ICU操作技術規(guī)范

1、靜脈穿刺插管術適應征:.臨床危重病人及血管外科手術，需中心靜脈測壓者。.心血管疾病危重癥需進行血液動力學監(jiān)測。.需長期靜脈輸液者。.需要建立快速靜脈通道者。.某些心臟疾患需行右心房導管檢查，以明確診斷或治療者。.需靜脈高營養(yǎng)治療者。禁忌征：.急性全身感染性疾病。.活動性風濕熱，急性心肌炎及細菌性心內(nèi)膜炎。.近期內(nèi)有栓塞性疾病病史者。.重度心率心律失常和有嚴重出血傾向者。操作方法：.穿刺部位常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈，穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭所夾角的頂部沿鎖骨頭內(nèi)緣。鎖骨下靜脈，穿刺點在鎖骨中內(nèi)1/3交接下緣11.5cm處。股靜脈，穿刺點在腹股溝韌帶下方 2cm,股動脈內(nèi)側。.穿刺插管的方

2、法(1)病人取平臥位，去枕后仰，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高，頭低位153。度(2)常規(guī)皮膚消毒，術者，鋪洞巾。1%普魯卡因局部麻醉。(3)用裝有2ml肝素生理鹽水的注射器接穿刺針頭，左手食指下點，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣平行穿刺，針頭對準乳頭，指向舐位外側，針軸與額平面呈4560度角。(4)邊進針邊抽回血，針頭一旦進入靜脈注射器內(nèi)即出現(xiàn)回血，然后再推進數(shù)厘米，當血 流回抽和注入十分通暢時，固定好穿刺位置。(5)取下注射器，用手指堵住穿刺針口以防空氣栓塞，迅速地從穿刺內(nèi)引導鋼絲至預定的 部位，然后拔出穿刺針。(6)沿引導鋼絲插入血管擴張器和導管鞘。(7)將鋼絲和擴張器一起拔出

3、，僅留導管鞘在靜脈內(nèi)。(8)把導管從導管鞘內(nèi)插入，進行欲行的診斷和治療的操作。注意事項：.引導鋼絲插入有阻力時，切不可用力推送，應調(diào)整穿刺的位置，包括角度，斜面方向和 深淺等，如仍有阻力，則為穿刺失敗所致，必須另行穿刺。.被擴張器及外鞘擴張的靜脈穿刺流血，在拔出引導鋼絲及擴張器后，術者應迅速以左手 拇指堵住導管鞘末端，待助手插入導管后可避免出血過多。.術畢應切實壓迫止血，并加壓包扎。.術后應密切觀察血壓，脈搏，呼吸與體溫，并給予抗生素，預防感染。氣管插管術適應征:.心跳驟停者.昏迷患者，為防止嘔吐物誤吸者。.呼吸衰竭患者經(jīng)藥物治療無效需機械通氣的。.氣管支氣管分泌物太多不能自行排出的.喉反射缺

4、如。.長時間全麻或使用肌松劑的大手術。.各種原因引起通氣障礙者，如上呼吸道梗阻，咳痰無力，氣道內(nèi)腫瘤，重癥肌無力，多 發(fā)性肋骨骨折等。禁忌癥：.急性咽峽炎.氣管粘膜下水腫。.氣管內(nèi)有出血傾向者或主動脈瘤侵犯氣管者。準備：.給氧及通氣裝置。.面罩，口咽通氣道，鼻咽通氣道。.氣管內(nèi)導管。導管號=年齡/4+4,導管插入長度=年齡/2+12.管芯.麻醉藥及肌松藥。.吸引裝置及吸引管。.插管鉗.喉鏡及適當?shù)暮礴R片。.聽診器。.脈搏氧飽和度監(jiān)護儀。.檢查頸部活動度，舌相對于咽部的大小，下頜間隙，關節(jié)活動度，一般外觀。操作步驟：.經(jīng)口明視插管法病人仰臥，枕部適度抬高，頭后仰，使口，咽和喉三條軸線盡量呈一致走

