AKI水-鈉平衡紊亂分類(lèi)和治療流程

1、AKI水-鈉平衡紊亂分類(lèi)和治療流程AKI常見(jiàn)并發(fā)癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒尿毒癥癥狀：多系統(tǒng)受累內(nèi)分泌及代謝異常水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為AKI最常見(jiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率90% Water Is so Important to Life! Searching for water in Mars No water, No life.上善若水，水善利萬(wàn)物而不爭(zhēng)正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類(lèi)及處理；低鈉血癥分類(lèi)及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類(lèi)及處理； 體液容量及其分布 成人（男） 婦女 新生兒 老年人TBW 60 50-55 80 52 *Total body

2、water,TBW; Intracellular fluid, ICF; Extracellular fluid, ECFInterstitial fluid 15 14 40 20Plasma 5 4 5 5 ICF 40 35 35 27ECF 20 18 45 25（ICF）（ECF）（Interstitial fluid）（Plasma） 體液容量及其分布血漿與細(xì)胞間液的交換運(yùn)動(dòng)體液在毛細(xì)血管內(nèi)外進(jìn)出是由流體靜水壓和滲透壓所決定細(xì)胞內(nèi)外液體的交換運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)和組織間隙的水交換是由滲透壓梯度所驅(qū)動(dòng)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+水、電解質(zhì)的運(yùn)動(dòng)人體正常水代謝情況

3、 Intake (ml) Output (ml)飲水 10001500 尿 10001500食物 700 出汗 500氧化內(nèi)生水 300 不顯性失水 350 大便 150total 20002500 20002500體重70Kg的健康人正常飲食下每日水代謝情況腎臟和渴感中樞調(diào)節(jié)水平衡 食物提供：Na+ 48g/24h 腎排出量 100140mmol(3g)/24h，皮膚消化道排出少量 腎排鈉特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃不排人體正常的鈉代謝ECF 45%ICF 10%Bone 45%Serum Na+ concentration: 35145mmol/L機(jī)體Na+含量：58mmol/kg，體內(nèi)

4、Na+總量：6080g/ 60kg體內(nèi)Na+分布（Distribution of body sodium）包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108抗利尿激素（ Antidiuretic hormone，ADH） 血漿滲透壓(280mmol/L) 滲透壓感受器（+） 血容量 容量感受器（+） 應(yīng)激, 劇痛, 惡心, AGTII ADH output 腎遠(yuǎn)曲小管重吸收H2O血清鈉濃度 口渴中樞（+） 口渴感有效循環(huán)血量、AGTII Water intake ECF渴感(Thirst) 血漿滲透壓調(diào)節(jié)

5、（Regulation of plasma osmolality）Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108【ADH作用于遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收】 ADH + V2受體（遠(yuǎn)曲小管、集合管管腔膜）膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性ATP cAMP 細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶激活 管腔膜上水通道蛋白（AQP2）數(shù)量 上皮細(xì)胞對(duì)水通透 遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收腎臟中分布AQP(aquaporins)種類(lèi)：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108心房利鈉因子（ANF; Atrial Natriuretic

6、Peptide, ANP） 血容量和血壓 腎素分泌、對(duì)抗AGT的縮血管作用、 心房心肌細(xì)胞分泌ANF 抑制Ald分泌、拮抗Ald的滯鈉作用血容量的維持調(diào)節(jié)（Regulation of Blood volume）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類(lèi)及處理；低鈉血癥分類(lèi)及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類(lèi)及處理；水、鈉代謝紊亂的分類(lèi)血鈉濃度(細(xì)胞內(nèi)）低鈉血癥（Hypotonic）血鈉正常（Isotonic）高鈉血癥（Hypertonic）體液容量(細(xì)

7、胞外）體液容量不足（Hypovolemia）體液容量正常（Euvolemia）體液容量過(guò)多（Hypervolemia）水、鈉紊亂細(xì)胞外容量指標(biāo)體重立臥位血壓皮膚皺折心胸比血球壓跡中心靜脈壓(PVC)總蛋白單純性細(xì)胞外脫水 臨床表現(xiàn)體重輕度直立性低血壓鎖骨下皮膚皺折（+）眼球凹餡，眼球張力心胸比 50%PVC g/L，或 先前少尿 400-600ml/日尿Na 15)尿滲透壓(U/P滲透壓 2)血BUN 血Cr CBUN 表淺靜脈充盈 實(shí)驗(yàn)室檢查總蛋白PVC 10cmH2O血球壓跡 310mOsm/kg.H2O血Na 145mmol/LU/P滲透壓0.2-1.5 (正常3） 單純性細(xì)胞內(nèi)水中毒實(shí)

