消化科常見疾病與心理障礙

1、第三章 消化科常見疾病與心理障礙第一節(jié) 應(yīng)激與消化道疾病一、應(yīng)激與心理障礙應(yīng)激即壓力，應(yīng)激源是指能夠引起應(yīng)激的各種刺激物。按照Mason的觀點(diǎn)，所有應(yīng)激原都包括共同的心理因素， 即被機(jī)體察覺的威脅。可以概括為生活事件， 如天災(zāi)人禍、婚姻家 庭破裂、親人重病或去世、重大傳染病流行（如SARS）時(shí)的部分患者及非患者人群、恐 懼疾?。〒?dān)心乙肝發(fā)生肝硬化、肝癌，擔(dān)心幽門螺桿菌引起胃癌） 、暗示及自我暗示（把生 理現(xiàn)象如劍突、波動(dòng)的腹主動(dòng)脈誤認(rèn)為腫瘤） 、生活經(jīng)濟(jì)困難、就業(yè)的困擾（如乙肝歧視） 、 職業(yè)性應(yīng)激和環(huán)境應(yīng)激原 （如長(zhǎng)期處于噪音、 緊張環(huán)境中工作， 公司職員的銷售任務(wù)不斷加 碼所帶來的下崗壓力

2、，干群、人際關(guān)系的緊張）等等?？梢姽餐瑯?gòu)建一個(gè)和諧社會(huì)、和諧集 體的愛民國策及人性化社會(huì)是心理障礙的有力拮抗劑，是深得民心的。應(yīng)激因素的存在與心理障礙的發(fā)生關(guān)系十分密切， 但不一定就必然發(fā)生心理障礙。 在早 期，壓力（應(yīng)激）會(huì)引起人們的警覺，提高人們應(yīng)激的應(yīng)對(duì)或應(yīng)變能力（如考前積極準(zhǔn)備爭(zhēng) 取考好）。但壓力因素過強(qiáng)、時(shí)間持續(xù)過久，特別是在那些特定人格的人群中，耐受力及代 償性相對(duì)較差，容易代償失調(diào)，在心理代償失調(diào)后的階段就會(huì)通過一定的中介環(huán)節(jié)而發(fā)病。二、心理應(yīng)激的中介機(jī)制（一） 心理中介 指機(jī)體對(duì)外來各種應(yīng)激源的刺激傳入大腦后對(duì)其作出認(rèn)知評(píng)價(jià)，判斷其對(duì)心理穩(wěn)態(tài)是有害、有利或是無關(guān)，并據(jù)此出現(xiàn)情緒

3、反應(yīng)和行為反應(yīng)的過程。認(rèn)知評(píng)價(jià)又受到個(gè)性傾向性、 個(gè)性心理特征、 生活經(jīng)歷及自我調(diào)節(jié)機(jī)制的影響。 事件相關(guān)電位是一種誘發(fā)電位， 可用于探 討對(duì)認(rèn)知功能和認(rèn)知評(píng)價(jià)的研究。（ 二）生理中介機(jī)制 心理應(yīng)激可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響各級(jí)中樞的活動(dòng)。丘腦、丘腦下部、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 邊緣系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)是關(guān)鍵中介環(huán)節(jié)。 研究表明中樞神經(jīng)遞質(zhì)與情緒行為有關(guān)， 去甲腎上腺 素（去甲腎上腺素）能神經(jīng)元和多巴胺（多巴胺）能神經(jīng)元和交感神經(jīng)樣反應(yīng)有關(guān)；5- 羥色胺能神經(jīng)元和膽堿能神經(jīng)元與副交感神經(jīng)樣反應(yīng)有關(guān)。（ 三）應(yīng)激與消化系統(tǒng)胃腸道是心靈的窗口，情緒的反應(yīng)板。消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)與分泌功能主要受神經(jīng)內(nèi)分泌系 統(tǒng)的調(diào)節(jié)，而這

4、兩個(gè)系統(tǒng)的中樞與情感中樞的皮質(zhì)下整合中心處于同一解剖位置（丘腦下 部），因此易受內(nèi)外環(huán)境及情緒因素的影響， 它是身心相關(guān)最敏感的部位。 胃腸道疾患通過 自主神經(jīng)影響大腦皮質(zhì)， 從而影響機(jī)體的情緒和心態(tài)。 應(yīng)激時(shí)， 促甲狀腺釋放激素和促腎上 腺皮質(zhì)激素增高，使迷走神經(jīng)興奮，胃酸分泌增加，引起消化性潰瘍的發(fā)生。應(yīng)激時(shí)，中樞 神經(jīng)系統(tǒng)通過 5- 羥色胺、血管活性腸肽、 P 物質(zhì)、縮膽囊素、腦啡肽等雙向調(diào)節(jié)胃腸功能。 應(yīng)激因素影響胃腸動(dòng)力及內(nèi)臟的敏感性， 使患有功能性消化不良、 腸易激綜合征時(shí)的水負(fù)荷 試驗(yàn)及之結(jié)腸的充氣試驗(yàn)有相應(yīng)的改變。（四）腸道內(nèi)分泌激素、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、基因與消化道疾病1縮膽囊素

5、 可促進(jìn)胰膽分泌及胃腸蠕動(dòng)， 同時(shí)反作用于中樞引起“飽感”， 它的調(diào) 節(jié)功能發(fā)生紊亂可以引起厭食。2 5-羥色胺 5- 羥色胺效應(yīng)較復(fù)雜，至少有 16 種分子結(jié)構(gòu)不同的受體亞型，對(duì)機(jī)體 的各個(gè)系統(tǒng)（包括疼痛）均有作用。與消化有關(guān)的有：激動(dòng)5-羥色胺 1A, 、 5-羥色胺 1B 和5-羥色胺2C受體引起厭食；激動(dòng) 5-羥色胺3R受體引起惡心、嘔吐、胃腸不適及腹瀉；激 動(dòng)5-羥色胺4R受體通過釋放乙酰膽堿增加腸蠕動(dòng)，可引起厭食、惡心、嘔吐胃腸不適及腹 瀉。3應(yīng)激蛋白基因 c- fos 基因在神經(jīng)核團(tuán)的表達(dá) 應(yīng)激時(shí)，神經(jīng)核團(tuán) c- fos 基因表達(dá)增 加，表達(dá)強(qiáng)弱與應(yīng)激強(qiáng)度呈正相關(guān)，同時(shí)，應(yīng)激狀態(tài)

6、下胃和腦的 c-fos基因mRNA表達(dá)顯著 增加，提示胃腸和腦這兩種器官易受應(yīng)激因素的影響。三、應(yīng)激與人格、遺傳的關(guān)系人格是指?jìng)€(gè)體的心理特征、個(gè)性傾向。有些疾病的發(fā)病與人格特點(diǎn)有關(guān)。例如：消化性 潰瘍的人格特點(diǎn)有：工作負(fù)責(zé)，進(jìn)取心強(qiáng)，成就感明顯，有報(bào)復(fù)心，壓抑憤怒，不主動(dòng)尋求 幫助，有發(fā)泄敵意等；潰瘍性結(jié)腸炎：依賴，順從，溫順，和氣，希望討人喜歡，擔(dān)心報(bào)復(fù) 而壓抑憤怒等。人格特點(diǎn)雖不是絕對(duì)的，但對(duì)心理障礙的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)等有著重要的作用。研究表 明，心理異常有家族聚集現(xiàn)象。 在門診就醫(yī)的心理障礙患者家屬中， 常常發(fā)現(xiàn)患有同樣的焦 慮、抑郁、 神經(jīng)性厭食等心理疾患。 心理障礙與遺傳的密切關(guān)系從