5、向。盡可能用面罩黃和呼吸機進行輔助通氣12分鐘，改善缺氧和 CO2蓄積狀態(tài)。以右手強迫病人張口。左手緊握喉鏡柄，鏡片經(jīng)病人右口角置入，并同時將舌體推向左側，以免舌體充斥 鏡片右側而妨礙視野。右手推病人前額，使頭適度后仰。將鏡片移向中線，并輕輕向前推進，暴露懸雍垂，咽腔和會厭。暴露聲門：若用彎喉鏡片，則將鏡片頭置于會厭谷，上提喉鏡，間接挑起會厭，暴 露聲門，應用直喉鏡時，需將喉鏡片頭插入至會厭下方，上提喉鏡，直接提起會厭， 暴露聲門。施行喉及氣管粘膜表面麻醉。右手13指捏住導管尾節(jié)，按弧形線路經(jīng)口送入咽腔，在明視下通過聲門插入氣管。(10)放置牙墊，取出喉鏡。(11)進行通氣實驗。聽診雙肺，確認

6、導管位于氣管內(nèi)，用膠布固定導管和牙墊，連接呼 吸機實行呼吸支持。2.經(jīng)鼻氣管插管技術經(jīng)鼻氣管插管雖然較經(jīng)口插管困難，費時，損傷大和可能冒著將鼻腔細菌帶入下呼吸道的危險等缺點，但在某些情況下，例如病人仍有自主呼吸且無窒息，下頜活動受限，張口困難或不可能將頭部后仰等，就需要經(jīng)鼻途徑插管。 且病人對經(jīng)鼻導管較經(jīng)口導管易于耐受。經(jīng)鼻插管尤其適用于需長時間插管呼吸支持的病人。插管前先檢查并選擇一暢通的鼻孔，最好是右側。向病人的鼻孔內(nèi)噴入少量血管收縮藥 如麻黃素，腎上腺素，以擴大鼻腔氣道，減少插管出血，在清醒病人，應再滴入適量局麻藥 如1%丁卡因以減輕不適。施行咽喉及氣管表面麻醉后，選一大小和曲度合適，質(zhì)

7、地柔軟的 導管，充分潤滑，從外鼻孔插入鼻腔。最好使導管的斜面對向鼻中隔，在枕部稍抬高并使頭中度后仰的體位下輕推導管越過鼻咽角。如病人可張口，則借助于喉鏡在明視下用插管鉗或插管鉤將導管頭部引至正確的部位后插入聲門。在盲目經(jīng)鼻插管時，可捻轉導管使其尖端左右轉向，或伸屈頭部使導管頭前后移動，或將頭左右側偏改變導管前進方向，趁吸氣時將導管向前推進。若聽道氣流或咳嗽，則表明導管已進入聲門。 確認導管位于氣管內(nèi)后再使用膠 布固定導管，連接呼吸機進行呼吸支持。并發(fā)癥：.出血.折牙。.構骨軟骨脫臼。.咽喉及氣管粘膜損傷和缺血壞死，喉頭水腫。胸腔穿刺術適應征:.胸腔積氣。.胸腔積液。.診斷性檢查。.胸腔積血。操

8、作步驟：.術者戴口罩，帽及無菌手套，局部常規(guī)消毒及鋪無菌洞巾，局麻藥逐層浸潤， 深達胸膜。.可先用局麻注射針穿入胸腔，試行抽吸。.穿刺針沿下一肋的上緣或肋間隙中間緩慢刺入。穿透壁層胸膜時，可感到針尖抵抗突然 消失，此時即可抽氣或抽液。.助手用血管鉗固定穿刺針，并隨時配合鉗夾引流管，以防空氣漏入胸腔。如抽出大量氣 體而且難以抽盡，胸腔壓力較高，應即改作胸腔閉式引流。.此外，還有應用氣胸緊急減壓的一種簡單裝置，即在胸腔穿刺針的尾部緊扎上一個尖端 剪一小洞的橡皮指套。這樣，穿刺針刺入胸腔后，吸氣時手指套萎縮，使空氣不能進入 胸膜腔，呼氣時，空氣則從指套端的小洞開口處排出。.術畢放出穿刺針，穿刺局部覆

