中心靜脈穿刺置管術(shù)課件

1、中心靜脈置管操作與護(hù)理清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 急診科 王非第1頁(yè)，共74頁(yè)。第2頁(yè)，共74頁(yè)。一、適應(yīng)癥1、危重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈通路 a.輸注液體（包括特殊情況下的輸血） b.TPN、高張液體（胺碘酮、尼莫地平等）2、血管活性藥物第3頁(yè)，共74頁(yè)。3.下列靜脈通路 a.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) b.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換 c.頸靜脈竇血氧飽和度檢測(cè) d.頸靜脈起搏 4.復(fù)蘇 第4頁(yè)，共74頁(yè)。二、管理方案1.部位 a.病情穩(wěn)定的常規(guī)患者選擇鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈。 b.下列情況下可選擇股靜脈 i.可供選擇的靜脈通路有限 ii.經(jīng)胸路可能存在風(fēng)險(xiǎn) 任何原因引起的嚴(yán)重呼吸功能衰竭 肺野過(guò)度膨脹

2、 凝血異常 iii.需要緊急插管時(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生監(jiān)督第5頁(yè)，共74頁(yè)。2.凝血異?；颊撸篒NR2.0或APTT50S輸注FFP糾正PLT50000輸注單采血小板1U輸血后不能增加血小板計(jì)數(shù)避免穿刺鎖骨下靜脈無(wú)法控制的凝血異常選擇股靜脈通路第6頁(yè)，共74頁(yè)。3.技術(shù)要求： a.清醒患者需進(jìn)行局部麻醉 b.插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作 c.僅可采用Sldinger法 d.所有中心靜脈插管均應(yīng)固定 e.敷料：非密閉性敷料 f.用肝素鹽水沖洗所有管腔 g.使用中心靜脈導(dǎo)管前應(yīng)照CXR（頸內(nèi)靜 脈及鎖骨下靜脈）第7頁(yè)，共74頁(yè)。中心靜脈插管后的CXR影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥

3、, 如氣胸或血胸導(dǎo)管位置正確時(shí), 尖端應(yīng)位于腔靜脈 心房交界處, 即右主氣管水平如果導(dǎo)管位置不夠深, 則難以區(qū)分動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)走行第8頁(yè)，共74頁(yè)。CXR顯示導(dǎo)管位置正確, 尖端位于腔靜脈心房交界處第9頁(yè)，共74頁(yè)。CXR顯示導(dǎo)管尖端位于頸動(dòng)脈， 注意這是鎖骨下靜脈插管第10頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈有時(shí)也可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈第11頁(yè)，共74頁(yè)。第12頁(yè)，共74頁(yè)。第13頁(yè)，共74頁(yè)。操作方法右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑第14頁(yè)，共74頁(yè)。鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開(kāi)。頭低位約1530，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨

4、下緣約11.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。第15頁(yè)，共74頁(yè)。第16頁(yè)，共74頁(yè)。第17頁(yè)，共74頁(yè)。第18頁(yè)，共74頁(yè)。第19頁(yè)，共74頁(yè)。第20頁(yè)，共74頁(yè)。第21頁(yè)，共74頁(yè)。第22頁(yè)，共74頁(yè)。第23頁(yè)，共74頁(yè)。第24頁(yè)，共74頁(yè)。第25頁(yè)，共74頁(yè)。第26頁(yè)，共74頁(yè)。股靜脈解剖位置第27頁(yè)，共74頁(yè)。操作方法體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)

5、針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約23mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。 第28頁(yè)，共74頁(yè)。操作方法置管深度頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺：13-15cm股靜脈穿刺：20cm第29頁(yè)，共74頁(yè)。避免在左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入粗三腔中心靜脈導(dǎo)管第30頁(yè)，共74頁(yè)。4.維護(hù)： a.靜脈輸液器每天更換一次 b.穿刺部位每日常規(guī)消毒，更換敷料 c.每日檢查插管部位有無(wú)感染跡象 d.出現(xiàn)謝列情況時(shí)需更換導(dǎo)管 （1）全身感染表現(xiàn) i.新出現(xiàn)的不能解釋的發(fā)熱 ii.不能解釋的血WBC增高 iii.器官功能惡化 iiii.外周靜脈血培養(yǎng)分

6、離可能致病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌屬等） （2）局部感染的證據(jù)：插管部位炎癥或膿性分泌物第31頁(yè)，共74頁(yè)。 不提倡經(jīng)導(dǎo)絲更換中心靜脈導(dǎo)管。在下列情況下，經(jīng)與主治醫(yī)協(xié)商后，可經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管： i.新留置的導(dǎo)管出現(xiàn)機(jī)械問(wèn)題（打結(jié)、滲漏） ii.中心靜脈通路有限或困難（燒傷等）第32頁(yè)，共74頁(yè)。三、維持管腔通暢1.單腔、雙腔導(dǎo)管封管方法： a.封管頻率：12小時(shí)一次 b.封管藥物：肝素鈉6250U， 入0.9%NS100ml c.封管步驟： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理鹽水約10ml iii.推入肝素鹽水5ml iiii.擰緊肝素帽，避免空氣進(jìn)入第33頁(yè)，共74頁(yè)。2.三腔導(dǎo)管封管方法：