7、家系調(diào)查、分子遺傳學(xué)研 究及臨床上均得以證明。 遺傳因素與心理異常的關(guān)系在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)有過很多的研究。 采 用家系調(diào)查、 雙生子研究、 寄養(yǎng)子研究和染色體研究等方法， 揭示了遺傳因素在不同精神疾 病中的作用。 例如， 先天愚型為遺傳因素所決定， 在躁狂抑郁癥患者家族中有較多的同類患 者，其遺傳因素的作用也較為明顯。 但心理社會(huì)應(yīng)激對(duì)發(fā)病也有“扳機(jī)”作用， 甚至在焦慮 癥與強(qiáng)迫癥患者中， 其近親發(fā)病率也較一般人群高。通常認(rèn)為在焦慮癥、強(qiáng)迫癥患者中，心 理社會(huì)應(yīng)激起著重要作用， 可能與遺傳等因素形成的易患素質(zhì)和心理社會(huì)應(yīng)激共同作用導(dǎo)致 了發(fā)病。這種易患素質(zhì)常以某種人格特征的形式表現(xiàn)出來。五、應(yīng)激

8、對(duì)消化道疾病的影響（ 一）應(yīng)激對(duì)消化道疾病的直接影響消化過程中的進(jìn)食、 胃腸動(dòng)力、 排便均要通過神經(jīng)內(nèi)分泌信息來調(diào)控， 應(yīng)激可使這些信 息發(fā)生紊亂，因此破壞內(nèi)臟的功能。 實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)體的心理狀態(tài)可影響胃腸動(dòng)力。 如果在應(yīng) 激狀態(tài)下出現(xiàn)上腹痛、腹瀉、便秘、 食欲減退， 就應(yīng)在關(guān)注器質(zhì)性病變的情況下首先考慮應(yīng) 激的影響， 不應(yīng)做過多的不必要的檢查。 不然往往會(huì)越檢查病越多，花錢越多，并使得軀體 癥狀背后隱藏的心理障礙進(jìn)一步加重，甚至慢性化，失去最佳治療時(shí)機(jī)，不得不終身服藥。（ 二）應(yīng)激對(duì)消化道疾病的間接影響應(yīng)激可以導(dǎo)致情緒的變化、 有害生活習(xí)慣的增加，如抽煙、飲酒過度，從而引起間接損 害。與應(yīng)激有

9、關(guān)的消化疾患有：1心身癥 在整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展的過程中 , 心理社會(huì)因素一直都起著重要作用的一類 疾病，雖有明顯癥狀 ,但經(jīng)各種理化檢查很少有陽性發(fā)現(xiàn) , 其癥狀的出現(xiàn)與消失常與某些心 理、社會(huì)因素有較密切關(guān)系的一類與心因相關(guān)的功能性疾病。主要包括：便秘、燒心、腸易 激綜合征、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食、貪食癥、神經(jīng)性呃逆、功能性消化不良、部分慢肝炎 后綜合征（與肝炎本身關(guān)系不大）、部分膽道疾病。2心身病 為器質(zhì)性病變合并心理障礙的一組疾病。這組疾病確實(shí)存在明顯器質(zhì)性病 變, 理化檢查有特定指標(biāo)的陽性發(fā)現(xiàn) , 致病因素有生物和理化因素參與。 這些疾病主要有消化 性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、賁門失弛緩癥。

10、第二節(jié) 功能性消化不良功能性消化不良是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹部不適和/ 或疼痛的一組臨床癥候群，上腹部不適主要包括上腹脹、 早飽、 噯氣、惡心等上腹部癥狀，且須經(jīng)臨床檢查排除可引起這些 癥狀的器質(zhì)性疾病。一、功能性消化不良與心理、社會(huì)因素的關(guān)系盡管已進(jìn)行了大量的研究工作，但功能性消化不良確切病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚， 除多認(rèn)為與可能與幽門螺桿菌感染、 胃動(dòng)力功能的紊亂等多種因素有關(guān)外， 其心理、 社會(huì)因 素也受到了關(guān)注。心理、 社會(huì)因素一直被認(rèn)為與功能性消化不良的發(fā)病有密切關(guān)系。這些心理社會(huì)因素內(nèi)容非常廣泛，主要包括： 生活和工作中遭受的重大打擊， 生活和工作上過大的壓力，受虐待 的經(jīng)歷，性

11、生活不和諧，精神和情感的異常，性格（心態(tài)）的異常等等。但盡管胃腸道能對(duì)情感刺激和環(huán)境刺激（如應(yīng)激因素）產(chǎn)生生理學(xué)的反應(yīng)（包括血流 動(dòng)力學(xué)、胃腸動(dòng)力學(xué)和胃腸的分泌功能等）， 但目前尚缺乏明確的證據(jù)來論證心理、社會(huì)因 素針對(duì)功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制。有調(diào)查表明，某些功能性消化不良患者存在個(gè)性異常， 焦慮、 抑郁積分顯著高于正常人和十二指腸潰瘍組， 功能性消化不良患者生活中， 特別是童 年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍組。 但精神因素的確切致病機(jī)制則尚未 闡明。通過使用 HAMD（ 漢密爾頓抑郁量表 ） 評(píng)價(jià)功能性消化不良患者和健康對(duì)照者的抑郁癥 狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)功能性消化不良患者的量表積

12、分要明顯高于健康對(duì)照者。目前，針對(duì)心理、社會(huì)因素的發(fā)病機(jī)制的病因?qū)W研究也發(fā)生了改變：即從單向的由心 理、社會(huì)因素導(dǎo)致胃腸功能改變發(fā)展到胃腸功能改變與患者的心理異常 （心理、 社會(huì)因素引 起）相互作用的互動(dòng)過程，即認(rèn)為心理、社會(huì)因素和胃腸功能異常改變是一個(gè)互動(dòng)的過程， 不僅心理、 社會(huì)因素可以引起胃腸功能異常改變（以往的觀點(diǎn)）， 胃腸功能異常改變也可以 引起心理狀態(tài)的進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。二、功能性消化不良的臨床心理特征功能性消化不良除有一般的臨床表現(xiàn)外， 不少患者同時(shí)合并精神癥狀， 總結(jié)有以下幾個(gè) 特點(diǎn)。部分患者的發(fā)病可能與“恐癌”心理有關(guān)： 患者就診時(shí)往往帶有很多的不同種類或重 復(fù)的檢查

13、報(bào)道（包括不同地方的胃鏡報(bào)道），報(bào)道均未提示有重大器質(zhì)性疾病?；颊吆喜⒌木癜Y狀主要包括焦慮、抑郁、 失眠、 非特異性疼痛（多為全身的布定位 疼痛，以肩痛、頭痛和腰背痛為主）、注意力不集中等非特異性癥狀，這些患者的發(fā)病多有 明顯誘因，如遭受某種重大挫折等。功能性消化不良患者有其性格特征， 調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)工作要求嚴(yán)格、 凡事追求完美的功能 性消化不良患者合并精神癥狀比較明顯。大部分有此類癥狀的患者都經(jīng)過了很多治療， 如抗幽門螺桿菌治療以及反復(fù)的抑酸治 療，但療效均不滿意?；颊吆喜⒌木癜Y狀有晨重晚輕的特點(diǎn)。 根據(jù)臨床特點(diǎn)，可將本病分為：潰瘍型：上腹痛為主；動(dòng)力障礙型：其他上腹不適癥狀 為主； 非特異

14、型：無法確定上述哪類癥狀為主，據(jù)門診觀察， 非特異型功能性消化不良患者 的比例達(dá)到 30%以上。三、功能性消化不良的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上腹部癥狀，在過去12 個(gè)月內(nèi)癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作累計(jì)超過 12 星期。經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。癥狀不因排便而緩解， 癥狀發(fā)生與排便次數(shù)改變或糞便性狀改變無關(guān) （排除這些腸易 激綜合征的癥狀）。對(duì)于該標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的時(shí)間規(guī)定主要出于對(duì)科研病例可對(duì)比性的考慮， 臨床習(xí)慣上以癥狀超過 1 個(gè)月為標(biāo)準(zhǔn)。原則上功能性消化不良診斷的確立， 必須起碼具備下列條件。 內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十 二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)