9、蓋無菌紗布，以固定膠布。并發(fā)癥：.暈針。.血胸，氣胸.肺損傷.術后胸腔感染注意事項：.如病人為單純性胸腔積液， 則一次抽液量不應超過 1500mi,以免突然一側胸腔壓力減輕， 縱隔急速向患側移位。.如懷疑病人胸腔有感染或反復抽液不盡，應考慮早期放置胸腔閉式引流。.觀察抽出液體的性狀，氣味，根據(jù)病情作必要的常規(guī)化驗檢查，細菌培養(yǎng)和細胞學檢查胸腔閉式引流胸腔閉式引流是胸部急危重癥最常用的急救基本技術之一，所有胸內(nèi)手術病人均需常規(guī) 放置胸腔閉式引流，許多胸部創(chuàng)傷病人也需要放置。其目的在于排除胸腔內(nèi)的積氣，積液， 恢復胸腔負壓，使肺及時膨脹，同時預防及治療胸膜腔感染。與胸腔穿刺相比，其優(yōu)點在于：.放置

10、胸腔閉式引流后可避免反復多次胸腔穿刺。.如有持續(xù)漏氣，則可消除發(fā)生張力性氣胸的危險。.可及時觀察胸腔內(nèi)有無活動性出血及出血量，決定進胸止血的時機。.避免穿刺針刺破肺臟而產(chǎn)生氣胸。.能使胸腔感染得到持續(xù)充分的引流。.能使肺迅速完全膨脹。適應征：.胸部開放傷的創(chuàng)口經(jīng)處理后，應常規(guī)放置胸腔閉式引流，以引流胸膜腔可能產(chǎn)生的 積血，積液，觀察是否持續(xù)出血，預防感染。.創(chuàng)傷性或自發(fā)性張力性氣胸，部分閉合性氣胸均應常規(guī)作胸腔閉式引流。操作步驟：.術者戴口罩，帽及無菌手套，最好穿無菌隔離衣。.病人取半臥位，軀干稍轉向健側，可用小枕頭將肩胛置于頭枕部。.如位排氣目的，引流管應安放在鎖骨中線稍外方第2, 3肋間。

11、該處利于氣體排出，而且胸壁肌層較薄，操作容易，不易損傷胸廓內(nèi)血管。如為排液目的，引流管應安 放在腋后線和腋中線之間，胸腔的低下部位。.預先選擇大小合適的引流管，排氣管以內(nèi)徑 0.5cm左右較好，液體引流管則宜選擇 肋間隙能容納的較粗者為宜，內(nèi)徑不小于1cm。此外，引流管尚要求有一定的彈性和硬度，便于擠壓和避免肌肉壓癟，同時，引流管的材料應刺激性很小，現(xiàn)多用硅 橡膠。局麻后，皮膚切開一小口，以血管鉗逐層分離直達胸腔，然后用血管鉗夾住引流管前端送入胸腔內(nèi)。避免使用暴力，以免戳傷肺臟、大血管或其他組織。.引流管置入胸腔內(nèi)2.5 - 4.0 cm左右，并應調(diào)整方向，使其尖端向后向外端接水封瓶。.胸腔閉

12、式引流裝置。單瓶或雙瓶胸腔閉式引流裝置是最簡單而常用的裝置，引流管的末端聯(lián)接于一根長玻璃管，放入瓶內(nèi)水面之下，使胸腔與大氣隔絕，胸腔內(nèi)的液體可引流入瓶內(nèi)，只要引流瓶的位置放故又置較低，液體不會反流人胸腔，氣體可從水面逸出，而空氣因水面隔絕不會進入胸腔,稱為水封瓶。水封瓶內(nèi)的玻璃管以插入水面下 水封瓶內(nèi)液面，從而增加排氣排液的阻力。因此， 管之間另加一貯液瓶， 連接成為雙瓶式引流裝置。 壓將水封瓶內(nèi)的液體吸入貯液瓶內(nèi)。現(xiàn)有己消毒好的一次性供胸腔閉式引流用的器材， 向活塞和排氣口的塑料引流袋，臨床使用十分方便。 注意事項1.術前應仔細進行體檢：如病人情況和條件許可，2-4 cm為宜，但如排出液量較

