小兒腹瀉的液體療法課件

1、 小兒液體療法 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科教研室 體液是人體組成的重要部分，它有一定的容量、一定的濃度、一定的酸堿度、一定的壓力和一定的分布，保持這幾方面的動態(tài)平衡，在醫(yī)學上稱為維持體內(nèi)環(huán)境恒定，這是保證正常生理功能所必須的重要條件。 這一平衡靠神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺、腎的正常調(diào)節(jié)來完成細胞外液不同年齡的體液分布（占體重的%）細胞內(nèi)液血 漿間質(zhì)液總 量年 齡足月小樣兒1 歲2 - 14歲成 人7 87 06 555- 6065553 72 52 010-153 54 04 040-45一、小兒液體平衡及代謝的特點 1、體液的總量分布于細胞外液（即血 漿、間質(zhì)）和細胞內(nèi)液 2、年齡愈小，體液總量相對愈

2、多，特 點主要是間質(zhì)液的比例較高 3、小兒由于 生長發(fā)育快 活動量大，新陳代謝旺盛 攝入的熱量和蛋白質(zhì)較高 經(jīng)腎排出的溶質(zhì)較高 體表面積大、呼吸頻率快 所以，小兒水的需要量大，交換率快 年齡愈小，每日需水量愈多 4、 水的排泄主要通過腎途徑排出；其次是 經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水和消化道排出； 還有汗液的顯性失水，再者是極少量的 水貯存體內(nèi)供新生組織增長； 小兒排泄水的速度較成人快，每日水 的交換量為細胞外液量的1/2，體內(nèi)水的 交換率比成人快34倍，年齡愈小，出入 量相對愈多 因此，對缺水的耐受力差而容易發(fā)生脫水 5、小兒的體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟 正常情況下水分排出的多少主要靠腎臟的濃縮和稀釋功

3、能調(diào)節(jié) 年齡愈小，濃縮和稀釋功能愈不成熟 排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人為多，因而尿量相對較多 如果各種原因造成超過了腎臟的濃縮和稀釋能力的限度，易引起代謝產(chǎn)物滯留、脫水或水腫及低鈉血癥 6、 體液的酸堿平衡是指正常體液保持一定 的H+濃度，通過體內(nèi)緩沖系統(tǒng)以及肺、 腎的調(diào)節(jié)作用使pH維持在7.357.45， 以保證機體的正常代謝和生理功能 重要的緩沖物質(zhì)HCO3- H2CO3 肺通過排出或保留CO2來調(diào)節(jié) 腎臟負責排酸保鈉 7、 體液的物質(zhì)結(jié)構(gòu)除水分外，以電解質(zhì)為主，細胞 內(nèi)液和細胞外液的電解質(zhì)組成有顯著的差別Na、 K、 Ca、 Mg陽 離 子陰 離 子Cl、HCO3、蛋白、其他142、 5、

4、 5、 3 103、27、 16、 9K、Ca、Mg、Na蛋白質(zhì) 、HCO3 HPO4 Cl 細胞 外液 細胞 內(nèi)液二、溶液滲透壓的基本概念（一）溶液的滲透壓 溶液滲透壓的大小表示溶液通過半透膜吸水能力的大小，溶液單位體積中溶質(zhì)顆粒數(shù)越多，溶液的滲透壓越大吸引水的能力越大 滲透壓的單位為毫滲摩（mOsm/L），也簡稱為毫滲量/L （二） 溶液滲透壓的判定 兩種溶液相比較，滲透壓相對較高者為高滲液；相對較低者為低滲液；相等則為等滲液 臨床以血漿滲透（280320mOsm/為標準： 血漿總滲透壓為高滲液 血漿總滲透壓為低滲液 =血漿總滲透壓為等滲液（三）張力的快速簡便計算 溶液的滲透壓在正常血漿滲

5、透壓（280320mOsm/L）范圍內(nèi)為1個張力，如生理鹽水滲透壓為308mOsm/L，其張力為1張 臨床上 常按混合液中等張液占總液量的比例數(shù)來確定液體的總張力 0.9% NaCl （N S）100ml 水100ml 0.45% NaCl 200ml （稀釋2倍 12 張） 水200ml 0.3% NaCl 300ml （稀釋3倍 13 張） 水300ml 0.225% NaCl 400ml （稀釋4倍 14 張） 三、常用溶液（一）非電解質(zhì)溶液 等滲液： 5%葡萄糖液 高滲液：10%葡萄糖液 成份與特點 在體外分別為等張液和高張液,輸入人體后（按約每小時1g/kg的速度）被氧化成水和CO2