15、性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無上述疾病病史。實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾病。無糖尿病、腎臟疾病、結(jié)締組織病及精神病的臨床及實(shí)驗(yàn) 室證據(jù)。無腹部手術(shù)史。追蹤觀察 25年，2次以上胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性疾病。對(duì)功能性消化不良患者社會(huì)心理方面的研究主要基于3個(gè)方面：精神壓力加重胃腸道癥狀，精神障礙改變了患者的體驗(yàn)和行為，功能性消化不良患者可能具有社會(huì)心理應(yīng)激因素。五、功能性消化不良治療 迄今對(duì)功能性消化不良發(fā)生癥狀的機(jī)制尚未完全明確， 所以治療功能性消化不良的措施 以對(duì)癥治療為主， 目的在于緩解或消除消化不良癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量。 除采取一般治 療、抑制胃酸分泌治療、 促胃腸動(dòng)力藥、 根除

16、幽門螺桿菌等治療方法外，還根據(jù)臨床實(shí)際采 取其他治療方法。在前來就診的功能性消化不良患者中，大約有 45%在施行抑酸、促動(dòng)力和正規(guī)根除幽門 螺桿菌治療后他們的癥狀緩解不夠明顯，其中又有大約25%的患者合并有精神癥狀，如前所示，對(duì)于此類患者，心理治療尤為重要。醫(yī)生需要解決的問題：目前有不少臨床醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于功能性消化不良患者抑酸、促 動(dòng)力和根除幽門螺桿菌治療足以解決問題， 對(duì)于剩下的癥狀不能緩解的患者要么僅延續(xù)以上 無效治療， 要么不予治療。 這就首先要求我們臨床醫(yī)生的思維模式要從單純的生物醫(yī)學(xué)模式 向生物 -心理 -社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換， 認(rèn)識(shí)到功能性消化不良實(shí)際上是一種身心疾病， 在伴有抑 郁焦慮

17、狀態(tài)時(shí)單純依靠抑酸、 促動(dòng)力和根除幽門螺桿菌治療是不夠的。 我們要確信患者在經(jīng) 受著焦慮抑郁所帶來的精神及軀體癥狀的折磨， 并善于發(fā)現(xiàn)抑郁焦慮狀態(tài)， 以免長(zhǎng)期誤診漏 診漏治，以至于形成慢性抑郁而失去關(guān)鍵的治療時(shí)機(jī)。心理治療：在治療前一定要向患者明確指出，功能性消化不良是一種非常普遍的非 致命性的疾病， 通過綜合治療可以治愈的， 來增強(qiáng)患者的信心。 對(duì)于那些總是懷疑有惡性病 變，甚至各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常仍然有較重的心理負(fù)擔(dān)者， 可以給予暗示等心理治療手段緩解 其精神壓力。在心理治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，有些患者在工作和學(xué)習(xí)上對(duì)自身要求過于苛刻， 平時(shí)工作壓力和精神壓力過重的患者， 可讓其適當(dāng)減少工作壓力

18、， 多參加體育鍛煉， 或者就 診于心理門診加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。精神藥物治療：對(duì)于部分患者合并的抑郁等精神癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過一般治療和心 理疏導(dǎo)治療沒有效果甚至癥狀加重的患者， 可給予抗抑郁、 抗焦慮治療。 在服用抗抑郁藥物 時(shí)要注意以下幾點(diǎn)?？挂钟羲幬铮谑褂脮r(shí)要注意宜從小劑量開始?？挂钟糁委煰煶桃话惚容^長(zhǎng)， 最后停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量， 切忌減藥過快， 引起撤藥綜合 征。合并睡眠障礙的患者，可在睡前口服 1mg的艾司唑侖或阿普唑侖 0.4mg。該苯二氮卓 類藥 ,具有迅速而良好的鎮(zhèn)靜，催眠、抗焦慮作用，可增加依從性。另據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)在小劑量 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)用的初始階段就加用黛力新 1 粒日

19、， 可使療效較早出現(xiàn)， 并能減少選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑激越的發(fā)生率?？傊?， 功能性消化不良作為一種身心疾病， 依靠單一的治療手段是不夠的， 必須綜合各 種治療方法， 才能解除患者的痛苦， 且我們要認(rèn)識(shí)到心理社會(huì)因素對(duì)功能性消化不良的作 用，結(jié)合心理治療的綜合治療手段已經(jīng)成為治療功能性消化不良的必然趨勢(shì)。第三節(jié) 腸易激綜合征腸易激綜合征是以與排便相關(guān)的腹部不適或腹痛為主的功能性腸病，往往伴有排便習(xí)慣改變與大便性狀異常， 癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作， 且經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾 病。一、腸易激綜合征發(fā)生的社會(huì)心理因素目前認(rèn)為， 腸易激綜合征的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力學(xué)異常和腸道感

20、覺異常，也有認(rèn)為與感染有關(guān)， 而造成這些變化的機(jī)制則尚未闡明。 越來越多的研究表明精神心理障礙 可能在腸易激綜合征發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響。 大量調(diào)查表明， 腸易激綜合征患者存在個(gè)性異常， 焦 慮、抑郁積分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人。 Accarino 等發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移注 意力顯著降低空腸擴(kuò)張時(shí)的各種感覺。 Ford 等發(fā)現(xiàn)精神應(yīng)激所致的焦慮可增強(qiáng)結(jié)腸癥狀的 程度，而主動(dòng)性放松則可使癥狀減輕。 王偉岸等人的研究發(fā)現(xiàn)惡性刺激可明顯提高腸易激綜 合征患者的內(nèi)臟敏感性，而分散注意力則有相反的結(jié)果。此外，認(rèn)知-行為療法對(duì)腸易激綜合征患者有明顯效果。 這些均提示了

21、社會(huì)心理因素在腸易激綜合征發(fā)病中的重要意義。對(duì)于腸易激綜合征患者來說，最常見的精神病學(xué)癥狀主要包括以下 3種。焦慮障礙(恐懼和一般性焦慮）。情緒紊亂（抑郁）。軀體化障礙（疑病和軀體化障礙）。目前認(rèn)為，能夠 引起腸易激綜合征的社會(huì)心理因素主要包括生活和工作中遭受的重大打擊， 生活和工作上過 大的壓力，受虐待的經(jīng)歷，性生活不和諧，精神和情感的異常，性格（心態(tài)）的異常和恐病 等。（1）腹瀉型腸易激綜合征與情緒障礙： 腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)方面， 腹瀉型腸易 激綜合征是一種常見的以腹瀉、 腹痛、腹部不適伴排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的功能性 腸病，大多數(shù)患者伴有以焦慮為主抑郁為輔的相關(guān)癥狀， 且

22、生活應(yīng)激事件和心理狀態(tài)異?？?引起病情發(fā)作或加重。另外， 腸易激綜合征持續(xù)反復(fù)的癥狀可能誘發(fā)并加重精神障礙；而多疑、敏感、情緒激 動(dòng)、焦慮、抑郁等心理異常，可影響小腸或結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能，加重腸易激綜合征癥狀，形成 惡性循環(huán)。（2）腦-腸軸的作用： 腦- 腸的相互交流作用在調(diào)節(jié)腸道功能方面發(fā)揮重要作用。 各種各樣從感覺器官獲得的刺激信號(hào)（例如聲音、光線、氣味、軀體化和內(nèi)臟感覺信號(hào)）傳輸?shù)街袠?后可以影響人們情緒的改變，經(jīng)過中樞處理并被重新認(rèn)識(shí)、整合，并被傳輸?shù)桨衅鞴伲ㄔ诖酥改c道）影響靶器官的功能。這些傳入信號(hào)的生理效應(yīng)的改變主要有： 腸道動(dòng)力的改變，分 泌（胃腸道本身就是人體最大的分泌器官） 改變

23、， 免疫功能的改變以及胃腸道血流量的改變 等。（3）神經(jīng)體液因素：自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)在腸易激綜合征發(fā)病中也發(fā)揮重要作用。腸易激綜合征女性患者常伴有心理障礙和自主神經(jīng)功能失調(diào)，在內(nèi)臟刺激及心理應(yīng)激時(shí)表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增高而迷走神經(jīng)的活性降低。二、腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)及診斷起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)10 年，但全身健康狀況卻不受影響。 精神、 飲食等因素常可誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。腸易激綜合征無明顯體征，可在相應(yīng)部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直 腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高、可有觸痛。根據(jù)臨床主導(dǎo)癥狀可將腸易激

