三級醫(yī)院規(guī)劃的定位和要求課件

1、目的推進(jìn)-醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)-公立醫(yī)院改革建立-醫(yī)院評審評價體系促進(jìn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理提高-醫(yī)療質(zhì)量保證-醫(yī)療安全改善醫(yī)療服務(wù)履行-社會職責(zé)和義務(wù)提高-醫(yī)療行業(yè)服務(wù)水平及能力滿足-人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求2個推進(jìn)、2個提高、1個建立、1個促進(jìn)、1個保證、1個履行、1個滿足第1頁，共269頁。核心條款最基本、最常用、最易做到、必須做到的第一章-堅持醫(yī)院公益性-4第二章-醫(yī)院服務(wù)-5第三章-患者安全-4第四章-醫(yī)院質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)-27第五章-護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)-2第六章-醫(yī)院管理-6第2頁，共269頁。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)

2、置規(guī)劃的定位和要求1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)C1、獲得批準(zhǔn)登記至少三年以上2、衛(wèi)生技術(shù)人員：開放床位1.15:13、護(hù)士：床位0.4:14、在崗護(hù)士：衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)50%5、工程技術(shù)人員：全院技術(shù)人員總數(shù)1%B符合C并1、臨床科主任正高職稱90%2、護(hù)士中具有大專以上學(xué)歷50%3、平均住院日12 天4、床位使用率93%5、開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，又增加床位的申請記錄A 符合B并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適

3、度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)存在問題：高壓氧、供應(yīng)室第3頁，共269頁。1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備，技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。1.1.2.1主動承擔(dān)急危重癥和疑難病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)C1、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊、處置能力2、急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域內(nèi)急危重癥的診療3、重癥醫(yī)學(xué)科床位2%5%4、醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)B符合C并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位5%8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%A符合B

4、并重癥醫(yī)學(xué)科床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)90%存在問題：重癥醫(yī)學(xué)科床位達(dá)不到，介入科已開始排班，有急癥病人可以開展。第4頁，共269頁。1.1.3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)C1、診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記證2、臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次B符合C并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科A符合B并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨

5、床重點(diǎn)專科存在問題：無衛(wèi)生部批準(zhǔn)的重點(diǎn)?？频?頁，共269頁。1.1.4醫(yī)技科室能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省衛(wèi)生行政部；主業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)C醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)B符合C并1、醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%2、醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享3、由省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？艫符合B并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？拼嬖趩栴}：醫(yī)技科室主任正高職稱比例不夠，無省級臨床中心或重點(diǎn)?？频?頁，共269頁。二

6、、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1.2.1堅持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位1211堅持公立醫(yī)院公益性，把 維護(hù)人民群眾健康權(quán)益 放在第一位。C1醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把 維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng) 目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。 （4）其他項(xiàng)目。【】符合“”，并1有深化改

7、革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控 制費(fèi)用的措施。2評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評 或獲得嘉獎?！尽糠稀啊保?1深化公立醫(yī)院改革取得成效。 2社會調(diào)查滿意度高存在問題：牽扯科室多，正在匯總第7頁，共269頁。122 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制 度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做 好培訓(xùn)基地建設(shè)【】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空 間等支持細(xì)則。3課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合

8、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。 4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)?！尽糠稀啊?，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見 和建議?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 存在問題：師資第8頁，共269頁。123 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路 徑管理和單病種質(zhì)量控 制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！尽?根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo) 原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際 篩選病種，制定

9、本院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。 3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理 工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分 析，及時反饋，改進(jìn)?！尽糠稀啊保?開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后 完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植 術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。存在問題：缺少醫(yī)院及科室自己診療

10、指南、操作規(guī)范第9頁，共269頁。124 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療 服務(wù)流程，縮短患者診療 等候時間和住院天數(shù)。【】1對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【】符合“”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。A符合“”，并 1門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。 2醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。 3近五

11、年住院天數(shù)有降低趨勢。 存在問題：缺少系統(tǒng)調(diào)研資料第10頁，共269頁。125 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī) 定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251按照國家基本藥物臨床 應(yīng)用指南和國家基本 藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥 品 使 用 管 理 有 關(guān) 規(guī) 定，規(guī)范醫(yī)師處方行為， 確?；舅幬锏膬?yōu)先合 理使用?！尽?有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu) 先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及 反饋。【】符合“”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家

12、基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋， 滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！尽糠稀啊?，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。 2對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省 衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。 存在問題：缺少優(yōu)先使用基藥規(guī)定、監(jiān)督體系，無專門人員對是否使用進(jìn)行督察、分析及反饋第11頁，共269頁。126 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務(wù) 規(guī)模?！尽?有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。 2特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%?！尽糠稀啊?，并1特需門診量不超過專家門診量 10%。 2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。【】符合“”，并1

