中風(fēng)患者急性期維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練38課件

1、中風(fēng)患者急性期維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練廣東省第二中醫(yī)院 康復(fù)治療區(qū) 董 明第1頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)2定義：腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中（stroke）、中風(fēng)指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱（hemiplegia）為主的肢體功能損害臨床分類缺血性腦血管意外是由腦血管阻塞所致腦血管痙攣引起短時間內(nèi)腦供血障礙，在24h內(nèi)癥狀得到緩解，稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）由于腦血管內(nèi)血栓形成引起腦血管阻塞，稱為腦血栓形成（cerebral thrombosis）從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流阻塞

2、了腦部的血管，稱為腦栓塞（cerebral embolism）出血性腦血管意外由腦血管破裂出血引起腦組織受壓所致出血破入腦實(shí)質(zhì)為腦出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）第2頁，共38頁。軟癱期：徒手肌力、FMA、 ADL痙攣期： Ashworth FMA ADL恢復(fù)期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL 急性腦血管病的分期評定功能恢復(fù)六階段理論（見圖）第3頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)4 Brunnstrom偏癱上肢功能評價表階段評價標(biāo)準(zhǔn)無隨意運(yùn)動（弛緩期）聯(lián)帶運(yùn)動初期階段（痙攣期）聯(lián)帶運(yùn)動達(dá)到高峰

3、 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動 手背到腰后 肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度 肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后出現(xiàn)分離運(yùn)動 肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展90度 肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)上舉 肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后正常第4頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)5 Brunnstrom偏癱下肢功能評價表階段評價標(biāo)準(zhǔn)無隨意運(yùn)動（弛緩期）聯(lián)帶運(yùn)動初期階段（痙攣期）聯(lián)帶運(yùn)動達(dá)到高峰 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動 坐位膝關(guān)節(jié)伸展 仰臥位髖關(guān)節(jié)外展 仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲出現(xiàn)分離運(yùn)動 坐位、膝伸展、足背屈 坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋 立位踝關(guān)節(jié)背屈正常第5頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)6康復(fù)治療臨床分期大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下

4、,此期臨床上稱軟癱期病后13周內(nèi)肌張力開始增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣逐漸減弱恢復(fù)到正常的肌張力，為恢復(fù)期如果患者病后長時間處在肌痙攣狀態(tài)，預(yù)后較差，稱為后遺癥期 第6頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)7軟癱期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的12級指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力第7頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)8軟癱期治療目標(biāo) 改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護(hù)關(guān)

5、節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動活動 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生第8頁，共38頁。腦血管意外后康復(fù)9軟癱期的康復(fù)維持床上正確體位被動活動和按摩（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）預(yù)防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用早期醫(yī)療體操加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練日?；顒幽芰Φ挠?xùn)練：健手帶患手進(jìn)行理療、針灸、高壓氧、體外反搏第9頁，共38頁。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練第10頁，共38頁。什么是關(guān)節(jié)活動度（Range of joint motion） 定義：關(guān)節(jié)遠(yuǎn)段盡最大能力運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧或轉(zhuǎn)動的角度。解剖位和

6、中立位:區(qū)別在于上肢的位置關(guān)節(jié)運(yùn)動的類型: 生理運(yùn)動、附屬運(yùn)動基本運(yùn)動平面: 矢狀面、額狀面、水平面主動運(yùn)動和被動運(yùn)動: 正常情況下，PROMAROM第11頁，共38頁。 標(biāo)準(zhǔn)解剖位 人體基本切面第12頁，共38頁。常用的測量工具通用量角器方盤量角器第13頁，共38頁。關(guān)節(jié)運(yùn)動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂肩屈伸坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與腋中線平行與肱骨縱軸平行屈0180伸050外展坐和站位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與身體中線平行同上0180內(nèi)旋外旋仰臥，肩外展90，肘屈90鷹嘴與腋中線平行與前臂縱軸平行各090肘屈伸仰臥或坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁與肱骨縱軸平行與橈骨