7、 a.封管頻率：2次/周 b.封管藥物：肝素鈉12500U， 入0.9%NS2ml c.封管步驟： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理鹽水約10ml iii.推入肝素鹽水 紅腔1.3ml 藍(lán)腔1.4ml 細(xì)腔0.4ml iiii.擰緊肝素帽，避免空氣進(jìn)入第34頁(yè)，共74頁(yè)。四、并發(fā)癥穿刺相關(guān)并發(fā)癥（mechanical complication）后期并發(fā)癥第35頁(yè)，共74頁(yè)。不同插管部位的比較頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)+-血栓形成+感染+導(dǎo)管尖端位置錯(cuò)誤+-出血時(shí)血管可壓迫性+復(fù)蘇過(guò)程中插管可行性+超聲引導(dǎo)技術(shù)方便性+患者舒適度及敷料持久性+第36頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥血管

8、損傷神經(jīng)組織損傷心律失常氣體栓塞心臟填塞 腔靜脈損傷氣胸位置錯(cuò)誤第37頁(yè)，共74頁(yè)。后期并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管移位Pinch off 綜合征穿刺入路皮膚表面壞死導(dǎo)管打結(jié)第38頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥血管損傷最常見(jiàn)：鎖骨下動(dòng)脈，發(fā)生率4-15%，探針穿出搏動(dòng)性鮮紅色血液；患者正常血壓情況下較易鑒別，但如患者低血壓、低血氧可能鑒別困難。其它：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈第39頁(yè)，共74頁(yè)。動(dòng)脈穿刺表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動(dòng)血液壓力傳感器測(cè)定壓力和波形處理容易壓迫的部位(股靜脈, 頸內(nèi)靜脈): 壓迫至少5分鐘, 監(jiān)測(cè)穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈): 應(yīng)同時(shí)對(duì)鎖骨上方與下方加壓, 并監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和(或

9、)血胸情況第40頁(yè)，共74頁(yè)。動(dòng)脈穿刺頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺動(dòng)脈: 5 10%搏動(dòng)性亮紅色血液提示穿刺動(dòng)脈, 但并不可靠容量負(fù)荷過(guò)多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動(dòng)低血壓/低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色晦暗, 搏動(dòng)很小Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261.Martin C, Eon B, Auffra

10、y JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990; 18: 400-402.第41頁(yè)，共74頁(yè)。動(dòng)脈穿刺的確認(rèn)壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接, 并觀察壓力波形測(cè)壓計(jì)將穿刺針與20 30 cm長(zhǎng)的輸液管(充滿鹽水)相連接, 并保持垂直穿刺動(dòng)脈時(shí), 血液逆行到達(dá)輸液管頂端第42頁(yè)，共74頁(yè)。動(dòng)脈穿刺的確認(rèn)靜脈血標(biāo)本送檢同時(shí)將橈動(dòng)脈血送檢可以提高準(zhǔn)確性如果已經(jīng)對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張, 應(yīng)請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診第43頁(yè)，共74頁(yè)。動(dòng)脈穿刺簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置第44頁(yè)，共74頁(yè)。鎖骨

11、下靜脈插管導(dǎo)致上腔靜脈破裂, 導(dǎo)管進(jìn)入縱隔. 導(dǎo)管必須與血管走行相平行動(dòng)脈穿刺第45頁(yè)，共74頁(yè)。大血管或心臟破裂Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2019; 179: 309-318第46頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)組織損傷 原因：解剖學(xué)變異、技術(shù)錯(cuò)誤損傷血管周神經(jīng)組織。第47頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥心律失常原因：導(dǎo)絲置入、導(dǎo)管過(guò)深到達(dá)心腔、頸內(nèi)靜脈置管時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇；良性、自限性，移除裝置可緩解。第48頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣體栓塞 自主呼吸的患者吸氣時(shí)胸

12、腔內(nèi)壓為負(fù)，如果置入時(shí)導(dǎo)管開(kāi)放，空氣被吸入靜脈，導(dǎo)致氣體栓塞，如果患者存在房室缺損，氣體進(jìn)入體循環(huán)，甚至及少量氣栓也是致死性。第49頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣體栓塞預(yù)防穿刺過(guò)程中注意關(guān)閉導(dǎo)管；患者體位：Trendelenburgs 體位；氣體栓塞發(fā)生后將患者置于Trendelenburgs 體位，左側(cè)臥位，以避免氣體進(jìn)入右室流出道；增加吸入氧濃度；如果導(dǎo)管已經(jīng)置入，嘗試從導(dǎo)管抽氣；第50頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥心臟填塞 腔靜脈損傷導(dǎo)管置入過(guò)深，損傷上腔靜脈、右心房、右心室；左側(cè)置管、導(dǎo)管口徑過(guò)大、導(dǎo)管材料過(guò)硬導(dǎo)致導(dǎo)管尖端抵在上腔靜脈管壁上；第51頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管位置錯(cuò)誤