13、特需門診總量占總門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。 第12頁，共269頁。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 131 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援 醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù) 責(zé)。（）【】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實(shí)施方案。 2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中 選擇 2

14、3 個重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量 與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！尽糠稀啊保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院 是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。 存在問題：醫(yī)生不能按照要求支援下級醫(yī)院第13頁，共269頁。132 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措 施予以保障。1321承 擔(dān) 政 府 分 配 的 為 社

15、區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令 性任務(wù)，制訂相關(guān)的制 度、培訓(xùn)方案，并有具體 措施予以保障?！尽?對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。 2有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計劃，并組織實(shí)施。 3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。 4到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。 【】符合“”，并1主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行 追蹤評價。2有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。 3到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%?！尽糠稀啊?，并1到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條

16、件人數(shù)比例90%。2有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級 政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等。存在問題：缺少培養(yǎng)效果監(jiān)督評價。第14頁，共269頁。133 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳 染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1331根據(jù)中華人民共和國傳 染病防治法和突發(fā)公 共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等 相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染 病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、 預(yù)防等任務(wù)?！尽?有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。 2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。 3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必

17、要 的治療和控制措施。4對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無 害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相 對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 7依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。【】符合“”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理 規(guī)范。【】符合“”，并 主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳 染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?存在問題：未設(shè)公共衛(wèi)生科第15頁，共269頁。134 建立院前急救與

18、院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內(nèi)急 診“綠色通道”，有效銜 接的工作流程?！尽?有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn) 接及工作記錄?！尽糠稀啊?，并1有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治 療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手 術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 （2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦

19、血管意外等。 （3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況?！尽糠稀啊保⒅鞴苈毮懿块T對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工 作。存在問題：缺少督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)第16頁，共269頁。135 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1351開展健康教育與健康促 進(jìn)、健康咨詢等多種形式 的公益性社會活動?！尽?有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等 公益性活動。2有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。 3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健

20、康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益 性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。第17頁，共269頁。136 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1361在國家醫(yī)療保險制度、新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框 架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施 雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服 務(wù)流程?！尽吭趪裔t(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn) 診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料?！尽糠稀啊?，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！尽糠稀啊?，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。存在問題：缺少結(jié)果追蹤隨訪、

21、總結(jié)分析及效果評價第18頁，共269頁。137 根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥 監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行 政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基 本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、 診療信息和臨床用藥監(jiān) 測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送 工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。【】1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。 2有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。【】符合“”，并落實(shí)信息報送前的審核程序，實(shí)行信息報告問責(zé)制?！尽糠稀啊?，并1當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信

22、息顯示，近三年內(nèi)： （1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。第19頁，共269頁。141 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1411遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán) 格執(zhí)行各級政府制定的 應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共 事件的醫(yī)療救援和突發(fā) 公共衛(wèi)生事件防控工作。【】1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 2醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。 3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。 4根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作

23、。 5有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。【】符合“”，并1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí) 行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！尽糠稀啊?，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。第20頁，共269頁。142 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī) 院應(yīng)急管理的機(jī)制。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理 組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù) 責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 （）【】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 3主管職能部門

24、負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 6有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求【】符合“”，并 1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié) 調(diào)人。 2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 3應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面， 確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 【】符合“”，并 1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù) 改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)

25、和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。存在問題：應(yīng)急演練支撐材料不夠第21頁，共269頁。143 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明 確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要 突發(fā)事件及應(yīng)對策略。 （）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排 序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)?！尽糠稀啊?，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行 系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并 開展再培訓(xùn)與教育。存在問題：原有分析報告出發(fā)點(diǎn)以醫(yī)療

26、為主，應(yīng)在全院高度上進(jìn)行修改第22頁，共269頁。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案（ ）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事 件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各 個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等?！尽糠稀啊保⒕幹漆t(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。 存在問題：應(yīng)再次修訂，全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)不

27、夠第23頁，共269頁。144 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1441開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演 練，提高各級、各類人員 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整 體應(yīng)急能力。【】1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng) 急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。 2各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。 3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！尽糠稀啊保?培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。 3有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。 4有應(yīng)對突發(fā)

28、大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【】符合“”，并 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 100%。存在問題：演練次數(shù)不夠第24頁，共269頁。1442醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急 對策?！尽?有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、等主要 場所應(yīng)急用電。3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。 4員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。【】符合“”，并1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并 有記錄。2對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。 3定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

29、 系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！尽糠稀啊?，并1供電部門 24 小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。 3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。第25頁，共269頁。145 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1451制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲 備計劃，且有嚴(yán)格的管理 制度及審批程序，有適量 應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng) 急物資設(shè)備短缺的緊急 供應(yīng)渠道?！尽?有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！尽糠稀啊?，并1應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。