13、多，可增高 需要及時注意更換， 或者于水封瓶與引流但需注意校正水封瓶的玻璃管，以胸腔負其中包括插管器具、胸腔引流管和具有單應行胸透或拍攝胸片，確定適宜的引流部位。于切開皮膚前先行穿刺，以進一步證實引流部位是否準確。.插入胸腔引流管前應接好水封瓶和用紗布保護切口周圍，以免插管時大量胸腔積液噴出。.防止引流管脫出：引流管應縫合固定，并以紗布震蓋切口后再加膠布固定。搬送病入時應注意保護，防止接頭脫落。.調(diào)整引流管：插入胸腔引流管后如病人呼吸時明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側孔拉出胸膜腔。.保持引流通暢：如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通暢， 應及時查找原因，可用于反復擠捏引流管， 將血

14、 凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應拔除引流管，必要時另作切口重新放置。.觀察有無肺泡等漏氣及其程度：手術后若見有較大量氣體源源不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況， 可將漏氣分為三度，用以推測肺泡或支氣管破裂的大?。?1)輕度漏氣：病人于咳嗽或用力屏氣時有氣泡自水封瓶內(nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時則無，說明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合。(2)中度漏氣：病人咳嗽、屏氣及深呼吸時均有氣體逸出，但平靜呼吸時沒有，說明有較大的 肺泡或小支氣管破裂，似有可能自行愈合。(3)重度漏氣：不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時也有，可能有較

15、大口徑 的支氣管破裂，常需手術處理。.縱隔及皮下氣腫，可能由于 ：(1)閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣 的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫。(2)引流管過細，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)， 且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應更換較粗的引流管。.拔管時機和方法.時機：引流管一般放置24 -72 h o原則上是胸腔已無積氣或積液，或術后引流液為少量氣 黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應常規(guī)胸透或拍攝胸片。.方法：將無菌凡士林紗布 5-6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人

16、深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以被備好的敷料覆蓋包扎，24h內(nèi)應嚴防敷料移位和脫落，拔管前后應常規(guī)聽診肺部呼吸音。并發(fā)癥1肺損傷；.胸壁血管破裂；.鄰近臟器損傷；.繼發(fā)感染。腹腔穿刺適應證1腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者 ； TOC o 1-5 h z .傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有元腹內(nèi)臟器傷診斷者；.臨床體征與癥狀或化驗檢查不相符合者；.有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者；.經(jīng)各方檢查，仍不能確診者。禁忌證1嚴重腹脹或腸麻痹：此類病人腸管明顯擴張，腸內(nèi)大量積氣積液，腸蠕動減弱或消失，穿刺 針頭突破腹膜進入腹腔時腸管生理性躲避反射消失，穿刺針頭易進入腸腔， 可導致假陽性結

17、果。另外，因為腸膨脹腸腔內(nèi)高壓，腸壁的針眼難以自行閉合，引起腸內(nèi)容物溢流入腹腔導致彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫。.廣泛腹腔粘連：傷員既往有嚴重感染腹膜炎、腹腔結核或腹腔手術史，這些傷員腹腔往往廣 泛粘連，粘連腸道蠕動受到限制。腹腔穿刺時容易損傷腸管。此外，腹腔粘連時腹腔內(nèi)積液分隔而不易擴散，腹腔穿刺可能得到假陰性結果。.妊娠后期婦女。操作方法1穿刺部位腹部四個象限均可穿刺，上腹部左右二個象限穿刺點選在肋弓下腹直肌外側；下腹部左右二個象限的穿刺點選在臍與骼前上棘連線的中、外三分之一的交界處，雙側腋前線與臍水平線交界處，已婚婦女可在陰道后穹窿處穿刺。.穿刺針 普通8-9號注射針頭、16-2 0號腰穿針、

18、腹腔穿刺針均可使用。 腹腔穿刺針由套針、 針芯和彈簧三部分組成。當腹腔穿刺時，穿刺針刺破腹膜，套針失阻，彈簧伸開，套針腹腔，針芯退還原處。拔出針芯，套針尾部連接注射器抽吸。此針優(yōu)點是腸管、血管誤傷率很低， 并發(fā)癥少。.穿刺方法(1)直接穿刺法：先讓病人排尿，取仰臥位或側臥位選定穿刺點，按常規(guī)消毒，鋪無菌巾，局 部浸潤麻醉。穿刺針與腹壁垂直方向穿刺，當感到針頭落空感時，一面進針，一面抽吸，吸 出的液體，肉眼觀察為不凝血液、渾濁腹腔液、服性液體、膽汁樣液體，即可認為腹腔穿刺 陽性。如回吸無內(nèi)容物，可將穿刺針退至腹壁，改變穿刺方向、深度、部位后重新穿刺。如 仍無內(nèi)容物吸出，可注入20 - 50 mL

