能造成靜脈硬化?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸伊達(dá)比星膠囊：(l)5mg； (2)10mg； (3)25mg0注射用鹽酸伊達(dá)比星：(l)5mg； (2) lOmgo4、安口丫咤【適應(yīng)證】用于成人急性白血病，尤其是成人急性髓性 白血病的誘導(dǎo)緩解及緩解后繼續(xù)治療階段的治療，本品可與 其他類型的抗急性白血病藥物組成聯(lián)合化療方案以治療成 人復(fù)發(fā)性、難治性的急性白血病、慢性髓性白血病急變期。【考前須知】妊娠及哺乳期婦女慎用。（2）在使用本 藥階段密切觀察外周血象，肝、腎功能，血電解質(zhì)等動(dòng)態(tài)改 變。（3）對(duì)有血鉀低等電解質(zhì)紊亂的患者，在用本藥前應(yīng)予 糾正，以免發(fā)

11、生心律失常等心臟毒性。（4）當(dāng)采用較大劑量 本品或與其他抗白血病藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能產(chǎn)生嚴(yán)重的骨 髓抑制，要重視防治感染和出血的處理。【禁忌證】對(duì)本品過敏者，妊娠早期婦女?！静涣挤错憽浚?）嚴(yán)重的不良反響為骨髓抑制，其中以 周圍血白細(xì)胞減低最常見，其次為血小板減少，嚴(yán)重者可出 現(xiàn)全血細(xì)胞減少。造血抑制的程度與藥物劑量和用藥前的骨 髓造血功能情況有關(guān)。當(dāng)本品的療程總量超過200mg/m2時(shí)多 伴程度不一的骨髓抑制。（2）消化道較常見的是口腔炎、黏 膜炎、胃納減退，較少見的有惡心、呃逆、嘔吐、腹瀉等。 （3）心血管不良反響雖較少，但如發(fā)生也可能很嚴(yán)重。（4）其他會(huì)出現(xiàn)肝腎功能損害，可有脫發(fā)，個(gè)別可發(fā)

12、生癲癇。【用法和用量】成人：誘導(dǎo)緩解：須根據(jù)患者血象、病情及耐受程度，按體外表積一日靜脈滴注70.100或120mg/m2, 如患者能耐受那么可考慮連續(xù)滴注5日，一療程總量約350nig/m2為宜，每34周重復(fù)一療程，如患者不能耐受那么用藥日數(shù)可減少。成人緩解后繼續(xù)治療劑量為誘導(dǎo)緩解的半量, 靜脈滴注，每48周重復(fù)一療程?！局苿┡c規(guī)格】安口丫咤注射液:1. 5ml:75mgo二、急性早幼粒細(xì)胞白血病的化學(xué)藥物治療1、誘導(dǎo)緩解采用全反式維A酸（ATRA）一日40mg/m2,連續(xù)口服）聯(lián)合 碑劑，酌情可加小劑量慈環(huán)類或羥基月尿?yàn)榛A(chǔ)的治療；即 ATRA+碎劑土小劑量化療（碎劑用量為0. 1%亞碑酸

13、注射液5 10ml,緩慢靜滴，一日1次。亦可用口服含碑制劑與規(guī)格代 替）。2、緩解后治療以意環(huán)類為基礎(chǔ)的化療方案鞏固至少2療程，再采用每 天0. 1%亞碑酸注射液10ml,靜滴34周為一療程，之后可 采用化療藥物與亞碑酸交替治療，待證明已取得分子生物學(xué) 水平完全緩解后，應(yīng)用ATRA 一日（40mg/m2,每3月用15天） 加6MP, 一日加mg/M和MTX, 一周lOmg/m，間斷治療至少2 年。3、維A酸【適應(yīng)證】用于治療急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）,并 可作為維持治療藥物?！究记绊氈靠诜酒烦霈F(xiàn)不良反響時(shí)，應(yīng)控制劑與規(guī)格量或與谷維素、維生素B、B6等同服，可使頭痛等病癥減輕或消失【禁忌