30、2現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒 藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。存在問題：無儲備計劃、管理制度、審批程序、物資目錄、使用登記 （解決分管科室及保管人）第26頁，共269頁。五、臨床教育151 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1511教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研 究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)?！尽酷t(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求?！尽糠稀啊保⒕邆鋮⑴c或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作

31、能力，并已出版，或被指定 為省級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。【】符合“”，并1為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。2能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。第27頁，共269頁。152 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1521承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?！尽?完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。 2有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。 5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。 【】符合“”，并1對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯

32、的記錄。 2為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù) 5 屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。 3獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。【】符合“”，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。 本科教學(xué)剛開始第28頁，共269頁。153 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1531承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師 培養(yǎng)任務(wù)。【】1有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn) 條件及資金支持。2有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！尽糠稀啊保?有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。 2為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。 3有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。

33、【】符合“”，并1能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。 2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價， 持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。第29頁，共269頁。154 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1541開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！尽?有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提 供培訓(xùn)條件及資金支持。2有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！尽糠稀啊?，并 1有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。 2有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。 3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%。 4每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5個。 【】符合“”，并 1繼續(xù)醫(yī)

34、學(xué)教育學(xué)分完成率95%。 2每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5 個。 第30頁，共269頁。155 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1551指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi) 生技術(shù)人員提高診療水 平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！尽?有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施 方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。 3有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！尽糠稀啊保?選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級 醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料?！尽?/p>

35、符合“”，并1有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評價。2對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。 第31頁，共269頁。六、科研及其成果推廣161 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1611有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科 研工作的制度和辦法，并 提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與 設(shè)施。【】1有科研工作管理制度。2有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理?！尽糠稀啊保?有省級的重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。 3對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)

36、改進(jìn)，有記錄。 【】符合“”，并1有國家級的重點(diǎn)學(xué)科或國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。 2醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長同步。 第32頁，共269頁。162 承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1621承 擔(dān) 各 級 各 類 科 研 項(xiàng) 目 ，獲得院內(nèi)外研究經(jīng) 費(fèi)，并取得研究成果?！尽?有近 5 年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。 2有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù) 量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如 每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥?/p>

37、員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng) 計分析。3有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。 4醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！尽糠稀啊?，并1有近 5 年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。 2有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵 數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 3醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！尽糠稀啊?，并1有近 5 年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。 2有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲 獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院

38、開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計 分析。3臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。 4醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 第33頁，共269頁。163 醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。1631醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化 實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并 取得成效?！尽?有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策。2十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用 或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例?！尽糠稀啊?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。【】符合“”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。第34頁，

39、共269頁。164 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗(yàn)。1641依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按 藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范 （）要求開展臨床 試驗(yàn)。【】1有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、 設(shè)施與設(shè)備。2能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗(yàn)。 3對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。 （1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。 （2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取 得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。 （4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨

40、床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出 現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛?臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。 （1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。 （2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員 的檢查。 （3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后 剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息?！尽糠稀啊?，并 1研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報 告表。 2有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。 3研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理 部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。 【】符合“”，并

41、十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。第35頁，共269頁。第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 211 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2111實(shí)施多種形式的預(yù)約診 療與分時段服務(wù)，對門診 和出院復(fù)診患者實(shí)行中 長期預(yù)約?！尽?醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約 形式。2門診實(shí)行分時段預(yù)約診療服務(wù)。3出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。【】符合“”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！尽糠稀啊保⒂型晟频某鲈簭?fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。 第36頁，共269頁。212

42、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2121有預(yù)約診療工作制度和 規(guī)范，有可操作流程，提 高患者預(yù)約就診比例?！尽?有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。 2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。 4有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。 5醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【】符合“”，并1有信息化預(yù)約管理平臺。2有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！尽糠稀啊保?不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量 50%以上。 2對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。 第37頁，共269頁。21

43、3 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2131建立與掛鉤合作的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服 務(wù)。【】1與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。 2有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！尽糠稀啊?，并1有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！尽糠稀啊?，并 對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。第38頁，共269頁。二、門診流程管理 221 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2211優(yōu)化門診布局

44、結(jié)構(gòu)，完善 門診管理制度，落實(shí)便民 措施，減少就醫(yī)等待，改 善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危 重癥患者優(yōu)先處置的制 度與程序?！尽?門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實(shí)。3有各種便民措施。4有縮短患者等候時間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！尽糠稀啊?，并1針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。 2有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接 掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。3切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！尽糠稀啊保㈤T診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。第39頁，共269頁。222 公開出診信息，保障

45、醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨 詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2221公開出診信息，保障醫(yī)務(wù) 人員按時出診。提供咨詢 服務(wù)，幫助患者有效就 診?！尽?以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。 3有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！尽糠稀啊?，并1醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。 2有獎懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。 【】符合“”，并1開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。第40頁，共269頁。223 根據(jù)