24、綜合征分為腹瀉型、便秘型和混合型或稱腹瀉便秘交替 型。腸易激綜合征診斷可參考相關(guān)文獻(xiàn)。四、腸易激綜合征的心理治療治療主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化治療的原則。 除在臨床上積極采用常規(guī)治療， 如選用解痙、 止瀉、 導(dǎo)瀉及胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)劑等藥物之外，根據(jù)患者情況，還可進(jìn)行必要的心理治療。1抗抑郁、焦慮治療對(duì)于部分患者合并的抑郁、焦慮等精神癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過一般治療和心理門診疏導(dǎo)治療沒有效果甚至癥狀加重的患者， 可給予抗抑郁、 抗焦慮治療。 目 前用于抗抑郁的藥物種類很多，最為廣泛的 5 種藥物（均為 5- 羥色胺再攝取抑制劑）被稱 為五朵金花”：氟西汀，20mg/次，1

25、次/日；帕羅西汀，20mg 1次/日；舍曲林，50mg/ 次，1次/日；西酞普蘭，20mg/次，1次/日；氟伏沙明，100mg/次，1次/日。此外，比較 經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，25mg/次，1次/日，價(jià)格比較便宜。在服用抗抑郁藥物時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。由于抗抑郁藥物有較多并發(fā)癥， 在使用時(shí)要注意宜從小劑量開始， 如初次服用氟西汀 的第 1 星期可劑量減半，為 10mg， 1 次/日。另外抗抑郁治療療程一般比較長(zhǎng)， 最后停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量， 切忌減藥過快， 引起癥狀 的反復(fù)，導(dǎo)致治療失敗。很多合并睡眠障礙的患者，可在睡前口服1mg的艾司唑侖、阿普唑侖等（本品為苯二氮卓類催眠藥 , 具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)

26、靜 , 催眠、 抗焦慮及抗中樞性驚厥等作用） ，以增加患者在治療 早期對(duì)抗抑郁藥的依從性。臨床實(shí)踐證明黛力新對(duì)伴抑郁焦慮的腸易激綜合征患者療效甚 佳，起效快，副作用少，依從性好，尤其適用于消化及其他綜合科室的心身疾病。2. 心理和行為療法 根據(jù)調(diào)查約 1/4 腸易激綜合征患者與精神或心理因素等有關(guān)。因此， 非藥物的心理治療、 催眠術(shù)、 放松療法、 生物反饋治療等對(duì)部分腸易激綜合征患者具有積極 的作用，國外報(bào)道有一定療效。典型病案患者，男性， 34 歲，農(nóng)民，從事廢品收購工作。因反復(fù)腹脹、燒心、大便時(shí)干時(shí)稀2年余就診。患者 2 年前出現(xiàn)腹脹，左下腹隱痛 ,肛門墜脹感 , 排便后緩解。大便次數(shù)增加

27、，每日 3 次，呈稀糊狀，無膿血黏液。兩季肋區(qū)疼痛，口苦，腰背部不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查乙 肝三對(duì)全陰性， 腸鏡和肝功能檢查無異常，自服多酶片、 黃連素癥狀無明顯緩解， 以后患者 因癥狀遷延不愈， 賦閑在家， 半年前患者至醫(yī)院檢查血常規(guī)、 大小便常規(guī)、 肝腎功能均正常， 腸鏡：全部大腸未見異常，腹部 B 超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。給予蒙脫石、腸胃 舒治療，患者大便次數(shù)減為 1 次/日，但仍訴腹脹及下腹部適，未繼續(xù)服藥?；颊叱７磸?fù)出 現(xiàn)燒心、 腹脹、大便干燥或排便不禁感， 每遇飲食不周或情緒變化上述癥狀加重， 時(shí)有心慌、 胸痛?；颊邠?dān)心自己得了癌癥或某種不治之癥，常煩躁、乏力、失眠、多夢(mèng)、流涎

28、，發(fā)病以CT 無特殊發(fā)現(xiàn)；胃來體重?zé)o明顯變化。行心電圖檢查：正常；胸片：心肺未見異常，胸部 鏡檢查：食管、胃、十二指腸無特殊發(fā)現(xiàn)；尿素酶法檢測(cè)幽門螺桿菌陰性。診斷：功能性消化不良，腸易激綜合征。治療：給予奧美拉唑、澤馬可治療半月，癥狀仍無緩解。結(jié)合患者總擔(dān)心生意做不好， 雖癥狀較重但多種檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，考慮患者存在焦慮狀態(tài)，給予患者黛力新，每次 1 片，每日 2 次抗焦慮治療， 5 天后患者上述癥狀開始改善。 未訴腹脹、 便秘。 以后繼續(xù)服藥， 1 月余后癥狀明顯改善，未見明顯藥物副作用。討論：患者有反復(fù)發(fā)作的腹脹、大便性狀改變、胸痛、心慌等非特異性癥狀，持續(xù)2年余，經(jīng)多家醫(yī)院行多種檢查未發(fā)

29、現(xiàn)異常，符合功能性消化不良及腸易激綜合征的羅馬II型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者系中年男性，生活壓力較大患者存在焦慮狀態(tài)，經(jīng)抗焦慮治療癥狀緩解。 說明在臨床工作中對(duì)部分主訴多，體征少，多種檢查均無異常，經(jīng)多種治療均無效，“癥征 不符”的患者，應(yīng)詳細(xì)的追問病史，了解有無心理應(yīng)激，必要時(shí)可行抗焦慮治療。（病例源于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科周旭春）第四節(jié) 神經(jīng)性厭食癥神經(jīng)性厭食癥是與體重相關(guān)的心身障礙性疾病。由遺傳易感性和社會(huì)心理因素相互作 用，患者因害怕肥胖長(zhǎng)期反復(fù)的節(jié)食，導(dǎo)致消瘦、生理和心理紊亂。一、神經(jīng)性厭食的病因發(fā)病神經(jīng)性進(jìn)食障礙， 尤其是神經(jīng)性厭食， 常由生物、 心理、環(huán)境等多種因素相互作用引起，

30、 家族性遺傳易感性在神經(jīng)性厭食中起重要的作用。除了共有的基因和生活環(huán)境因素的影響， 個(gè)體間的不同生活體驗(yàn)和成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)疾病的變異性有一定的影響。 一些疾病具有共同的遺傳 易感性特征， 其中“強(qiáng)迫性障礙綜合征”是神經(jīng)性進(jìn)食障礙研究中爭(zhēng)論的熱點(diǎn)， 包括“強(qiáng)迫 性障礙”、“強(qiáng)迫性人格障礙”和“軀體形象障礙”，神經(jīng)性進(jìn)食障礙也在此的范疇內(nèi)。這些疾病綜合征具有相似的家族遺傳性、臨床表型、易激惹 / 固執(zhí)等心理特征，神經(jīng)性 厭食還具有追求完美、 倔強(qiáng)、嚴(yán)格約束等強(qiáng)迫性的行為特點(diǎn)。 5- 羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)在攝食和飽 食調(diào)控中起重要作用，同時(shí)還與強(qiáng)迫性障礙綜合征發(fā)生發(fā)展相關(guān)。和其他精神障礙疾病一樣，神經(jīng)性厭食發(fā)病

31、并非由某一基因引起，而是多種與性格相 關(guān)的基因或基因的多型性在特定的環(huán)境下誘發(fā)的。 基因起重要作用， 并決定易感性格 （如追 求完美、行為極端、 嚴(yán)格節(jié)食以及大量運(yùn)動(dòng)） ，同時(shí)不同的種族文化和性別差異對(duì)本病也有 一定影響。青少年在發(fā)育成長(zhǎng)過程中的生理和心理的變化也常誘發(fā)進(jìn)食障礙癥，下丘腦 - 垂 體- 性腺軸激素水平的改變，雌激素和其他性激素的波動(dòng)可影響情緒和攝食行為的改變。青 春期大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)區(qū)血供的增加、 不良環(huán)境對(duì)心理的應(yīng)急刺激， 還有公共媒體的瘦身纖體宣 傳也是攝食行為異常發(fā)生發(fā)展的因素。神經(jīng)性厭食的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，但尚缺乏精確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)和較為完 整的臨床分析資料，臨床