19、滅菌鹽水后重新抽吸， 一個象限穿刺陰性， 可在其他幾 個象限穿刺。(2)導管吸引法：選擇下腹穿刺點，用針尖或刀尖將穿刺點皮膚穿一小孔，用帶針蕊的穿刺針穿刺，當穿刺針失阻進入腹腔內(nèi)后，拔出針芯，經(jīng)套管插入前端帶多孔的細軟導管。導管插入腹腔12-25 cm,導管尾部連接注射器抽吸。根據(jù)需要可將導管留置腹腔定期抽吸觀察， 以 提高腹腔穿刺陽性率，觀察腹部損傷變化。.結果判斷(1)血”性液體、不凝血液：腹腔穿刺抽吸出血液要與穿刺針誤穿入血管吸出的血液鑒別。腹腔內(nèi)血液由于腹膜去纖維作用，使腹腔內(nèi)血液去纖維蛋白，因此，腹腔內(nèi)積血不會凝固，所以若腹腔穿刺抽出血液放置 5 - 10 min不凝固，即認為是腹腔

20、內(nèi)積血，腹腔穿刺陽性。若腹 腔穿刺抽吸出血液凝固，即被認為是誤傷或誤穿入血管，判定為腹腔穿刺陰性。(2)渾濁腹腔液、消化液：腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認為是腹腔感染或消化道 穿孔。但要與誤穿入腸腔吸出腸內(nèi)容物相鑒別。前者常含大量膿細胞，后者雖可見多種細菌， 但無膿細胞。(3)膽汁樣腹腔穿刺液：腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿入膽囊，應視為腹腔穿刺陽性。此外，腹腔穿刺液淀粉酶檢查， 發(fā)現(xiàn)腹腔穿刺液淀粉酶顯著升高，也應視為陽性，對膜腺創(chuàng)傷診斷亦有價值。并發(fā)癥1腹腔臟器損傷；.腹腔內(nèi)血管損傷；.腹腔內(nèi)感染。第九節(jié)肝穿刺抽服術適應證 TOC o 1-5 h z 1肝腫大原因不明而疑有肝膿腫者

21、，可做診斷性穿刺；2.確診肝版腫者進行抽膿治療。禁忌證1出血傾向，出血時間延長及凝血時間延長患者；2.疑診包蟲病者。操作步驟1患者體位：仰臥位，右手屈肘置于枕后。在穿刺部位先墊好多頭腹帶。測血壓，脈搏。2.選擇穿刺部位：選擇肝臟壓痛最顯著處，或根據(jù)超聲波定位。一般可選擇右側腋中線上9-10肋間；或腋前線上8-9肋間。.常規(guī)消毒皮膚，術者戴無菌手套，鋪孔巾，用1%普魯卡因2ml局部浸潤麻醉直至肝包膜。.取肝穿刺針，用止血鉗夾住其連接的一段橡皮管，術者持穿刺針在穿刺點之下沿肋上緣 刺入皮膚。囑患者先吸氣，并在呼氣末屏住呼吸，此時術者將針頭刺入肝臟，讓患者恢復正常呼吸。當阻力突然感到消失，提示針頭已

22、進入膿腔。.將50 ml注射器接于穿刺針橡皮管上，松開止血鉗并抽膿，抽滿后將橡皮管夾住，拔出注 射器排盡膿液后，再與橡皮管相連接抽膿，盡可能抽盡。膿液送檢查(阿米巴滋養(yǎng)體，革蘭染色，普通及厭氧菌培養(yǎng)等 )。.術畢囑患者呼氣末屏氣后拔針。用碘酒涂針眼，無菌紗布壓蓋穿刺點，膠布固定，多頭腹 帶緊縛傷口 .測血壓、脈搏，囑患者靜臥 8 - 12 h.注意事項.術前檢查血小板、 出血時間、凝血時間、凝血酶原時間及血型.術前三天口服維生素 K、乳 酸鈣.嚴格掌握適應證與禁忌證。.若穿刺針進入肝臟而無膿液抽出時，可把針頭退至皮下后改變方向重新穿刺。針深度不得 超過7 cm,以免刺入下腔靜脈。.若膿液太稠不

