亞急性硬膜下血腫護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房 亞急性硬膜下血腫病史簡(jiǎn)介History of introduction疾病相關(guān)知識(shí)Disease related knowledge護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)Key points related to nursing知識(shí)鏈接Knowledge links01病史簡(jiǎn)介History of introduction基本情況 丨 檢查 丨 入院后護(hù)理 丨 引流量病史簡(jiǎn)介姓名：孫應(yīng)和性別：男年齡：74歲入院原因：頭暈、行走不穩(wěn)兩周、伴嘔吐。既往史：既往有心衰及房顫病史，服用華法林、美托洛爾、地高辛、托拉塞米、螺內(nèi)酯。入院檢查：意識(shí)模糊、瞳孔右左靈敏。入院生命體征：T:36.2 P：98R20 BP：107

2、/78mmhg心電監(jiān)護(hù)：房顫律病史簡(jiǎn)介入院后常規(guī)護(hù)理、完善檢查7月11日 16:40 尿失禁、手置尿管7月12日 17:30 醫(yī)囑下手術(shù)醫(yī)囑，家屬因擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)大，放棄手術(shù)7月12日 23:00 醫(yī)囑停，病重改病危7月13日 9:00 神志改變：意識(shí)模糊昏睡7月15日 15:00 昏睡淺昏迷 復(fù)查CT:出血量增加7月16日 10:40 下手術(shù)醫(yī)囑，予16:30 接往手術(shù)室7月16日 19:30 返回病房，待會(huì)雙側(cè)硬膜下引流管，術(shù)后神志為昏睡病史簡(jiǎn)介日期7.177.187.19左側(cè)量（ML）120100210右側(cè)量（ML）304045病史簡(jiǎn)介CT照片病人照片02定義 丨 病因 丨 臨床表現(xiàn) 丨 檢查

3、 丨 治療 疾病相關(guān)知識(shí)Disease related knowledge疾病相關(guān)知識(shí)腦的三層被膜軟腦膜：軟腦膜較薄，富有血管，緊貼于腦的表面，并隨血管分支伸入腦中形成鞘，圍于小血管的外面，在側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室的腦軟膜含有大量的血管叢，叫脈絡(luò)叢，能產(chǎn)生腦脊液。蛛網(wǎng)膜：腦蛛網(wǎng)膜很薄，包圍在軟膜外面，以無(wú)數(shù)纖維與之連接。位于蛛網(wǎng)膜和軟膜之間的腔隙稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液。硬腦膜:腦硬膜較厚，包圍于蛛網(wǎng)膜外。位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱(chēng)為硬膜下腔，內(nèi)含少量液體。硬膜緊貼于顱腔壁，期間無(wú)腔隙存在。疾病相關(guān)知識(shí)定義：硬膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%。占顱內(nèi)血腫的40%左右。當(dāng)

4、顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成了硬膜下血腫。疾病相關(guān)知識(shí)分類(lèi)硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為急性硬膜下血腫（傷后3天以?xún)?nèi)）亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）根據(jù)出血來(lái)源不同分為復(fù)合型硬膜下血腫單純型硬膜下血腫疾病相關(guān)知識(shí)復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血

5、液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以?xún)?nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。疾病相關(guān)知識(shí)硬膜下血腫MRI成像疾病相關(guān)知識(shí)急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像區(qū)別疾病相關(guān)知識(shí)硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別疾病相關(guān)知識(shí)硬膜下積液CT成像疾病相關(guān)知識(shí)診斷與鑒別診斷急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點(diǎn)在著力對(duì)側(cè)多，同側(cè)少在著力同側(cè)腦挫裂傷重，在對(duì)沖部位多輕，在沖

6、擊部位多顱骨骨折約半數(shù)絕大多數(shù)有血腫與骨折的關(guān)系約半數(shù)在同側(cè)絕大多數(shù)在同側(cè)原發(fā)性意識(shí)障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較廣較少，較輕疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：急性、亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過(guò)程略長(zhǎng)，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期。1.顱內(nèi)壓增高癥狀急性者，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，同時(shí)，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷。2.局灶性體征傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；若是在觀察過(guò)程中有