7、縱軸平行0150橈尺旋前旋后坐位,上臂置于體側(cè), 肘屈90,前臂中立位尺骨莖突與地面垂直腕關(guān)節(jié)背面（測旋前）或掌面（測旋后）各090腕屈伸坐或站位,前臂完全旋前尺骨莖突與前臂縱軸平行與第二掌骨縱軸平行屈090伸070尺側(cè)偏移橈側(cè)偏移坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背側(cè)中點(diǎn)前臂背側(cè)中線第三掌骨縱軸橈偏025尺偏055上肢主要關(guān)節(jié)活動度的評定 第14頁，共38頁。關(guān)節(jié)運(yùn)動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂掌指屈伸坐位，腕中立位近節(jié)指骨近端與掌骨平行與近指骨平行伸020，屈090（拇指030）指間屈伸同上遠(yuǎn)側(cè)指骨近端與近側(cè)指骨平行與遠(yuǎn)指骨平行近指間為0100遠(yuǎn)指間為080拇指腕掌內(nèi)收外展同

8、上腕掌關(guān)節(jié)與食指平行與拇指平行060手部關(guān)節(jié)活動度的評定 第15頁，共38頁。關(guān)節(jié)運(yùn)動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂髖屈仰臥或側(cè)臥，對側(cè)下肢伸直股骨大轉(zhuǎn)子與身體縱軸平行與股骨縱軸平行0125伸側(cè)臥，被測下肢在上同上同上同上015內(nèi)收外展仰臥髂前上棘左右髂前上棘連線的垂直線髂前上棘至髕骨中心的連線各045內(nèi)旋外旋坐位，兩小腿于床緣外下垂髕骨下端與地面垂直與脛骨縱軸平行各045膝屈伸俯臥、側(cè)臥或坐在椅子邊緣股骨外踝與股骨縱軸平行與脛骨縱軸平行屈：0150伸：0踝背屈跖屈仰臥，踝處于中立位腓骨縱軸線與足外緣交叉處與腓骨縱軸平行與第五跖骨縱軸平行背屈：020跖屈：045內(nèi)翻外翻俯臥，足位

9、于床緣外踝后方兩踝中點(diǎn)小腿后縱軸軸心與足跟中點(diǎn)連線內(nèi)翻035外翻 025下肢主要關(guān)節(jié)活動度的評定 第16頁，共38頁。關(guān)節(jié)運(yùn)動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂頸部前屈坐或立位，在側(cè)方測量肩峰平行前額面中心線頭頂與耳孔連線060后伸同上同上同上同上050左旋右旋坐或仰臥，于頭頂測量頭頂后方頭頂中心矢狀面鼻梁與枕骨結(jié)節(jié)的連線各070左側(cè)屈右側(cè)屈坐或立位，于后方測量第7頸椎棘突第7頸椎與第5腰椎棘突的連線頭頂中心與第7頸椎棘突的連線各050胸腰前屈坐位或立位第5腰椎棘突通過第5腰椎棘突的垂線第7頸椎與第5腰椎棘突連線045后伸同上同上同上同上030左旋右旋坐位，臀部固定頭頂部中點(diǎn)雙側(cè)髂棘

10、上緣連線的平行線雙側(cè)肩峰連線的平行線040左側(cè)屈右側(cè)屈坐位或立位第5腰椎棘突兩側(cè)髂嵴連線中點(diǎn)的垂線第7頸椎與第5腰椎棘突連線各050脊柱活動度的評定 第17頁，共38頁。正?；顒佣鹊木S持與關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的靈活性和柔軟性有密切的關(guān)系膠原纖維具有抗伸展性疏松結(jié)締組織可縮短和固定網(wǎng)狀纖維可收縮而致密、堅實(shí)每天多次全范圍的正?；顒邮潜３株P(guān)節(jié)正常活動度的關(guān)鍵第18頁，共38頁。影響關(guān)節(jié)活動障礙的原因正常的生理因素病理性因素 1、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮 ：長期制動、臥床、創(chuàng)傷、燙傷等造成肌肉皮膚短縮 2、神經(jīng)性肌肉攣縮（1）反射性攣縮 （2）痙攣性攣縮 （3）失神經(jīng)支配性攣縮（弛緩性攣縮） 3、粘連組織的形