46、門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2231根據(jù)門診就診患者流量 調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診 和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合【】1有門診流量實(shí)時監(jiān)測措施。 2有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【】符合“”，并1門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。 2普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告。 【】符合“”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。第41頁，共269頁。2232有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī) 制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。【】1有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤 保障等。2有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、

47、快速實(shí)施的程序與措施?！尽糠稀啊?，并1有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān) 部門能積極響應(yīng)。2有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。 第42頁，共269頁。224 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。2241有制度與流程支持開展 多學(xué)科綜合門診，并取得 成效。【】有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚?！尽糠稀啊?，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。【】符合“”，并有多科綜合門診成效分析評價，

48、持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。第43頁，共269頁。225 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門 診。2251有改善門診服務(wù)、方便患 者就醫(yī)的績效考評和分 配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從 事晚間門診和節(jié)假日門 診?！尽酷t(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！尽糠稀啊保?醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。 2有措施使門診資源利用率最大化。【】符合“”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。第44頁，共269頁。三、急診綠色通道管理 231 急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿 足急診綠色通道

49、要求，實(shí)行 24 小時服務(wù)。2311急診科布局、設(shè)備設(shè)施 符合急診科建設(shè)與管 理指南（試行）的要 求，實(shí)行 24 小時服 務(wù)。【】1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。 2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。 3急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行 7?4 小時服務(wù)。【】符合“”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。 【】符合“”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。第45頁，共269頁。2312急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù) 量，受過專門訓(xùn)練，掌 握急診醫(yī)學(xué)的基本理 論、基礎(chǔ)知識和基本操 作技能，具備獨(dú)立工作

50、能力的醫(yī)護(hù)人員?！尽?急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú) 立搶救工作能力?！尽糠稀啊?，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！尽糠稀啊保⒂屑痹\醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。第46頁，共269頁。232 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2321加強(qiáng)急診檢診、分診， 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時 救治急危重癥患者（）【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。 3落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救

51、協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診 科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救 治療，保持綠色通道暢通?！尽糠稀啊?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！尽糠稀啊?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診 與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料， 提高效率。第47頁，共269頁。2322建立急性創(chuàng)傷、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、急性呼吸衰 竭等重點(diǎn)病種的急診服 務(wù)流

52、程與規(guī)范。（）【】1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損 傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。 3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！尽糠稀啊?，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并 持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。第48頁，共269頁。233 根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2331根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急 醫(yī)療救援預(yù)案，制定大 規(guī)模搶救工作流程，保 障綠色通道暢通。【】1醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援

53、預(yù)案。2急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中 的角色和崗位職責(zé)。4大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié) 調(diào)。【】符合“”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。 第49頁，共269頁。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 241 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2411完善患者入院、出院、轉(zhuǎn) 科服務(wù)管理工作制度和 標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方 便患者?！尽?執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。

54、 2有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。 4有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和 處理方案?！尽糠稀啊?，并1有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān) 人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。 第50頁，共269頁。242 為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2421有為急診患者提供合理、 便捷的入院相關(guān)制度與 流程，危重患者應(yīng)先搶救 并及時辦理入院手續(xù)?！尽?有為急

55、診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。 2危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。第51頁，共269頁。2422為患者提供辦理入院、出 院手續(xù)個性化服務(wù)和幫 助?！尽?辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供 24 小時服務(wù)。2有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提 供多種服務(wù)的便民措施。【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。 第52頁，共269頁。243 加強(qiáng)

56、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2431加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接，及時傳遞患者病歷 與相關(guān)信息，為患者提供 連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！尽?轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選 擇適宜時機(jī)。2經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科 可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。 4相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。 第53頁，共269

57、頁。243 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2431加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接，及時傳遞患者病歷 與相關(guān)信息，為患者提供 連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！尽?轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選 擇適宜時機(jī)。2經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科 可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。 4相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。第5

58、4頁，共269頁。244 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施 的知曉度。2441加強(qiáng)出院患者健康教育 和隨訪預(yù)約管理，提高患 者健康知識水平和出院 后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施 的知曉度?！尽?有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。 2開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。 第55頁，共269頁。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 251 有

59、各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方 便患者就醫(yī)。2511有基本醫(yī)療保障管理制 度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格 收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者 醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者 就醫(yī)。【】1有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。 2有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。 3提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。【】符合“”，并1實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。第56頁，共269頁。252 公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障

60、支付項(xiàng)目。2521公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng) 目?！尽?公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2公開醫(yī)療保險支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊保?向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本 藥物和適宜技術(shù)。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。第57頁，共269頁。253 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2531保障各類參加基本醫(yī)療 保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參 ?；颊咧橥?。【】1維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2