6、而成為無張液 作用-僅用于補充水分和部分熱量 不能起到維持滲透壓的作用（二）電解質(zhì)溶液 1、 0.9%氯化鈉 成份與特點 為等張液，含Na+和Cl-各154mmol/L Na+與血漿相接近，但Cl-含量比血漿 （103mmol/L）高1/3 臨床上常用的還有10%及3%的高滲氯 化鈉 作用-補充液體容量，糾正體液滲透壓和 酸堿失衡 2、5%碳酸氫鈉 成份與特點 為高張液，含Na+和HCO3 1.4%的溶液為等張液 作用-用于糾正堿丟失性酸中毒 3、11.2%乳酸鈉 為高張液，含Ma+和乳酸根離子 1.87%的溶液為等滲液 作用同碳酸氫鈉 4、 10%氯化鉀 成份與特點 為高滲溶液，含K+和Cl

7、- 靜脈滴注濃度0.3%，絕對不能 靜脈推注，以免發(fā)生心肌抑制而 死亡 作用-用于補充鉀（三）、混合液 把各種溶液按不同比例配成不同的配制液混合液，可以避免各自的缺點，適用于不同情況的補液需要，一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力 1.常用混合液 4:3:2液 是指4份生理鹽水，3份葡萄糖，2份等滲堿性含鈉液，張力為2/3張液。用于糾正低滲性脫水NS GS 1.4%SB 4 : 3 : 2 44 ml 33 ml 22 ml 16 + 5%SB 644(40) 49(50) 5%SB 6 NS GS 1.4%SB 2 3 1 34ml 51ml 17ml 12ml + 5%SB 5

8、34(30) 63(60) 5%SB 5 2:3:1液 是指2份生理鹽水，3份葡萄糖，1份等滲含鈉堿性液，張力為1/2張，常用于等滲性脫水 2:6:1液 生理鹽水2份，葡萄糖6份，等滲堿性液1份，張力為1/3張，常用于高滲性脫水 2:1等滲含鈉液 2份生理鹽水，1份等滲堿性液（一般用1.4%SB），為等張液。常用于重度脫水擴容糾酸 NS GS 1.4%SB 2 1 66ml 33ml 24ml + 5%SB 9ml 66(70) 24+63 5%SB 910%NaCl 7 87（90） 9 540ml 2：3：1 液的配制 NS 2： 5-10%GS 3： 1.4%SB I 180 270 9

9、010%NaCl 15 165 65 5%SB 25 10% NaCl 15 500 5%SB 25 11液 指生理鹽水及葡萄糖各1份，為 1/2張液 用于沒有明顯堿中毒及酸中毒的 嘔吐脫水1 4液 指生理鹽水1份，葡萄糖4份，為 1/5張液 用于補充生理需要量 幾種混合液的簡便配制 (ml) 溶液種類 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1液 500 20 1:4液 500 10 2:1液 500 30 47 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33注：為了配制簡便，加入的各液量均用整數(shù)，配成的是近似的液。 2、幾種混

10、合液的簡便配制2:6:1液 500 10 162:3:1液 500 15 254:3:2液 500 20 332:6:1液 100 2 32:3:1液 100 3 54:3:2液 100 4 7四、腹瀉的液體療法 液體療法是兒科醫(yī)學的重要組成部分，其目的是維持或恢復正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。 由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復雜，加之機體的代償功能，故在制定方案前必須全面掌握病史，體檢和化驗檢查，進行臨床綜合分析，判斷水電解質(zhì)紊亂的程度和性質(zhì) 然后根據(jù)三定原則 根據(jù)脫水的程度決定補液量 根據(jù)脫水的性質(zhì)決定液體的種類 根據(jù)脫水的程度和腹瀉繼續(xù)丟失體液 的速度決定補液的速度 制定合理

11、的液體療法方案，并在輸液過程中密切觀察病情變化，及時進行調(diào)整，使輸液更加合理（一）第一天補液： 1、定補液總量： 補液總量依脫水程度而定，由以 下三部份組組成: 累積損失量 生理需要量 繼續(xù)損失量 脫水補液量表脫水程度累積損失（ml/kg）繼續(xù)損失量（ml/kg）生理需要量（ml/kg）總量（ml/kg）輕度 3050 原則上丟 多少補多 少，一般 按1040 ml/kg.d 608090120中度50100120150重度100150150180在臨床，原則上 累積損失量可先給2/3，學齡前兒童各度減少1/4，學齡兒童各度減少1/3 計算出來的總液量減去口服液量（各種食品和飲水中的液量）才是

12、靜脈補液量 2、定溶液種類 通常使用混合液治療脫水，溶液中非電解質(zhì)溶液和電解質(zhì)溶液的比例主要根據(jù)脫水性質(zhì)而定 等滲性脫水用1/2張含鈉液 低滲性脫水用2/3張含鈉液 高滲性脫水常用1/31/5張含鈉液 如果判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理3、定補液速度 補液速度依脫水程度和繼續(xù)損失的速度而定1）擴容階段 對重度或中度脫水有明顯周圍循環(huán)衰竭者用2:1等滲含鈉液，按20ml/kg，于3060分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能2）以補充累積損失為主的階段 擴容后用根據(jù)脫水性質(zhì)所選定的溶液（扣除擴容量）繼續(xù)靜脈滴注 剩余的量于812小時均勻輸完，一般為810ml/