32、醫(yī)生對(duì)神經(jīng)性厭食的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一步提高。二、神經(jīng)性厭食的臨床表現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥患者通常減少攝食從而減輕體重、維持極低的體重，精力旺盛的參加體 育鍛煉等活動(dòng)， 通常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂， 可影響生理功能和身體發(fā)育， 患者大多伴有認(rèn) 知行為和精神異常。神經(jīng)性厭食患者的發(fā)病表現(xiàn)為進(jìn)食逐漸減少。 拒絕甜點(diǎn)、 肉類和脂肪含量高的食物， 對(duì)食物的營養(yǎng)和熱量尤其關(guān)注，常將飲食限制在“安全食譜內(nèi)”，甚至僅食低熱量的蔬菜、 水果， 對(duì)飲水也有一定的限制， 每日所攝取的熱量低于正常人的生理需求。 偶有體重反彈患 者會(huì)采取更加嚴(yán)格的飲食制度， 有時(shí)伴有大量的運(yùn)動(dòng)。 隨著體重的銳減， 神經(jīng)性厭食患者的 飲食行為可能引起

33、家人或朋友的關(guān)注， 患者常會(huì)穿著寬松衣物來掩蓋， 或謊稱已進(jìn)食， 盡量 避免公共的會(huì)餐，并常中斷用餐。患者長(zhǎng)期低熱量節(jié)食，將導(dǎo)致體重減輕，體形消瘦，同時(shí) 伴有饑餓感降低、易激惹、注意力減低、乏力，有時(shí)會(huì)對(duì)乙醇、藥物等產(chǎn)生依賴性。11(2 )神經(jīng)性厭食是一難治性的行為異常， 部分患者在攝食后會(huì)采取自我誘發(fā)性嘔吐、 腹 瀉、利尿等方法，將攝入的食物盡快清除出體外。 另一個(gè)顯著的特征是過度運(yùn)動(dòng)， 患者常采 取各種運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，如健身房的器械運(yùn)動(dòng)、游泳、跑步等，為了增加消耗控制體重，只要一息 尚存，身體虛弱的患者就會(huì)不斷運(yùn)動(dòng)， 這種精力充沛的好動(dòng)與營養(yǎng)不良性低體重是一對(duì)特征 性矛盾現(xiàn)象。 有時(shí)患者還會(huì)采取

34、嚴(yán)格的姿勢(shì)來增加熱量的消耗， 站立是靜坐、 躺臥等靜息狀 態(tài)下優(yōu)選的姿勢(shì)。總之， 過度運(yùn)動(dòng)可能降低食欲、 增加熱量消耗， 使得神經(jīng)性厭食患者的體 重恢復(fù)較為困難。(3 )神經(jīng)性厭食常伴有內(nèi)分泌激素的改變， 從而導(dǎo)致食欲的變化。 神經(jīng)性厭食并不是原 發(fā)性食欲降低， 是對(duì)食物的生理需要受到意識(shí)的支配而改變的行為異常。 相對(duì)正常人， 神經(jīng) 性厭食患者對(duì)胃的飽脹感和排空感較遲鈍。 對(duì)饑餓感的忽視可導(dǎo)致胃排空延遲， 胃排空延遲 又可增加飽脹感，抑制食欲。饑餓可誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放， 增加皮質(zhì)激素， 抑制攝食 信號(hào)傳導(dǎo)的激素如開胃素， 但這并不是神經(jīng)性厭食特有的， 其他慢性疾病引起的厭食也可出 現(xiàn)這種

35、變化，神經(jīng)性厭食與之不同的是：患者在食物充足的情況下刻意避免進(jìn)食。（4 ）認(rèn)知障礙和精神的異常在神經(jīng)性厭食患者中很常見，體象障礙表現(xiàn)為體重已低于正常標(biāo)準(zhǔn)的10%-40%骨瘦如柴的患者仍不顧事實(shí)的認(rèn)為自己太胖，不顧低體重對(duì)生命的危 害，繼續(xù)減“肥”。神經(jīng)性厭食患者神經(jīng)精神異常主要表現(xiàn)為，記憶力、注意力、集中力和 動(dòng)作的精細(xì)度下降， 神經(jīng)學(xué)者認(rèn)為與大腦的結(jié)構(gòu)有關(guān)， 如腦室擴(kuò)大或前葉萎縮， 但認(rèn)知功能 與腦成像異常在神經(jīng)性厭食患者體重恢復(fù)中的變化仍未取得共識(shí)。 然而， 神經(jīng)性厭食患者的 認(rèn)知障礙多是在饑餓狀態(tài)下對(duì)食物和體形的錯(cuò)誤的偏見表現(xiàn)，行為認(rèn)知療法難以起效。 情感障礙是低體重的神經(jīng)性厭食患者又一

36、特征，21%-91%的患者出現(xiàn)抑郁癥狀， 還有部分出現(xiàn)固執(zhí)、易激惹等，這些癥狀一般隨著體重的恢復(fù)而消失，不是神經(jīng)性厭食特有的表現(xiàn)。三、神經(jīng)性厭食的診斷目前， 國外學(xué)者多采用美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 簽于中國人體格較西方 人的差異，史軼繁等首先提出了適合東方人的神經(jīng)性厭食診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)W 17.5 ;或根據(jù)其年齡和性別，體重維持在低于預(yù)期體重的15%以上。體重減輕是包括拒食和其他減肥措施在內(nèi)的患者自身原因所致。 體象扭曲，表現(xiàn)為病態(tài)的害怕發(fā)胖。內(nèi)分泌紊亂在女性表現(xiàn)為停經(jīng)， 男性表現(xiàn)為性欲減退和陽痿， 可有生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇 水平的升高，甲狀腺激素代謝變化以及胰島素分泌異常。臨床心理

37、特征：害怕體重增加。過度進(jìn)行體力活動(dòng)（強(qiáng)迫性活動(dòng)）。總是考慮食物的問題。對(duì)體形的知覺發(fā)生改變。否認(rèn)有病。追求學(xué)業(yè)或工作的成功。性格內(nèi)向。四、神經(jīng)性厭食治療現(xiàn)狀及新進(jìn)展治療神經(jīng)性厭食的首要目標(biāo)是恢復(fù)患者的營養(yǎng)狀況，心理治療或藥物治療在體重恢復(fù) 以前，對(duì)消瘦患者的療效甚微。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，盡快補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)，每日 2000- 4000 千卡的飲食，并減少運(yùn)動(dòng)，糾正并發(fā)癥。集體和個(gè)體心理治療對(duì)體重的恢復(fù)也 很重要。治療的第 2 個(gè)目標(biāo)是糾正錯(cuò)誤的審美觀點(diǎn)、預(yù)防復(fù)發(fā)?？挂钟糁委熢谏窠?jīng)性厭食患者 體重銳減的早期效果不佳，可能由于飲食中5- 羥色胺的前體物質(zhì)減少，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑有

38、助于隨后的體重恢復(fù)， 非典型性抗精神病藥 （如奧氮平） 可減輕認(rèn)知障礙和強(qiáng) 迫性障礙的焦慮， 提高食欲也有助于體重恢復(fù)。 陳玉龍、 王霞的臨床研究發(fā)現(xiàn)由于米塔扎平 的特殊藥理作用， 對(duì)神經(jīng)性厭食有良好的治療作用， 也同樣有利于體重的恢復(fù)和焦慮的緩解。 用量1530mg/日,每晚1次，對(duì)伴抑郁焦慮的經(jīng)濟(jì)困難患者用舒必利（0.1g/次，2次/日）加小劑量黛力新（ 1 片日）也較有效。在藥物治療的同時(shí)心理治療和周圍環(huán)境及家庭的支持和協(xié)同也占有很重要的位置，與 藥物治療同時(shí)進(jìn)行， 此外還發(fā)現(xiàn)，此類患者的家屬有些有人格障礙，做好家屬工作，不要對(duì) 患者過分指責(zé)，這一點(diǎn)對(duì)治療十分重要。有20%的神經(jīng)性厭食患

