中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-病例討論(教學(xué)學(xué)習(xí)參考)課件

1、 病例討論患者，鐘 ，女，49歲，巳婚。 1999年4.23日入院。 病案號(hào)：121833。第1頁，共25頁。主訴：腹脹、惡心、嘔吐、小便不利一月余，加 重兩周?，F(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納呆、尿頻、尿急、尿痛，并伴低熱而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療（具體用藥不詳）,尿路刺激癥狀好轉(zhuǎn)但腹脹呈進(jìn)行性加重，神疲乏力，時(shí)有惡心嘔吐，低熱，小便不利。遂來本院門診。門診B超示:1.肝硬化伴少量腹水 2.慢性膽囊炎 3.脾輕度腫大。胸透示:1.左側(cè)少量胸腔積液 2.左右膈影升高, 未排除腹部病變。而以肝硬化腹水收治。第2頁，共25頁。既往史：素體脾胃功能較差,稍有多食或不潔之物即易作瀉。無傷寒、結(jié)核、

2、瘧疾、痢疾、肝炎、血吸蟲等病史，無藥物及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史。 個(gè)人史:出生并生活在廣州，但居住地較潮濕。無煙酒嗜好，未到過瘧疾、血吸蟲、肺吸蟲流行區(qū)。無特殊毒物接觸史。育有1子1女，父母、愛人及子女均體健。巳無月經(jīng)來潮，無白帶。第3頁，共25頁。入院時(shí)癥狀：腹部膨隆，神疲乏力，不思飲食，惡心嘔吐，無發(fā)熱、無胸痛、咳嗽，無心悸氣促。小便不利，排尿澀痛，便溏。一月來體重下降約5kg。入院體檢：體溫、心率、血壓、呼吸正常。精神萎糜，全身淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中。左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕羅音。腹部膨隆，腹壁未見靜脈曲張，腹平軟。肝脾肋下未及，腹水征（），腸鳴音正常。下腹

3、部可捫及一個(gè)雞蛋大小腫塊，邊緣欠清，活動(dòng)度差，有輕壓痛。雙腎區(qū)無叩擊痛。第4頁，共25頁。入院后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)及生化等：均正常，血沉30mm/h，血清電解質(zhì)各項(xiàng)均正常。肝功能：血清球蛋白39.6g/L，白蛋白/球蛋白之比為1.1。急肝五項(xiàng)陰性。余均正常。血蛋白電泳：0.275（正常值0.100.20）。血清乳酸4.23(正常值1.33-3.00)、L乳酸脫氫酶（LDH）378（正常值110240）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）279（正常值75200）。血肝纖三項(xiàng)：HA103（正常值5727）、PC287（正常值120g/L）。LN正常。 第5頁，共25頁。凝血五項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間（A

4、PTT）38.5（正常值23.435.6），纖維蛋白原4.7（24）。血脂：載脂蛋白A（Apo-A）0.96（正常值1.01.6），高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）0.76（正常值1.02.2），低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）4.10（正常值2.07-3.10）， 腹水檢驗(yàn)：呈草黃色，比重高于1.018，為滲出液。未找到癌細(xì)胞。血相關(guān)抗原：AFP、CEA、VCAIgA均陰性。胃鏡：慢性淺表性胃炎。第6頁，共25頁。入院后B超： 第812肋間見液性暗區(qū)，最大深度9.6cm。肝右葉上下斜徑14.1cm，肝左葉8.97.2cm，PV1.4cm。肝內(nèi)血管走向欠清，肝內(nèi)光點(diǎn)欠均勻，膽囊壁毛糙增厚，脾厚4.

5、1cm，腹水少量。雙腎積水。子宮前位大小7.85.64.0，形態(tài)稍大。宮內(nèi)膜厚0.8cm, 宮壁光點(diǎn)尚均，于子宮后方見一稍強(qiáng)光聲區(qū)6.75.6cm,邊界不規(guī)則，內(nèi)見部分液區(qū)2.33.0cm。提示：1、子宮稍大；2、右附件混合性包塊（考慮腫瘤、結(jié)核）；3、腹水。第7頁，共25頁。 心電圖： ST段壓低0.05mv。全腹及盆腔CT： 子宮兩側(cè)見多個(gè)囊實(shí)性包塊，囊性為主。提示囊壁及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，包塊邊界不清，與子宮分界不清。子宮直腸隱窩見包裹性積液（假性粘液瘤）。腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，密度增高。腸系膜廣泛增厚。肝、膽、脾、胰及雙腎未見明顯異常，肝腎隱窩及膽囊窩內(nèi)見少量積液。提示:卵巢內(nèi)癌腹腔種