23、易抽出，可注入無菌生理鹽水稀釋后再抽吸。.術后應密切觀察是否有肝臟損傷引起腹腔內(nèi)出血。腰椎穿刺術適應證1抽取腦脊液作診斷；.測定顱內(nèi)壓及了解蛛網(wǎng)膜下腔；.脊髓腔內(nèi)造影或氣腦造影；.鞘內(nèi)注射藥物；.腰椎麻醉。禁忌證1顱內(nèi)壓明顯增高；腦癌者；.顱內(nèi)尤其是后顱窩占位性病變者；.腰椎穿刺部位感染、占位性病變或脊椎畸形者。操作步驟1器械及物品準備：腰椎穿刺包，無菌手套，測壓管等。.患者體位：側臥于硬板床上，頭頸向前，胸彎曲，兩手抱膝使其貼近腹部，最好助手在操 作者對面用手挽住病人頭頸部，另一手挽住病人雙下肢膝部，并用力抱緊，盡量使腰椎后凸， 以 擴寬椎間隙便于進針.穿刺部位：一般選擇兩側骼后棘連線與正中

24、線交點（約為第3、4腰椎棘突間隙）。.常規(guī)消毒皮膚后，戴無菌手套，鋪孔巾，用1%普魯卡因沿穿刺點自皮下至椎間韌帶作局部麻醉.術者三手食指及中指固定穿刺點皮膚，右手執(zhí)穿刺針，針與床面平行略斜向頭部緩慢刺 入，成人刺入深度 4 - 5 cm（小兒2-4 cm）,當穿刺針穿過韌帶及硬脊膜時，感到阻力突然消 失，慢慢拔出穿刺針芯，可見腦脊液流出o.在放腦脊液前，接上壓力管測壓 （正常成人側臥位壓力不超過180 mmH2。，一般為40-50滴/min）。必要時做動力試驗。.移去測壓管，將三個t管收集腦脊液2-5mL,分別送培養(yǎng)，生化和常規(guī)檢查。.術畢，插入針芯，拔出穿刺針，用腆酒涂穿刺孔，蓋元菌紗布，膠

25、布固定。.術后患者去枕平臥 4-6 h,以免引起術后頭痛。注意事項格掌握禁忌證。.穿刺針頭進入皮下后，進針要慢，以免用力過猛損傷馬尾神經(jīng)或血管。.穿刺過程中若病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常，應停止操作，并做相應處理。術后如出 現(xiàn) 頭痛、嘔吐等應繼續(xù)臥床休息。.如鞘內(nèi)注藥，需放出等量腦脊液與注射器內(nèi)藥液混勻后緩慢注入。.若要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做動力試驗，其方法是在測定初壓后，由助手壓迫一側 頸靜脈約10 s,正常時腦脊液壓力立即上升一倍左右，解除壓力后10 - 20 s又下降至原來水平，稱為動力試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，或升高極緩慢，放松壓迫后又下

26、降極緩慢， 則為動力試驗陰性， 提示蛛網(wǎng)膜下腔完全或不完全阻塞。 腦出血或顱內(nèi)壓明顯增高時，禁忌做此試驗。導尿術適應證1導尿術為尿滯留者放出尿液，留尿做細菌培養(yǎng)、記錄尿量、測殘余尿和膀胱容量、膀胱測 壓或注入造影劑。2.于術后或產(chǎn)后因各種原因不能自解小便者行導尿或留置導尿管。 【操作步驟1女病人導尿導尿前擦洗會陰；（2）病人取仰臥位，雙腿屈曲外展，臀下墊橡皮布，用0.2%腆伏棉球擦洗尿道口及其周 圍，操作者戴元菌手套，在病人會陰部鋪元菌洞巾，將涂有石蠟泊的無菌 導尿管徐徐插入尿道，進入5-7 cm,將導尿管外端開口置人消毒彎盆中，放出尿液，留尿標本送培養(yǎng)，測尿量等。（3）術畢，夾住導尿管徐徐撥