14、證】對(duì)本品及阿維酸A酯、異維A酸和其他維生素A衍生物過敏者，嚴(yán)重肝、腎功能損害者和妊娠期婦女。【不良反響】常見口干、水腫、唇炎，皮膚和黏膜干燥，結(jié)膜炎，甲溝炎，脫發(fā)；高血脂，多發(fā)生于治療后23個(gè) 月；可出現(xiàn)頭痛、頭暈(50歲以下者較老年人多)、顱內(nèi)壓增 高、目眩、憂郁、疲勞、嗜睡、心律失常、咳嗽、呼吸困難、 胸痛、關(guān)節(jié)及肌肉痛、骨增厚、脫屑以及對(duì)光過敏、皮膚色 素變化等；亦有腦水腫、白細(xì)胞增高以及肝、腎損害等?！居梅ê陀昧俊考毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。阂话阋蝗?045mg/m2(或 4080mg),分次口服(一次 20mg, 一日 24 次, 也可增至一日lOOmg),療程48周。兒童劑量一日0.

15、5lmg/kg,分13次口服。68周 為一療程，達(dá)完全緩解所需總劑量平均4000哨。完全緩解后, 應(yīng)繼續(xù)治療(與其他化療藥物交替治療)，至少維持23年。【制劑與規(guī)格】維A酸片：(l)5mg； (2) 10mg； (3)20mgo維A酸膠囊：20mg4、亞碑酸【適應(yīng)證】首選急性早幼粒細(xì)胞白血病，其次用于慢性 髓性白血病及其加速期及原發(fā)性肝癌晚期?！究记绊氈吭贛3型白血病治療過程中局部患者有白細(xì)胞增高現(xiàn)象，常在用藥23周時(shí)，不必停止治療，1周后白細(xì)胞可自行下降，必要時(shí)可口服羥基月尿降低白細(xì)胞。 用藥過程中局部患者AST及ALT可輕度增高,可加用保肝藥, 停藥2周后可恢復(fù)至用藥前水平。（3）用藥期

16、間不宜哺乳。（4）兒童不宜作為首選藥。（5） 用藥期間出現(xiàn)外周血白細(xì)胞過高時(shí)，可酌情選用白細(xì)胞單采 別離，或應(yīng)用羥基月尿、高三尖杉酯堿、阿糖胞甘等藥。（6） 本品為醫(yī)療用毒性藥物，遇未按規(guī)定用法與用量用藥而發(fā)生 急性中毒者，可用二疏基丙醇等藥物解救。【禁忌證】長(zhǎng)期接觸碑或有碑中毒者，非白血病所致的嚴(yán)重肝、腎功能損害者，孕婦禁用?！静涣挤错憽靠梢娤啦贿m、皮膚干燥、色素沉著、心電圖異常改變等、停藥或相應(yīng)處理后可逐漸恢復(fù)正常?！居梅ê陀昧俊恳蝗?lOmg,日劑量不超過10mg,本品加入250500ml氯化鈉注射液或5%葡萄糖溶液中，一日1次，靜脈滴注，34小時(shí)滴完。誘導(dǎo)緩解治療連續(xù)用藥30天為1

17、療程，未緩解者繼續(xù)治療 直至完全緩解；復(fù)發(fā)及難治患者連續(xù)用藥30天而效果不明 顯者，可適當(dāng)增加劑量。鞏固維持治療完全緩解后必須給予鞏固治療，30天為1療程, 連續(xù)用藥5年，第1、2、3年各療程之間間隔為1、2、3個(gè) 月，第4、5年各療程間隔45個(gè)月。兒童一次 0. 16mg/kg0【制劑與規(guī)格】亞碑酸注射液：(l)5ml： 5mg； (2) 10ml： lOmgo三、急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)藥物治療1、常用化療藥物常用急性淋巴細(xì)胞白血病化療藥物的劑量范圍和用法藥物名稱常用劑量給藥途徑給藥天數(shù)環(huán)磷酰胺(CY) 400800mg/m2靜脈注射每周2次甲氨蝶吟(MTX) 10-30mg/m2靜注或口服 每周12次長(zhǎng)春新堿(VCR) 1. 5mg/m2靜脈注射一周1次左旋門冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m2靜脈注射 每天或隔日1次替尼泊甘(VM26) 165mg/m2靜脈注射每周2次潑尼松4060mg/m2 口服 每天2、常用化療方案(1)前體B-ALL和前體T-ALL