13、kg.h。 對無周圍循環(huán)衰竭者則直接從本階段開始 3）維持輸液階段 本階段主要補充生理需要量和異常的繼續(xù)損失量。于1216小時滴完，約為5ml/kg.h。若吐瀉減少，可酌情減少補液量或改為口服補液 在輸液過程中應(yīng)準確計算輸液速度，以保證補液的順利實施4、糾正酸中毒 1）使用混合液 2）重度酸中毒可按以下公式計算 （22 測得的Co2CP mmol/L ）0.6體重（kg）=所需堿性液mmol數(shù) 5%的SB 1ml=0.6mmol 所需5%SB的ml數(shù)=（BE） 0.5體重 機體有代償調(diào)節(jié)功能，一般無需補足全量堿性液即可糾正酸中毒，故首次可先補1/2計算量，以后根據(jù)病情調(diào)整用量3）估算法：無條件

14、測定血酸堿情況，可先暫按提高血漿HCO -3 5mmol/L（或CO2CP10容積）計算給5%SB 5ml/kg/次 5、補鉀 腹瀉患兒均有缺鉀需及時補 鉀，補鉀時應(yīng)注意按以下各條補鉀 原則進行 時機：補液開始見尿補鉀，即 有尿或來院前6小時內(nèi)有尿， 就開始補鉀 用量：補鉀量一般為200300mg /kg/d 濃度：氯化鉀濃度一般為0.2%，不 超過0.3% 時間：每日靜脈補鉀量應(yīng)分在整日 的靜脈輸液中滴入，時間不得短于8 小時。不得靜脈推注 療程：補鉀應(yīng)持續(xù)46天，不需靜脈 者可改用口服補充 6、鈣和鎂的補充： 在補液過程中如出現(xiàn)驚厥等低鈣癥狀時，可給10%葡萄糖酸鈣510ml/次，用510

15、%葡萄糖溶液稀釋后靜滴，療程5天 若用鈣劑無效應(yīng)考慮低鎂可給25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小時1次，每日34次，癥狀緩解后停用。（二）第二天及以后的補液 經(jīng)第一天補液后若脫水未糾正仍 按第一天的方法補液 若脫水已糾正則主要是補充繼續(xù) 損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀， 供給熱量。一般可改為口服補液 若腹瀉仍頻繁，或口服量不足者仍需靜脈補液 生理需要量：6080ml/kg（1/5張液） 繼續(xù)損失量：用（1/21/3張液），丟多 少補多少 兩部份相加于1224小時內(nèi)均靜滴。臨床上為方便使用，則主要補繼續(xù)損失量，生理需要量則主要靠口服補給（三）補液療效觀察 1 補液后4小時內(nèi)尿量增

16、加，12小時 內(nèi)皮膚彈性恢復，酸中毒糾正 前囟、眼窩凹陷恢復，哭有淚，脈 博有力，呼吸均勻，小兒睜眼玩耍 說明補液適當 2 若出現(xiàn)水腫尿少，提示含鈉液偏高3 尿量多而脫水未糾正，提示非電解質(zhì) 液偏多（含鈉少） 4 軟弱無力，腹脹提示低鉀 5 煩躁不安、脈膊160次/分以上，呼吸 困難，提示速度過快，有心衰甚至 肺水腫可能 臨床實行液體療法應(yīng)密切觀察上述變化有不當應(yīng)立即糾正 四、嬰幼兒肺炎的液體療法 肺炎極期，可發(fā)生水鈉潴留和肺循環(huán)壓力增多，加上缺氧和毒素對心肌的損害，可誘發(fā)心力衷竭，故補液量、鈉量及輸液速度應(yīng)注意控制 1、能進食者不需靜脈補液。進食較少或需靜脈給藥時，可用10%葡萄糖2030m

17、l/kg/d，緩慢滴注。不能進食者，可按6080ml/kg/d，生理維持液慢滴，滴速為35ml/kg/h 2、肺炎合併心衰時，如需靜脈給藥，則一次液量應(yīng)30ml/kg/d，宜用10%的葡萄糖稀釋靜滴。滴速不宜超過4ml/kg/h 3、肺炎合併腹瀉脫水時，補液原則與嬰兒腹瀉相似，但總量要減少1/3，含鈉液也相應(yīng)減少，速度宜慢 4、肺炎合併呼吸性酸中毒，主要靠改善通氣功能和換氣功能，如合併代謝性酸中毒，可應(yīng)用碳酸氫鈉，先給計算量的1/2 五、新生兒液體療法 1、新生兒生后頭23天內(nèi)水需要量很少， 第35天約每日 5060ml/kg， 1周時達每日 70100ml/kg， 1周以后每日 120150