39、者可演變成慢性，5%10%的患者死于并發(fā)癥，包括自殺。 50%的患者可完全恢復(fù)，另外約 30%的患者緩解后仍復(fù)發(fā)?？傊?，神經(jīng)性厭食癥是多發(fā)于年青女性進(jìn)食的障礙，常伴有追求完美和固執(zhí)的性格， 這可能導(dǎo)致神經(jīng)性厭食的反復(fù)發(fā)作。 內(nèi)分泌激素和神經(jīng)遞質(zhì)的改變， 是認(rèn)知功能和精神異常的分子機(jī)制。 抗抑郁治療對(duì)神經(jīng)性厭食患者有效， 同時(shí)也不能忽略對(duì)患者的心理治療及營養(yǎng) 支持療法。第五節(jié) 慢性胃炎 醫(yī)學(xué)的進(jìn)步表現(xiàn)在新的理論和新的檢測(cè)手段不斷地出現(xiàn)。內(nèi)窺鏡的問世對(duì)消化疾病的 診治具有劃時(shí)代的意義， 已成為消化科醫(yī)生手中的 “殺手锏”， 它使得很多胃腸道疾病不僅 看得見， 還能抓得著， 使早期癌腫得以發(fā)現(xiàn)并使之

40、徹底根治成為可能； 內(nèi)鏡下各種治療的手 段的開展使許多患者免受開刀之苦； 基礎(chǔ)理論的研究也借助于內(nèi)窺鏡逐步地展開。 可以預(yù)見， 內(nèi)窺鏡會(huì)隨著物理學(xué)光學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)的進(jìn)步對(duì)消化等科疾病的診治會(huì)發(fā)揮更大的作用。然而，慢性胃炎在胃鏡下的診斷卻顯得比較混亂，使臨床治療十分尷尬，給部分患者 帶來壓力， 甚至因鏡下的某些描述和某些結(jié)論惶惶不可終日， 處于慢性應(yīng)激狀態(tài)， 導(dǎo)致不該 發(fā)生的疾病卻發(fā)生了，出現(xiàn)了不應(yīng)有的諸多心身問題。一、慢性胃炎的診斷慢性胃炎的診斷主要依賴胃鏡檢查和胃黏膜病理活檢及幽門螺桿菌檢查。如懷疑 A 型 胃炎則查血中的抗壁細(xì)胞抗體。 而胃鏡幾乎都診斷為慢性淺表性胃炎、 慢性萎縮性胃炎、 糜

41、 爛性或紅斑性胃炎等， 而病理活檢也很少有“正常胃黏膜”的報(bào)道， 其中又有相當(dāng)一部分做 各種方法的幽門螺桿菌檢測(cè)為陽性的患者。胃鏡診斷慢性胃炎的疑問及局限性有以下幾點(diǎn)。(1) 一旦慢性胃炎， 則幾乎終身慢性胃炎。 一旦被胃鏡診斷為各種類型的慢性胃炎就開 始了一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過程，不管你應(yīng)用各種胃黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力劑、 制酸劑、質(zhì)子泵抑制 劑、抗幽門螺桿菌制劑等，一部分患者癥狀緩解， 但相當(dāng)一部分患者癥狀時(shí)好時(shí)壞，多次復(fù) 查胃鏡仍舊是各種類型的慢性胃炎， 似乎任何治療都永遠(yuǎn)無法改變這一結(jié)局。 人們不禁要問 胃鏡下慢性胃炎如此高的診斷率和發(fā)病率，慢性胃炎這一診斷和各種治療是否都正確？胃鏡下診斷慢性胃

42、炎時(shí)以肉眼觀察為據(jù)。因此某種意義上講檢查者的主觀的一面， 各家得出各不相同的結(jié)論也就不足為奇了。 難道內(nèi)鏡下的標(biāo)準(zhǔn)如此不好掌握嗎？河北醫(yī)科大 學(xué)二院任錫玲在 對(duì)慢性胃炎的診斷和治療問題的回顧、 困惑與思考 一文中指出，慢性胃 炎的內(nèi)鏡表現(xiàn) 2000 年井岡山共識(shí)會(huì)議上有詳細(xì)規(guī)定，但必須指出，慢性胃炎的鏡下觀往往 受以下因素的影響。胃黏膜變化易受到胃鏡檢查前夜飲食(如飲酒，攝入刺激性食物等 )和檢查前是否吸煙的影響。 檢查時(shí)患者惡心、 干嘔等的影響。 胃鏡醫(yī)生的手法和熟練程 度。內(nèi)鏡醫(yī)生擔(dān)心漏診，胃黏膜稍有異常時(shí)，不敢做出正常胃黏膜的診斷。黏膜活檢是 點(diǎn)的檢查而慢性胃炎病變的分布是不均一的， 前

43、后兩次活檢必須在相同或相近部位才能做比 較，但胃鏡下做到前后幾次定位一致是十分困難的。 難怪有學(xué)者指出： “我國在內(nèi)鏡診斷慢 性胃炎的領(lǐng)域中還存在許多問題 , 第一， 慢性胃炎內(nèi)鏡診斷率過高， 成年人即使無任何癥狀， 經(jīng)胃鏡檢查后大多被診斷為胃炎，很少有正常者。 第二， 胃炎的分類標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，各種名 詞混雜， 常發(fā)生同一種內(nèi)鏡表現(xiàn)而得出的診斷卻不同。 即便是同一日檢查， 不同的醫(yī)院不同 的醫(yī)生得出的內(nèi)鏡下診斷也不相同 ,讓患者無所適從，有時(shí)候?yàn)榱饲笞C到底是何種胃炎不得 不三番五次跑遍各家醫(yī)院檢查胃鏡， 結(jié)果令患者大失所望的仍是各種類型的慢性胃炎。 第三， 有關(guān)幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎的概念尚不明

44、確， 故造成只要有幽門螺桿菌感染就診斷為幽門螺 桿菌相關(guān)性胃炎。”這段話反映出我國胃鏡診斷慢性胃炎的現(xiàn)狀。13內(nèi)鏡醫(yī)生在實(shí)踐中究竟該怎樣使用“慢性胃炎”這一術(shù)語來做出胃鏡診斷報(bào)道？臨 床醫(yī)生在實(shí)踐中究竟該怎樣對(duì)患者做出解釋和治療才是合理的？診斷慢性胃炎的臨床證據(jù) 是上腹部不適綜合征， 但其缺乏特異性， 已知引起上腹部不適的原因有膽石癥、 慢性胰腺炎、 結(jié)腸直腸癌、胃十二指腸潰瘍、胃癌、闌尾炎、吸收不良綜合征等多種消化道器質(zhì)性疾病； 心臟疾??； 風(fēng)濕性疾病； 糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等代謝和內(nèi)分泌疾??；電解質(zhì)及酸 堿平衡失調(diào)以及藥物等幾十種病因之多。 臨床醫(yī)生如果同時(shí)面對(duì)明確的胃外疾病和慢性

45、胃炎 的胃鏡病理報(bào)道時(shí)，如何確認(rèn)上腹部不適的真正病因？因?yàn)榕R床上僅憑上腹部不適+胃鏡+病理的模式來做出慢性胃炎的診斷是不完善的，除外其他原因引起的上腹部不適是不可 缺少的條件。(4 )胃鏡下慢性淺表性或慢性萎縮性胃炎診斷并不能反映當(dāng)時(shí)胃部病變的全貌。 因?yàn)槲?炎病灶是散在分布的， 有些部位是萎縮性病理改變， 另一部位可能就是淺表性病理改變， 鏡 下取活檢是局部的， 只能代表局部的病理情況。所以，取到淺表部位就是淺表胃炎，取到萎 縮部位就是萎縮性胃炎。(5 )胃鏡復(fù)查結(jié)果并不能反映慢性胃炎的治療效果。 因?yàn)榈?1次胃鏡檢查的活檢部位在 第 2 次復(fù)查時(shí)很難確定， 定位就不準(zhǔn)確， 復(fù)查的結(jié)果也就不