7、新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。疾病相關(guān)知識(shí)慢性硬膜下血腫：主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發(fā)作。疾病相關(guān)知識(shí)格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分法睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 亂說(shuō)亂講 3 刺痛能躲避 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢體屈曲 3不能言語(yǔ) 1 刺痛肢體過(guò)伸 2 不能運(yùn)動(dòng) 1疾病相關(guān)知識(shí)檢查：1.CT掃描既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現(xiàn)

8、為高密度的、新月影。2.顱骨X線平片檢查約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒(méi)有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)理的參考。疾病相關(guān)知識(shí)檢查：3.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)處理CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果，因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號(hào)，故有其特殊優(yōu)勢(shì)。4.其他檢查此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對(duì)硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價(jià)值。疾病相關(guān)知識(shí)治療亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動(dòng)態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過(guò)程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)治療。1.手術(shù)

9、治療手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：鉆孔沖洗引流術(shù)。骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)。顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)。2.非手術(shù)治療急性、亞急性硬腦膜下血腫無(wú)論手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以自動(dòng)消散，但為數(shù)甚少。03護(hù)理診斷護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)Key points related to nursing護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)1.焦慮恐懼 :與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流

10、，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)等。2、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：能講解主要事項(xiàng)，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類(lèi)疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門(mén)診復(fù)查隨訪等。護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目

11、標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每12小 時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加 快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā) 現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）床頭抬高15至30，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病人大便通暢。（4）絕對(duì)臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染（1）定時(shí)測(cè)量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。 (3) 保持

12、呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無(wú)菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。（2）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。（3）教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)6 、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)(1)妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及

13、家屬介紹其重要性。(2)進(jìn)食高纖維素，水果飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。(3)防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)翻身， 對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。(4)保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)面部表情疼痛測(cè)量圖使用說(shuō)明： 0-3分：輕度疼痛；對(duì)日常生活無(wú)影響；可采取閱讀、聽(tīng)音樂(lè)分散注意力等方法減輕疼痛； 4-6分：中度疼痛；已影響休息、睡眠與活動(dòng)；需匯報(bào)醫(yī)生給患者鎮(zhèn)痛藥以減輕疼痛； 8-10分：重度疼痛；患者不能耐受的疼痛，無(wú)法休息與睡眠；需立即匯報(bào)醫(yī)生給患者使用藥物鎮(zhèn)痛。 護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)04知識(shí)鏈接Knowledge

14、links房顫知識(shí)心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接病因：房顫常見(jiàn)的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類(lèi)型心律失常。分類(lèi)：房顫分類(lèi)沒(méi)有統(tǒng)一，按持續(xù)

15、時(shí)間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。通常認(rèn)為陣發(fā)性房顫指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)；持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者。按有無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病分為病理性房顫和特發(fā)性房顫（臨床檢查無(wú)基礎(chǔ)心臟疾?。?。特發(fā)性房顫往往發(fā)生在年齡較輕者，多數(shù)小于50歲，特發(fā)性房顫有時(shí)也稱(chēng)孤立性房顫。知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)：1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；2.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；3.胸部不適心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；4.氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難，有些病人可能沒(méi)有任何癥狀。房顫時(shí)

16、心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大等。知識(shí)鏈接檢查：根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對(duì)于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。治療：1.治療原則（1）恢復(fù)竇性心律 只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的，所以對(duì)于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率 對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。（3

17、）防止血栓形成和腦卒中 房顫時(shí)如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。對(duì)于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失。知識(shí)鏈接治療：2.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物：對(duì)于新發(fā)房顫因其在48小時(shí)內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（24小時(shí)內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時(shí)而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)一周

18、（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實(shí)有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。控制心室率（頻率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。知識(shí)鏈接治療：常用藥物包括：（1）受體阻滯劑 最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑 如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時(shí)的心室率控制，尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨(dú)使用。尤其多用于無(wú)器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃 在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時(shí)的心室率控制；（4）胺碘酮 可降低房顫時(shí)的心室率，不建議用于慢性房顫時(shí)的長(zhǎng)期心室率控制，只是在其他藥物控制無(wú)效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮與洋地黃合用。（5）抗凝治療 是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手