6、植轉(zhuǎn)移。 第8頁，共25頁。中醫(yī)四診腹大而滿，撐脹不甚，朝寬暮急，面色萎黃，胸悶納呆，時(shí)有惡心，嘔吐清水痰涎，便溏，日23次，畏寒肢冷，小便不利，舌質(zhì)色淡，舌體胖邊有齒痕，苔厚膩而滑，脈沉弱。素體脾胃虛弱，稍有多食或不潔之物即易作瀉。居住地潮濕，常怯寒怕冷，并感神疲乏力。第9頁，共25頁。請(qǐng)就該病人的西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證進(jìn)行討論！第10頁，共25頁。腹水的鑒別診斷腹水的常見原因心血管疾病肝臟疾病腹膜疾病腎臟疾病營養(yǎng)障礙其它原因第11頁，共25頁。心血管疾病慢性心功能衰竭：大量腹水的同時(shí)合并心原性肝硬變，并見肝腫大、質(zhì)硬、脾腫大。腹水為漏出液。因肝靜脈及肝毛細(xì)血管壓升高，使液體從管壁滲透入肝組織間

7、隙，經(jīng)淋巴管滲透至肝包膜而入腹腔。心包炎：滲出性者，腹水同時(shí)伴有頸靜脈怒張、 肝腫大、肝頸反流征陽性、靜脈壓增高、下肢水腫等癥似心衰。但心尖搏動(dòng)消失，心音遙遠(yuǎn)，心濁音界呈絕對(duì)濁音，常有奇脈。第12頁，共25頁。心血管疾病慢性縮窄性心包炎： 多見于青壯年人。主癥，呼吸急促，腹脹、腹水、下肢凹陷性水腫、肝腫大、頸靜脈怒張，靜脈壓升高、脈壓變小，奇脈、心音遙遠(yuǎn)。本病易引起腹水，但腹水程度與全身水腫不平衡，且常出現(xiàn)較早而較明顯。也常誤診為肝硬變。鑒別點(diǎn)在肝硬變無靜脈壓增高與奇脈，且失代償期有明顯肝功能異常。也易誤診為右心衰。但本病雖有肝腫大與腹水，無相應(yīng)的心雜音、心臟增大與心肌肥厚體征。胸透可見肺野清

8、晰，心臟搏動(dòng)減弱。第13頁，共25頁。心血管疾病癆型克山?。涸虿幻鞯囊孕募〔∽?yōu)橹鞯募膊?，亦稱地方性心肌病。女性多見，冬季發(fā)病多，呈慢性失代償性心肌疾病表現(xiàn)。由于慢性心衰，逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，腹脹、肝腫大、低血壓等癥。胸水與腹水是較晚出現(xiàn)的癥狀。體檢見頸靜脈充盈，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，左側(cè)明顯。心尖部可有輕度收縮期雜音，心律多不規(guī)則。心電圖提示心肌疾病。肝靜脈阻塞綜合征。多由血栓引起。表現(xiàn)與肝硬化相似，但呈突發(fā)性肝區(qū)疼痛及進(jìn)行性肝腫大，脾不大或稍大；腹水生長(zhǎng)迅速而療效不佳；伴有下肢靜脈血栓形成，明顯的側(cè)胸腹壁靜脈曲張，下腹壁靜脈血流方向由下而上；肝功能通常無明顯改變（晚期或合并肝病時(shí)除外）。第

9、14頁，共25頁。肝臟疾病肝硬變：腹水同時(shí)多見門脈高壓癥狀（腹壁靜脈曲張、食管與胃底靜脈曲張、痔核形成）；脾腫大與脾功能亢進(jìn)；肝功能減退（黃疸、血漿蛋白減少、凝血酶原減少等）、內(nèi)分泌失調(diào)（蜘蛛痣、肝掌）肝癌：腹水生長(zhǎng)迅速，為進(jìn)行性；性質(zhì)為漏出液或滲透出液，可血性，找到癌細(xì)胞；肝腫大程度嚴(yán)重。病毒性肝炎：腹水發(fā)生于黃疸加重后，為漏出液。肝功能轉(zhuǎn)氨酶活性明顯升高，肝腫大通常在右肋下2-3cm，質(zhì)略硬而有觸痛。腹水形成與血漿蛋白減少，膠體滲透透壓降低，腎功能減退及肝內(nèi)血栓性靜脈炎所致的門脈壓增高有關(guān)。第15頁，共25頁。腹膜疾病腹膜炎癥滲出性結(jié)核性腹膜炎：多見于兒童與青少年，伴有結(jié)核灶；腹水多為中等