27、出。2.男病人導尿法（1）病人取仰臥位，用紗布將陰莖裹住將包皮翻卷暴露外尿道口，用棉球擦洗尿道口，用0.1%腆伏擦洗尿道口及其周圍。（2）術者戴元菌手套，鋪無菌孔巾，提起陰莖，將涂有石蠟泊的導尿管徐徐插入15 - 20 cm,放出尿液置于消毒彎盆中。留尿標本送培養(yǎng)，如需留置導尿管時，用雙腔導尿管，一腔用于接貯尿袋，另一腔注入 5m水，使導尿管前端的囊充起固定尿管。注意事項1嚴格無菌操作，預防尿路感染。3.尿潴留病人膀胱貯尿過多的情況下引起膀胱內(nèi)出血。3.留置導尿管期間將導尿管上端用血管鉗夾緊，并用無菌紗布包好，以防流尿及污染，5 3d更換導尿管一次。第十二節(jié)心包穿刺術 適應證 TOC o 1-

28、5 h z .心包腔積液并有明顯心臟填塞癥狀需穿刺放液以緩解癥狀者；.心包腔積液，壓迫癥狀雖不嚴重，但須檢查積液性質(zhì)以明確診斷者；. 心包腔積液，須抽膿沖洗，注入治療藥物者。操作方法.穿刺部位的選擇：先叩診心濁音界，確定心濁音界有困難者或有條件時應用超聲波檢查，引導穿刺。常用穿刺點有三：左胸前穿刺點（心尖部穿刺點）：一般在左側第五肋間心絕虧二三月側約2 cm處，由肋骨上緣進針，針尖方向向內(nèi)、向后、稍向上并指向脊柱方向，緩慢-三室內(nèi).劍突下穿刺點：位于劍突下與左肋緣交角區(qū)，穿刺針從劍突下、前正中線左去頭與 腹壁保持30。 40。，向上、向后并稍向左沿胸骨后壁推進，避免損傷肝臟。左側有胸膜 增厚、

29、胸腔積液或心包積膿時選擇此穿刺點較合適。右胸前穿刺點：位于右胸第4肋間心絕對濁音界內(nèi)側1 cm處，穿刺針向內(nèi)、向后指向脊柱推進，此點僅適用于心包積液以右胸-主向右擴大者。.病人取坐位或半坐臥位，位置要舒適，因在穿刺過程中，不能移動身體。術者應再一次檢 查心界.確定穿刺點后，常規(guī)局部消毒，鋪巾 .3., 用1% 2%利多卡因以小號針頭作局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進針方向，將針徐 徐推進，邊進針，邊回抽，邊注射。穿過心包膜時有落空感，如抽出液體應記錄進針方向與 深度，然后拔出局麻針。穿刺抽液進針方法同上，進入心包腔后可感到心臟搏動而引起的震動，此時應稍退針.避免劃傷心肌。助于立即用血管鉗夾住針頭

30、以固定深度，術者將注射器套于針座的橡皮管上，然后放松橡皮管上止血鉗，緩緩抽吸液體，記錄液量，并將抽出液體盛入試管內(nèi)送檢.需做培養(yǎng)時，應用滅菌培養(yǎng)管留取。4.術畢拔出針頭后，蓋以消毒紗布，用膠布固定。注意事項1.穿刺點要合適，進針方向要準確，深度要適當。一般進針深度為3 5 cm（左胸前穿刺）或4 7cm（劍突下穿刺點），但應視積液多少和心濁音界大小而定。穿刺針頭接管應保持輕度 負壓，邊進針邊抽吸，直至抽出液體。如病情允許，第一次穿刺最好按超聲波檢查測定的可室，或在超聲波引導下穿刺，較安全且準確。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動，緩慢緩 慢退出針頭后改變進針方向重新穿刺，但不能盲目反復試抽。.前