8、驗(yàn)室檢查血滲透壓 2O血Na 失水，體液容量減少同時(shí)，血清鈉濃度130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲透壓275mmol/kg限鈉或長(zhǎng)期大量利尿藥慢性腎疾病 急性腎衰多尿 腎臟重吸收H2O、Na+減少混合性水-鈉紊亂低容量性低鈉NormalInterstitial fluidIntracellular fluidPlasma2對(duì)機(jī)體影響（Effects on body）體液變動(dòng)（Water will shift from ECF to ICF）失鈉失水 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)水分 細(xì)胞外液早期尿量可不減少，口渴不明顯，中后期口渴 丟失水超過(guò)丟失鈉 腎外

9、丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液 腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿 （二）高滲性脫水（Hypertonic dehydration） (細(xì)胞內(nèi)脫水+細(xì)胞外脫水) 1、機(jī)體缺水、缺鈉，且失水失鈉，體液容量減少的同時(shí)， 血清鈉濃度145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓310mmol/kg 水?dāng)z入不足低容量性高鈉2機(jī)體的影響（Effects on body）口渴求飲（渴感障礙者除外）血漿滲透壓，血容量，細(xì)胞內(nèi)脫水 滲透壓感受器， 口渴中樞（+） 脫水熱（ Dehydrant fever）尿少而比重高（尿崩癥病人除外）NormalPlasmaInterstitial flui

10、dIntracellular fluid 對(duì)機(jī)體的影響 大量丟失等滲性體液 細(xì)胞外液、血容量 血壓、尿量 體溫升高、明顯脫水外貌 等滲性脫水如只補(bǔ)水而不注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水 （三）等滲性脫水（Isotonic dehydration） （細(xì)胞外脫水） 水和鈉以等滲比例丟失，血清鈉135145mmol/L，血漿滲透壓275310 mmol/kg ，常見(jiàn)原因：嘔吐、腹瀉、積液、大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷血漿丟失等血鈉正常性低容量三種類(lèi)型體液容量減少比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過(guò)多體液丟失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外

11、液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液等滲,細(xì)胞內(nèi)外液均有丟失主要表現(xiàn)和影響口渴,尿少,脫水熱,腦細(xì)胞脫水脫水體征,休克,腦細(xì)胞水腫口渴,尿少,脫水體征,休克血清鈉(mmol/L)尿氯化鈉150以上有130以下減少或無(wú)130-150減少治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充低滲鹽水 （四）體液容量過(guò)多（Fluid volume excess） 水腫、水中毒 (細(xì)胞內(nèi)水中毒 +細(xì)胞外水中毒 ) 水過(guò)量、細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，血清鈉稀釋而降低1攝入過(guò)多的水 2. 腎排水功能減退3. 低滲性缺水治療不當(dāng) 低滲性脫水 水中毒 大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體高容量性低鈉 藥物的作用與腎上腺皮質(zhì)功能低下 外

12、源性ADH輸入(加壓素、催產(chǎn)素) 促進(jìn)ADH分泌（降糖藥、嗎啡等） ADH 腎上腺皮質(zhì)功能 GC 水中毒 4ADH分泌過(guò)多 ADH分泌不當(dāng) 有效循環(huán)血量 ADH分泌異常增多綜合征（SIADH） ADH異位分泌、下丘腦疾?。X炎、腦腫瘤 ）、肺疾患 輕度和慢性水中毒（低鹽綜合征，low salt syndrome） 有乏力、惡心、嘔吐、軟弱無(wú)力及肌肉攣痛、嗜睡、流淚現(xiàn)象等 急性重度水中毒 腦細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)因腦疝致呼吸、心跳驟停 CNS癥狀出現(xiàn)較早（凝視、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、嗜睡、煩躁等） ECF、滲透壓 H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)水腫McKinley MJ et al, Semin Ne

13、phrol 2006正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類(lèi)及處理；低鈉血癥分類(lèi)及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類(lèi)及處理； 鈉代謝紊亂 NOT a Sodium problem! 一、低鈉血癥（Hyponatremia） （細(xì)胞內(nèi)水中毒）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：血清鈉濃度136mmol/L；急診、住院或重癥病患者最常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂， 占住院患者30 42% ；嚴(yán)重低鈉7% 3.高滲性低鈉血癥 高血糖、高酮體酸中毒、靜脈輸入葡萄糖、甘露醇過(guò)多ECF滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 ECF 鈉被稀釋 稀釋性低鈉血癥低鈉血癥分類(lèi)低容量性低鈉血癥病因腎性失鈉利尿劑治療腦失鹽綜合癥鹽皮質(zhì)激素缺