10、量或少量為滲出性；有發(fā)熱、倦怠消瘦等中毒與胃腸道癥狀；白細(xì)胞正常，血沉快；抗結(jié)核效果良好。急性胰腺炎并發(fā)腹膜炎：血、尿、腹水淀粉酶升高。肺吸蟲性腹膜炎：流行病史與肺內(nèi)吸蟲病變，痰呈鐵銹色，胸片可助診斷。多發(fā)性漿膜炎：指各漿膜（腹膜、胸膜、心包膜）同時(shí)或先后發(fā)生滲透出性炎癥。病因以結(jié)核多見，臨床表現(xiàn)見原發(fā)病，腹水為滲出性。第16頁，共25頁。腹膜腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移癌：由胃、肝、胰等臟器的癌播散引起。主要見原發(fā)癌的癥狀、惡病質(zhì)和腹水。腹水生長(zhǎng)迅速，多為血性，檢查可見癌細(xì)胞。腹膜間皮瘤：腹部腫塊、腹水（可呈血性）及惡病質(zhì)等。診斷據(jù)病理活檢。第17頁，共25頁。腎臟疾病全身性水腫的部分表現(xiàn)。腹水為漏出液，伴

11、全身水腫，大量蛋白尿、低蛋白血癥、血清膽固醇增高。營養(yǎng)障礙性疾?。?全身營養(yǎng)不良表現(xiàn)，腹水為漏出性，營養(yǎng)改善后癥狀消除。第18頁，共25頁。其它原因乳糜性腹水：無痛性腹部脹大，腹水呈乳白色，多同時(shí)見消瘦、低蛋白質(zhì)血癥、營養(yǎng)不良與全身衰竭。為多種原因阻塞或壓迫胸導(dǎo)管和乳糜池引起。腹腔臟器的惡性淋巴瘤：伴見不同程度的發(fā)熱，腹水為漏出液。甲狀腺功能減退癥：伴見胸腔積液與心包積液，以甲狀腺制劑效果良好。梅格氏綜合征：盆腔腫瘤（絕大多數(shù)卵巢纖維瘤）、胸水與腹水三大癥并見。多發(fā)于中青年婦女。第19頁，共25頁。最終確診：梅格氏綜合癥（Meigs綜合征）又稱卵巢瘤胸水腹水綜合征。該病多見于己婚青、中年婦女，

12、有盆腔腫瘤、胸水、腹水三大主癥。胸水以右側(cè)為多。其確診須符合以下三條：1、原發(fā)腫瘤為卵巢良性腫瘤；2、腫瘤伴胸水、腹水；3、切除腫瘤后胸水、腹水消失而不再復(fù)發(fā)。 第20頁，共25頁。誤診原因（1）患者有體重明顯減輕、低熱等 癥狀。（2）以腹水為主癥。（3）過分依賴B超與CT提示。（4）過多考慮常見病，臨床思路狹 窄。 第21頁，共25頁。防止本病漏診的注意點(diǎn)：（1）女性患者胸腔和或腹腔積液時(shí)，應(yīng)作婦科檢查或肛查。（2）青、中年女性的抗結(jié)核治療同時(shí)，胸水仍不斷生成，不能用其它病來解釋時(shí)。（3）同時(shí)有胸腹腔積液時(shí)，應(yīng)作超聲波檢查雙側(cè)卵巢，必要時(shí)行腹部CT。（4）中青年女性盆腔腫瘤、腹水、胸液并見者，須考慮本病。第22頁，共25頁。中醫(yī)辨證論治病名：臌脹病位：腹部病因：素體虛弱，復(fù)感寒濕病變臟腑：脾腎病機(jī)：脾腎陽虛第23頁，共25頁。病因病機(jī)分析脾腎陽氣不運(yùn)，寒水