46、能反映治療的效果，因此， 通過 胃鏡復(fù)查判斷慢性胃炎的治療效果在某種意義上講不過是一句空話， 但給某些患者帶來的卻 是心理創(chuàng)傷。(6 )慢性萎縮性胃炎很可能是機(jī)體全身老化退行改變的一個(gè)部分。 人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)隨著年 齡的增長(zhǎng)萎縮性胃炎的發(fā)病率也越來越高，就像隨著年齡增長(zhǎng)大腦萎縮、耳聾、眼花、 臟器 體積變小、面部皺紋變多、毛發(fā)變白，性功能減退，食量減少一樣，胃黏膜的萎縮也是老化 的一部分。 很難設(shè)想一位老年人全身各個(gè)部位都在老化， 只有胃部還是年輕的。因此， 對(duì)萎 縮性胃炎的診斷不必大驚小怪，結(jié)合病理，要區(qū)分情況加以對(duì)待。(7 )關(guān)于幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎。關(guān)于幽門螺桿菌的理論與基礎(chǔ)研究自 1983

47、 年以來國 內(nèi)外都作了大量的報(bào)道， 2005年 5月幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者沃倫 (Warren) 、馬歇爾 (Marshall) 獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 其理論基礎(chǔ)是幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致慢性胃炎、 潰瘍活動(dòng)、 復(fù)發(fā)的原 因。與胃癌的發(fā)生也有一定關(guān)系， 抗幽門螺桿菌治療并根治幽門螺桿菌就可以治愈上述疾病 或防止病變的復(fù)發(fā)。 因此， 胃鏡下檢測(cè)幽門螺桿菌陽性一般都進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療。 然而 目前還沒有根治幽門螺桿菌的理想藥物， 有待進(jìn)一步實(shí)踐和研究。 且幽門螺桿菌感染與現(xiàn)有 的胃部癥狀不呈現(xiàn)相關(guān)性， 經(jīng)過抗幽門螺桿菌治療有些癥狀緩解， 有些雖已幽門螺桿菌檢測(cè) 陰性， 但癥狀卻未緩解， 胃經(jīng)多次復(fù)查仍是

48、各種慢性胃炎，幾乎十幾年不變者大有人在。有 些患者幽門螺桿菌各種檢測(cè)值很高卻無任何臨床癥狀。 有位慢性萎縮性胃炎患者因腸化伴不 典型增生擔(dān)心癌變， 20年中作過 40 次胃鏡，仍是慢性萎縮或淺表胃炎。另外，癌變是多因 素的， 幽門螺桿菌感染不是唯一的。 至少， 抗幽門螺桿菌和各種針對(duì)性的治療措施并未改變 慢性胃炎的結(jié)局。(8 )幽門螺桿菌感染到底大概多久可以引起癌變？癌變率有多高？這個(gè)問題就像乙型肝 炎病毒感染多久可能引起原發(fā)性肝癌一樣不好回答。 但癌變率即便不高對(duì)每一個(gè)幽門螺桿菌 感染者來說卻被認(rèn)為是完全有可能， 使一部分就診者因此而惶惶不可終日， 在這一“慢性應(yīng) 激”因素作用下， 在幽門螺

49、桿菌感染尚未引起癌變之前就引起了抑郁、 焦慮、 軀體形式障礙 甚至自殺， 這種結(jié)局的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過幽門螺桿菌感染。 當(dāng)然， 這類患者有其特定的人格特 點(diǎn)(這部分患者往往完美、細(xì)心、多疑、敏感)，在同樣應(yīng)激條件下，比另外的人群更易患 心理疾病， 所以胃鏡診斷如何下結(jié)論， 臨床醫(yī)生在診治慢性胃炎時(shí)對(duì)各種檢測(cè)結(jié)果如何向特 定患者作出適當(dāng)?shù)亍?恰如其分地解釋，消除患者疑慮，這不僅是一個(gè)學(xué)術(shù)理論問題，而且很 可能涉及醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的問題， 思維模式的問題， 是能否從單純的生物醫(yī)學(xué)模式 (只看到幽 門螺桿菌感染和抗幽門螺桿菌治療， 未去關(guān)注患者因幽門螺桿菌感染帶來的心理障礙) 向更 為先進(jìn)全面的社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模

50、式過渡的問題。那么， 是否可以這樣認(rèn)為， 沒有包涵社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的任何“專家共識(shí)”都需要進(jìn)一步加以完善呢？(9 )關(guān)注幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎及功能性消化不良患者中的特殊人格類型。所謂的 “難治性慢性胃炎和功能性消化不良” 的一些個(gè)體背后是否隱藏著心理障礙并給與相應(yīng)的治 療比單純治療胃炎更重要，效果更好。如黛力新、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、 SNRI等可以緩解功能性消化不良及慢性胃炎伴有的抑郁及焦慮癥狀。然而，目前對(duì)慢性胃炎伴抑郁焦慮狀態(tài)的識(shí)別率很低，至多 15%- 20%,漏診率極高，目前的診治狀況雖然有所改善！因 此，繼續(xù)普及這方面的教育是醫(yī)學(xué)界的當(dāng)務(wù)之急， 也是衡量一個(gè)醫(yī)療單位，

51、一個(gè)醫(yī)生學(xué)術(shù)水 準(zhǔn)和社會(huì)責(zé)任心的試金石。 關(guān)于慢性胃炎伴抑郁焦慮如何診斷識(shí)別和快速診斷將在本書的相 關(guān)章節(jié)討論。此外, 慢性胃炎與功能性消化不良有很高的重疊率, 甚至兩者很難區(qū)分。 功能 性消化不良的發(fā)病機(jī)制涉及動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺高敏感性、幽門螺桿菌、精神心理因素、酸 相關(guān)理論等。目前兩者在治療上有很多相似之處,很難從臨床上區(qū)分。二、慢性胃炎的治療對(duì)慢性胃炎的治療, 有人主張某些慢性胃炎無需進(jìn)行治療。 大多數(shù)慢性胃炎患者無需進(jìn) 行治療,理由是：慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制尚不明了,因此難以設(shè)計(jì)出根治性治療方案。 大多數(shù)慢性胃炎沒有臨床癥狀。沒有證據(jù)表明,治療能防止慢性胃炎的結(jié)局,諸如胃萎縮、惡性貧血、胃

52、癌。 對(duì)無癥狀或癥狀輕微的慢性胃炎,潘國宗等主張不加治療,甚至胃鏡檢查后可以不必 告訴患者, 理由是胃每日食物刺激和受到咽下的細(xì)菌侵入, 有輕度炎癥或小的糜爛是理所當(dāng) 然之事,胃黏膜每日就是處于這種損傷和修復(fù)的動(dòng)態(tài)平衡之中。事實(shí)上單純淺表性胃炎無需藥物治療,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年病變可以完全恢復(fù)。據(jù)夏玉亭等 統(tǒng)計(jì),從事競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、精神壓力較大的人,如汽車司機(jī)、急診科醫(yī)生、推銷員等其慢性胃炎 的發(fā)病率明顯高于普通人群。 胃黏膜每日接觸食物, 各種食物及食物中所含的細(xì)菌及其他理 化因素的刺激均可對(duì)胃黏膜造成一定程度的損傷, 為了抵消和修復(fù)這種損害, 胃黏膜就要不 斷更新其黏膜層的上皮細(xì)胞。 在這種損害和修復(fù)的