11、成 發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連4、關(guān)節(jié)內(nèi)異物 5、關(guān)節(jié)疾患 6、疼痛/保護(hù)性肌痙攣 第19頁，共38頁。關(guān)節(jié)制動 關(guān)節(jié)囊、韌帶縮短 關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織縮短 滑液分泌障礙 血管翳增生、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、纖維化 關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)下降、萎縮、壞死、纖維化 滑液囊粘連、纖維化 關(guān)節(jié)攣縮 關(guān)節(jié)粘連 關(guān)節(jié)活動受限 制動對ROM的影響第20頁，共38頁。制動對ROM的影響一般認(rèn)為：正常關(guān)節(jié)固定4周時間就能形成致密結(jié)締組織，出現(xiàn)活動受限。受傷的關(guān)節(jié)固定2周就會形成致密結(jié)締組織。肩關(guān)節(jié)損傷后如不固定，18天內(nèi)功能可能恢復(fù)，而固定一周則需要52天才能恢復(fù)，固定兩周需要121天才能恢復(fù)，固定3 周需要300天才能恢復(fù)

12、。第21頁，共38頁?；居?xùn)練方法（一）被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（二）關(guān)節(jié)持續(xù)性被動活動 （三）主動-輔助關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（四）主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練第22頁，共38頁。（一）被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練第23頁，共38頁。1、定義是患者完全不用力，全靠外力來完成關(guān)節(jié)活動的運(yùn)動訓(xùn)練方法。外力主要來自治療師、患者健肢或各種康復(fù)訓(xùn)練器械。2、目的增強(qiáng)癱瘓肢體本體感覺、刺激屈伸反射、放松痙攣肌肉、促發(fā)主動運(yùn)動；牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，為主動運(yùn)動做過渡性準(zhǔn)備。適用于肌力在3級以下患者。第24頁，共38頁。3、適應(yīng)證不能主動活動身體的患者昏迷麻痹完全臥床休息存在炎癥反應(yīng)主動關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致疼痛4、體位

13、患者處于舒適體位，同時確?；颊呱眢w處于正常的力線；除去影響活動的衣服、夾板等固定物。治療師選擇能較好發(fā)揮自身力學(xué)作用的位置。第25頁，共38頁。維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練體位變換徒手被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練固定區(qū)域的肌肉進(jìn)行等長收縮局部按摩體位設(shè)計 功能位：下肢：髖關(guān)節(jié)屈曲20度、外展10度、外旋10度-即使強(qiáng)直也能步行和取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲20度，踝關(guān)節(jié)跖屈10度(或0度)上肢：肩關(guān)節(jié)外展45 度、屈曲15度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，腕關(guān)節(jié)背伸1030度，手指呈對掌位第26頁，共38頁。病情允許下盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動各關(guān)節(jié)、各活動軸位均需活動除特殊情況外，范圍應(yīng)盡可能接近正常(全范圍)速度緩慢、動作輕柔，疼

14、痛可耐受近端固定，遠(yuǎn)端活動被動活動每日兩次，每次每活動軸位35遍多作與攣縮方向相反的被動牽拉運(yùn)動。徒手被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練-注意事項第27頁，共38頁。具體操作要點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕關(guān)節(jié)，使其呈中立位（操作者一手握腕關(guān)節(jié)使其呈背伸位，拇指外展，手指伸展，手掌向上？）；另一手扶持肘關(guān)節(jié)使其呈伸展位，（在完成肩關(guān)節(jié)屈伸時，應(yīng)禁止使用牽拉手法，對患者應(yīng)輕輕地向關(guān)節(jié)盂方向按壓，并在運(yùn)動過程中對肩胛骨向前上方托起，隨上肢進(jìn)行運(yùn)動？）急性期患者，活動范圍控制在全范圍的2/3到全范圍（屈曲僅完成正?；顒拥?0%即可？），隨著上肢功能的恢復(fù)，逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動范圍，反復(fù)活動510次。后