14、乏自身免疫腎上腺出血感染腎上腺酶缺陷失鹽性腎病綜合征碳酸氫鹽尿、糖尿、酮尿腎外失鈉胃腸道丟失嘔吐腹瀉第三間隙丟失腸梗阻胰腺炎肌肉損傷燒傷大量出汗正常及高容量性低鈉血癥病因腎排水功能減退正常血容量SIADH腫瘤：肺部、縱膈、十二指腸癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宮癌中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腫塊、炎癥性疾病、退行性變藥物相關(guān)：刺激AVP釋放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加壓素、催產(chǎn)素等肺部疾?。焊腥尽C(jī)械通氣其他：AIDS、長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)、老年性萎縮、特發(fā)性 血鈉 30mmolL； 血漿滲透壓降低，常 血漿滲透壓； 血容量增加，CVP，常 12cmH20，紅細(xì)胞壓 積48小時(shí)，常無(wú)癥狀或表現(xiàn)為疲乏，虛弱或認(rèn)知功能障礙，

15、跌倒、骨折；急性低鈉血癥：發(fā)生時(shí)間48小時(shí)，血鈉一般130mmol/L，即可因腦細(xì)胞腫脹 腦內(nèi)壓增加，致相關(guān)神經(jīng)癥狀：譫妄、嗜睡、昏迷、定向力障礙等；低鈉血癥定義Ewout J. Hoorn： Nephron Physiol 2008;108:p46p59低鈉的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)輕度厭食 淡漠 頭痛 嗜睡惡心嘔吐中度肌肉骨骼系統(tǒng) 煩躁 共濟(jì)失調(diào) 意識(shí)模糊 定向力障礙 精神錯(cuò)亂痙攣深肌腱反射消失重度 木僵 昏迷 假性球麻痹 小腦幕疝 潮式呼吸 死亡43查血漿滲透壓和血鈉：確認(rèn)低滲狀態(tài)；評(píng)估腦水腫的重要癥狀及體征；核實(shí)低鈉血癥發(fā)生時(shí)間；（48小時(shí)節(jié)點(diǎn)）評(píng)估細(xì)胞外容量；查尿滲透壓，

16、是否相應(yīng)稀釋?zhuān)?( 130 mmol/L 以上或癥狀消失；慢性低血鈉癥：原則上每天糾正血鈉濃度V1 p.o.CHF,SIADH利希普坦25,100,125mgV2V1p.o.肝硬化薩特普坦25,50mgV2V1p.o.SIADHRobert W.Schrier: NEJM, 2006-355托伐普坦劑量漸增治療低鈉血癥研究（SALT-1、SALT-2）隨機(jī)化、安慰劑對(duì)照、雙盲、前瞻、多中心研究（2003-2005）正常容量或高容量性低鈉血癥者：CHF/肝硬化/SIADH等托伐普坦225例（劑量15升高至60mg/天），安慰劑223例研究終點(diǎn)：基線至第4天和基線至第30天血鈉濃度平均每日曲 線下

17、面積的改變SALT-1美國(guó)42個(gè)中心SALT-2：50個(gè)國(guó)際多中心 入選243例，方法分組類(lèi)似，完成181例研究結(jié)果SALT-1:所有患者SALT-1:顯著低鈉血癥者SALT-1:輕度低鈉血癥者SALT-2:輕度低鈉血癥者SALT-2:顯著低鈉血癥者SALT-2:所有患者托伐普坦安慰劑研究結(jié)果SALT-1P值SALT-2P值托伐普坦(N=102)安慰劑(N=103)托伐普坦(N=123)安慰劑(N=120)基線128.54.5128.74.11293.5128.94.5第4天血鈉(mmol/L)133.94.8129.74.90.001135.33.6129.65.20.001第30天血鈉(m

18、mol/L)135.75.0131.06.20.001135.95.9131.55.7安慰劑組嚴(yán)重低鈉血癥治療流程ADROGUE HJ, N. Engl. J. Med. ( 2000 )342正常水-鈉平衡及調(diào)節(jié)；水-鈉平衡紊亂分類(lèi)及處理；低鈉血癥分類(lèi)及處理；血管加壓素受體拮抗劑(VRAs)臨床應(yīng)用；高鈉血癥分類(lèi)及處理；血清鈉濃度 145mmol/L (細(xì)胞內(nèi)脫水) 低容量性高鈉血癥 (高滲性脫水） 等容量性高鈉血癥（滲透壓感受器閾值) 高容量性高鈉血癥 (輸入鹽水過(guò)多，Ald)根據(jù)血漿容量分類(lèi)高鈉血癥（Hypernatremia）高鈉血癥病因水?dāng)z入不足； 水丟失過(guò)多； 經(jīng)腎外丟失：皮膚、呼吸道、胃腸道經(jīng)腎丟失：中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、大量滲透性利尿藥水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) ：劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐 、乳酸性酸中毒； 鈉輸入過(guò)多：過(guò)多輸入NaHCO3、高滲NaCl；腎排鈉減少 ：腎衰竭、庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等；特發(fā)性高鈉血癥：口渴中樞障礙、AVP調(diào)節(jié)異常 ；高鈉血癥病生及臨床血容量縮減血漿滲透壓，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞功能障礙臨床表現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，