53、動(dòng)態(tài)平衡中, 有些部位在胃鏡檢查及病理 活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有輕度炎癥及微小的糜爛。 多數(shù)胃鏡醫(yī)生為避免漏診， 都報(bào)道為慢性胃炎。 其實(shí) 這種情況屬于黏膜更新的正常范圍， 無須特殊治療， 尤其不必行藥物治療。 對(duì)于無臨床癥狀、 而胃鏡所描述的單純性胃炎， 一般可不作為治療的依據(jù)。 對(duì)于輕度上腹不適的患者， 也多可 自行緩解。慢性胃炎的治療基本上是對(duì)癥性的， 目前尚無逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理的藥物。 癥狀是衡量藥物 療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)決定對(duì)癥治療時(shí)， 用什么藥？多大劑量？療程多長(zhǎng)？都是值得注意的問 題。淺表性胃炎時(shí)，一般胃酸分泌正常或減低，有時(shí)升高。萎縮性胃炎病變局限時(shí)，胃酸 可正?；蛏缘?。 胃萎縮時(shí)壁細(xì)胞幾乎全

54、部消失，為無酸分泌， 胃液分泌量也極少。 使用抑酸 藥干擾了酸分泌的生理學(xué)， 酸分泌又調(diào)節(jié)著其他消化液、 消化道激素以及某些細(xì)胞因子的分 泌，可能帶來我們還不知道的不良后果。 但出于臨床的需要， 有時(shí)我們不得不用抑酸劑來緩 解患者的癥狀， 不少患者由于對(duì)抑酸劑產(chǎn)生依賴而被迫長(zhǎng)期使用此類藥物， 醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期使用 抗酸劑的不良反應(yīng)卻很少考慮?？梢娪陕晕秆自\斷和治療所涉及的已經(jīng)不是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問題，一個(gè)有社會(huì)責(zé)任感的醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待這一問題了。慢性胃炎診斷過多和治療不當(dāng)所帶來的影響是不能忽視 的，小則是患者自身經(jīng)濟(jì)的、時(shí)間的、肉體的和心理的付出； 中則是由此產(chǎn)生的家庭連帶付 出；大則是一個(gè)社會(huì)問題

55、。以上的一些問題使人們不禁要問，當(dāng)一種“病”發(fā)病率在人群中在95以上，沒有更多的臨床特有癥狀，治與不治都改變不了它的結(jié)局（盡管有很多高深莫測(cè)的理論在支撐著 它），而用抗抑郁藥卻可使不少患者獲得相當(dāng)?shù)寞熜r(shí)， 那么這種病還算是孤立的 “慢性胃 炎”嗎？典型病案患者，女性， 59 歲，教師。以“間斷性上腹部不適、飽脹、疼痛 10 余年”為主訴就診。10 余年前不明原因出現(xiàn)上腹不適， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按胃病給以雷尼替丁及多潘立酮治療 2 個(gè)月，病情一度好轉(zhuǎn)，但每遇飲食不周或過度勞累，腹脹、腹痛會(huì)再次出現(xiàn)。因擔(dān)心胃癌于 5 年前到某醫(yī)院做胃鏡檢查，胃鏡報(bào)告為“慢性淺表性胃炎”、幽門螺桿菌陽性，給以胃藥及阿莫

56、西林、甲硝唑治療 2 星期并服用胃黏膜保護(hù)劑癥狀好轉(zhuǎn)，遵照醫(yī)生囑咐定期復(fù)查胃鏡，一 年內(nèi)先后共經(jīng)過 3 次胃鏡檢查，分別診斷為“慢性紅癍性胃炎”、 “慢性糜爛性胃炎”、“慢性 萎縮性胃炎”、幽門螺桿菌陽性，重復(fù)上述治療療效不佳。到省城及北京、上海大醫(yī)院診治，B 超、 CT、SCT 、肝功能、全消化道造影等檢查均正常。10 年間共檢查胃鏡 12 次，均報(bào)告為各種慢性胃炎，其中2次有腸上皮化生。14C試驗(yàn)9次結(jié)果為231 1380 （對(duì)照值V 100 ）, 曾用雷貝拉唑、埃索美拉唑、克拉霉素、麗珠胃三聯(lián)、莫沙比利等治療，14C仍在120，改 用呋喃唑酮后降至 78。但患者仍有早飽、餐后腹脹并出現(xiàn)失

57、眠、煩躁、焦慮、情緒不穩(wěn)定，不愿與人交往，腰背及頸部等部位疼痛。體檢：心肺正常，腹軟，肝脾未觸及。SAS ：71 ；SDS ： 55。停用其他藥物， 給以黛力新 1 粒，每日 2 次，阿普唑侖 0.4mg ，每晚 1 次。7 天后好轉(zhuǎn)， 半月后睡眠、焦慮、抑郁情緒改善， 20 日后腹脹、早飽明顯減輕，服藥 1 個(gè)半月后頸腰背 部疼痛消失，半年后，上述所有癥狀消失，但胃鏡檢查仍為慢性紅斑性胃炎，經(jīng)解釋和認(rèn)知 治療已不擔(dān)心胃癌，能從事家務(wù) , 全身狀況良好。診斷：慢性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)。討論：目前在我國經(jīng)胃鏡檢查幾乎都診斷為慢性胃炎，對(duì)一些有一定性格特征的患者， 往往因擔(dān)心幽門螺桿菌、 萎縮性胃炎

58、導(dǎo)至癌變而出現(xiàn)輕重不等的心理障礙并表現(xiàn)出相應(yīng)的軀 體和心理癥狀， 而這些癥狀往往被忽略， 只看到胃部癥狀，做一系列的過度的檢查，花費(fèi)很 大，看不到背后的心理障礙， 使病情延誤， 而單純的抗幽門螺桿菌治療不過是一種生物醫(yī)學(xué) 模式的反映，并不能改善臨床癥狀。所以，要注意在所謂“難治性慢性胃炎”患者中背后隱藏 著焦慮、抑郁及軀體形式障礙并給予抗抑郁、抗焦慮治療往往會(huì)出現(xiàn)戲劇性的療效。第六節(jié) 慢性膽囊疾病術(shù)后疼痛部分膽囊術(shù)后慢性疼痛屬于膽道外因素非器質(zhì)性膽囊術(shù)后綜合征的范疇 , 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在慢性膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉伴有的慢性膽囊區(qū)疼痛， 在切除膽囊后仍有25%- 40%的患者并未得到緩解。 近

59、年來研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛與焦慮抑郁的關(guān)系十分密切。 臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用 抗抑郁藥如路優(yōu)泰、選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑等可以治療膽囊切除術(shù)后部分患者的慢 性疼痛。一、慢性膽囊炎及術(shù)后慢性疼痛病機(jī)慢性膽囊炎和膽石癥是常見的膽道疾病， 其發(fā)病與感染有關(guān)， 慢性膽囊炎常因膽結(jié)石的 存在而發(fā)生， 但近年有文獻(xiàn)報(bào)道與心理因素有關(guān)， 其個(gè)性特點(diǎn)多為抑郁質(zhì)或抑郁黏液質(zhì)混合 型。性格偏內(nèi)向，敏感、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫，情緒不穩(wěn)定等。在緊張、應(yīng)激環(huán)境或社會(huì)生 活的壓力下不能宣泄， 通過大腦皮質(zhì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂， 影響膽囊排泄功能、 致膽道痙 攣、膽汁淤積等。不良的飲食習(xí)慣如酗酒、高脂餐等也可導(dǎo)致膽囊炎的易患性。二、慢

60、性膽囊炎的臨床表現(xiàn)臨床癥狀常不典型， 可有膽絞痛史， 爾后有厭油腹脹噯氣等消化道癥狀， 也可伴有右季 肋部及腰背部的隱痛。伴有心理疾患的患者可有失眠、煩躁、情緒不穩(wěn)定、抑郁、焦慮、不定位疼痛、注意力不集中等。如無膽石堵塞膽道所致的感染，疼痛、發(fā)熱、黃疸夏氏三聯(lián)癥 則不會(huì)發(fā)生。三、慢性膽囊炎的治療(1 )針對(duì)膽石癥慢性膽囊炎的內(nèi)外科治療也包括內(nèi)鏡下的各種治療(ERCP EST膽道擴(kuò)張)等。(2)抗抑郁抗焦慮治療 : 對(duì)伴有心理障礙所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀包括右季肋部及腰背等部位 的慢性疼痛及各種心理障礙癥狀有效。 在無肝功損害的患者各種抗抑郁藥、 四環(huán)類、 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑、SNRI、NA