15、伸： 患者取側(cè)臥位，操作者一手握住患者腕關(guān)節(jié)，使其呈中立位；另一手扶持肩峰使上肢呈伸展位，反復(fù)活動510次第28頁，共38頁。肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收 操作者一手握住患者腕關(guān)節(jié)，使其呈中立位；另一手扶持肘關(guān)節(jié)使其呈伸展位，在上肢外展的同時使肩胛骨下角向上旋轉(zhuǎn)（即后半段活動的過程中要注意前臂發(fā)生旋后）。急性期患者活動范圍控制在全范圍的2/3到全范圍，隨著上肢功能的恢復(fù)，逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動范圍，反復(fù)活動510次。第29頁，共38頁。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋 患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展80，肘關(guān)節(jié)屈曲90.操作者一手固定上臂（肘關(guān)節(jié)？），另一手握持腕關(guān)節(jié)，以肘關(guān)節(jié)為軸，前臂向前、向后運(yùn)動，完成肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋的訓(xùn)練

16、。范圍及頻率同上。第30頁，共38頁。肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕關(guān)節(jié)上方，另一手固定肱骨遠(yuǎn)端，在完成肘關(guān)節(jié)屈曲的同時前臂旋后，屈曲可達(dá)135，完成肘伸展的同時前臂旋前，伸展可達(dá)0-5。隨著上肢功能的恢復(fù)，逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動范圍，反復(fù)活動510次；每日23次。第31頁，共38頁。前臂旋前、旋后 操作者一手握持患者手掌使其輕度背伸，另一手握住腕關(guān)節(jié)下段（肱骨遠(yuǎn)端？），肘關(guān)節(jié)屈曲90，固定在體側(cè)，由中立位旋至手心朝向腳尖的方向，防止旋后（旋前時出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和屈曲、伸展的代償運(yùn)動？）。旋后體位同旋前，由中立位旋轉(zhuǎn)至手心朝向頭部的方向（進(jìn)行從掌心向下與地面平行的位置至掌心向上與地面平

17、行的180的旋轉(zhuǎn)，再做返回方向的旋轉(zhuǎn)？）。腕關(guān)節(jié) 操作者一手固定前臂，另一手四指握患者的掌面，拇指在手背側(cè)，完成腕關(guān)節(jié)背伸70、掌屈90和橈偏25、尺偏55的被動運(yùn)動以防止腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)掌屈、尺偏為主的攣縮第32頁，共38頁。手指關(guān)節(jié) 主要包含掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié)的被動活動：操作者一手在患手的尺側(cè)固定，另一手四指在患手的背側(cè)，拇指在患手掌側(cè)使掌指關(guān)節(jié)完成屈曲90，伸展3045的運(yùn)動。 指間關(guān)節(jié)：指間關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動建議單個手指訓(xùn)練，操作者一手握住手指的近端關(guān)節(jié)，一手捏住患者相鄰的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，進(jìn)行反復(fù)的屈伸運(yùn)動即可，反復(fù)510次，每日23次 第33頁，共38頁。髖關(guān)節(jié)屈曲被動活動髖關(guān)節(jié)伸展被動活動髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展 髖關(guān)節(jié)的屈曲被動活動一般和膝關(guān)節(jié)的屈曲同時進(jìn)行：患者仰臥位，操作者一手托膝關(guān)節(jié)后方，另一手托足跟進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲；然后在髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下完成膝關(guān)節(jié)伸展。 髖關(guān)節(jié)的伸展被動活動一般選擇側(cè)臥位或俯臥位，操作者一手托膝關(guān)節(jié)前方，另一手托足踝前方進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的伸展第34頁，共38頁。髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋被動活動髖關(guān)節(jié)外展被動活動髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋 患者仰臥位，下肢屈髖90、屈膝90，操作者一手固定患者膝關(guān)節(jié)上方（小腿近端？），另一手固定足跟，以髖關(guān)節(jié)為軸，向內(nèi)、外側(cè)擺動小腿，完成髖關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)旋；或選擇坐位下活動亦可髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收