13、 鎖骨下靜脈置管：同側(cè)/對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈、跨過(guò)對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈/對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈、乳內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管位置錯(cuò)誤發(fā)生率：5-25%第52頁(yè)，共74頁(yè)。導(dǎo)管位置錯(cuò)誤導(dǎo)管過(guò)深可能引起嚴(yán)重副作用心律失常心臟破裂中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內(nèi)第53頁(yè)，共74頁(yè)。導(dǎo)管位置錯(cuò)誤頸外靜脈第54頁(yè)，共74頁(yè)。如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplaceme

14、nt of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2019; 100: 21-24第55頁(yè)，共74頁(yè)。如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, c

15、ontrolled study. Anesth Analg 2019; 100: 21-24第56頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣胸：鎖骨下靜脈置管發(fā)生率0-6%，頸內(nèi)靜脈置管較少見(jiàn)，探針刺破胸膜，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀或者遲發(fā)出現(xiàn)第57頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺并發(fā)癥的預(yù)防置管經(jīng)驗(yàn)需豐富： 置管超過(guò)50例的醫(yī)師并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不足50例的醫(yī)師。置管困難何時(shí)求助： 置管過(guò)程試穿3次以上不成功并發(fā)癥明顯高于1次試穿成功的。故試3次，不成功則尋求同事幫助。第58頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺并發(fā)癥的預(yù)防超聲引導(dǎo)：探頭定位靜脈，測(cè)量距皮深度頸內(nèi)靜脈：降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，降低穿刺失敗的概率，減少穿刺時(shí)間。鎖骨下靜脈：鎖骨和

16、鎖骨下靜脈固定的解剖關(guān)系導(dǎo)致超聲引導(dǎo)困難，不如解剖定位穿刺成功率高。 有條進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頸內(nèi)穿刺超聲引導(dǎo)可作為常規(guī)。第59頁(yè)，共74頁(yè)。第60頁(yè)，共74頁(yè)。theegallery第61頁(yè)，共74頁(yè)。后期并發(fā)癥導(dǎo)管移位置入時(shí)于正確位置，但隨后發(fā)生移位，上腔靜脈置管發(fā)生率2.5%；原因：胸腔內(nèi)壓的改變：劇烈咳嗽、嘔吐，中心靜脈內(nèi)壓力的改變：心包填塞、心衰 第62頁(yè)，共74頁(yè)。后期并發(fā)癥Pinch off syndrome（修剪綜合征） 導(dǎo)管太接近鎖骨和第一肋的夾角，壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，遠(yuǎn)端移動(dòng)。導(dǎo)管破裂導(dǎo)致輸注液體滲漏，局部腫脹、疼痛；遠(yuǎn)端碎片移動(dòng)引起心律失常。第63頁(yè)，共74頁(yè)。插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管

17、位置錯(cuò)誤Pinch-off Syndrome“中心靜脈插管穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè), 在第一肋與鎖骨之間卡住. 這可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂, 引起導(dǎo)管栓塞. 第64頁(yè)，共74頁(yè)。Pinch off syndrome（修剪綜合征）早期臨床特點(diǎn)：間斷導(dǎo)管堵塞，但可以隨著體位的改變而改善。體位改變包括：抬高胳膊、旋轉(zhuǎn)肩膀。床旁護(hù)士常常最先發(fā)現(xiàn)。處理：如導(dǎo)管遠(yuǎn)端斷端可于抗凝后介入取出。第65頁(yè)，共74頁(yè)。穿刺入路皮膚表面壞死極其瘦弱的患者皮下組織很薄弱，反復(fù)穿刺同一點(diǎn)，導(dǎo)致真皮組織變形、壞死。不正確的穿刺導(dǎo)致管腔內(nèi)容物外溢，如細(xì)胞毒藥物，也會(huì)引起表面皮膚壞死。第66頁(yè)，共74頁(yè)。導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管外端多見(jiàn)，導(dǎo)管皮下段、導(dǎo)管血管內(nèi)段較少見(jiàn)。第67頁(yè)，共74頁(yè)。右側(cè)鎖骨下靜脈插管經(jīng)過(guò)第一肋時(shí)打折。這是由于穿刺點(diǎn)過(guò)低造成.。插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管斷裂第68頁(yè)，共74頁(yè)。插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管斷裂Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2019; 179: 309-318第69頁(yè)，共74頁(yè)。第70頁(yè)，共74頁(yè)。困難插管的預(yù)測(cè)指標(biāo)急診置管肥胖凝血功能障礙氣管插管低血壓 / 低血容量水腫已知既往插管困難第71頁(yè)，共74頁(yè)。插管并發(fā)癥: 嚴(yán)重程度并發(fā)癥病例數(shù)死亡人數(shù)心包