31、應向病人作好解釋以消除顧慮，并囑病人在穿刺時切勿咳嗽或深呼吸。.若膿液粘稠，不易抽出時，可用消毒溫生理鹽水沖洗，沖洗時動作要輕柔，注意病人反 應,如須注入藥物，可于抽液后緩慢注入。.如操作過程中病人出現(xiàn)面色蒼白、氣促、出汗、心慌等情況，立即終止手術，并做相應 處 理.如抽出血性液體，應暫停抽液，檢查進針方向與深度， 將抽得血性液體放入干試管中， 血液不久即凝固，表示很可能來自心臟，立即終止手術；如放置10 min以上不凝固，病人又無凝血機制障礙，表示血液來自心包腔，并視病情需要，繼續(xù)或終止抽液。.首次抽液量不宜超過 100ml,需再次抽液時一般也不宜超過 300- 500 ml ,速度不宜過

32、快、 過多，因可使大量血液回心而導致肺水腫。但在化膿性心包炎時，應每次抽盡膿液，穿刺時避免污染胸腔，穿刺抽膿后應注意胸腔感染的發(fā)生。.術中和術后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。膀胱穿刺術適應證尿道狹窄或前列腺肥大引起的尿潴留，導尿失敗，又無條件行膀胱引流者，可先做膀胱穿刺術。操作方法1穿刺部位恥骨聯(lián)合上方2cm處為最常用的穿刺點。2.操作步驟 皮膚常規(guī)消毒，術者戴無菌手套，于緊靠恥骨聯(lián)合上方2 cm處用1% 2%利多卡因溶液做局部浸潤麻醉。 用9號或12號針頭，接上20 - 50 ml注射器。從上向不 刺 入膀月內(nèi)O進入膀胱后抽吸注射器，抽得尿液后，將帶有膠管的玻璃接頭插入針頭上放 尿，

33、或用注射器反復抽吸尿液。若病情需要反復穿刺或配合治療，為減少穿刺次數(shù)，避免過多地損傷膀胱等，可用穿刺針行膀胱穿刺術，將硅膠管通過穿刺針導管送人膀胱內(nèi)，并 加以固定。注意事項1操作要嚴格無菌，穿刺點應準確。.有大量尿液潴留者，不宜一次放完，可采用多次的、逐漸地放出，使膀胱內(nèi)壓力漸次降 低， 有助于膨大的膀胱恢復其張力。.穿刺后，尤其是多次穿刺者，有可能發(fā)生血尿、尿外溢或感染，故如無必要應盡量不做膀 脫穿刺術。三腔二囊管壓迫止血術適應證門靜脈高壓引起食管靜脈、胃底靜脈曲張破裂出血者。操作方法1插管前準備先檢查三腔二囊管之氣囊有無漏氣，充氣后膨脹是否均勻，注入氣量與注 氣后氣囊內(nèi)壓力的關系等。并分別

34、標記出三個腔的通道。一般胃囊注氣量約300ml,食道氣囊注氣量100-200ml。要求胃囊壓力保持在 6.7 kPa（50 mHg）左右，食道氣囊保持在4.0 - 5.3kPa（ 30 - 40mmHg）,可用血壓計（去掉袖囊及打氣球）直接測囊內(nèi)壓。向患者說明插管的重要性，解除思想顧慮，取得充分合作。2.步驟用注射器將胃囊及食道囊內(nèi)氣體抽盡，再用液體石蠟涂抹三腔管及病人鼻腔使其 滑潤。經(jīng)鼻腔或口腔（一般經(jīng)鼻腔）將三腔二囊管緩緩插入，囑病人同時做吞咽動作，直至 管插入65 cm標記處，并拍到胃內(nèi)容物，表示管端已達胃幽門部。向胃氣囊內(nèi)注氣 200 300ml,使其膨脹，接上血壓計，測定囊內(nèi)壓力約為6.7 kPa,用血管鉗夾住胃氣囊管的末端以防漏氣.再將三腔二囊管向外輕輕牽拉，使充氣的胃氣囊壓在胃底部，牽拉至有中等阻力 感為止.再用0.5 kg左右重的砂袋或輸液瓶（一般用500ml鹽水瓶中盛水約200ml）,通過滑輪 牽引三腔二囊管，并固定于輸液架上，抬高床腳使病人頭低腳高，以