腎內科新技術、新項目和護理要求

1、腎內科新技術、新項目和護理要求腎內科新技術、新項目和護理要求血液透析腹膜透析腎穿刺結腸透析腎內科新技術、新項目和護理要求血液透析概念：血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質及酸堿平衡的目的。腎內科新技術、新項目和護理要求血液透析的適應癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水等腎內科新技術、新項目和護理要求血液透析系統(tǒng)的組成透析器透析機水處理系統(tǒng)透析液腎內科新技術、新項目和護理要求透析器 也稱“人工腎”，由多

2、根化學材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內，而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子溶質及水分通過空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透膜。其結果是清除毒物，糾正水電解質及酸堿平衡。 腎內科新技術、新項目和護理要求腎內科新技術、新項目和護理要求細菌中分子物質，如b2-微球蛋白水分子可自由通透紅細胞白蛋白，常作為 大分子蛋白質的代表電解質半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質可通過它。透析膜是一種半透膜腎內科新技術、新項目和護理要求透析機血液透析機按其功能可劃分為四大部分透析液供給系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)安全

3、監(jiān)測系統(tǒng)腎內科新技術、新項目和護理要求水處理系統(tǒng) 自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質、微生物及內毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。腎內科新技術、新項目和護理要求水處理系統(tǒng)紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質砂濾：除去水中的雜質及懸浮于水中的膠體物質鐵濾：除去水中的游離鐵活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯胺。軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經(jīng)此處理的水即為軟水。反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學物質、膠體物質和微生物的通透性極低。經(jīng)過一級反滲膜

4、過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。腎內科新技術、新項目和護理要求透析液 透析液是含電解質及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。其成分及濃度鈉：135-145mmol/L鉀：鈣：鎂：氯：100-115mmol/L透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L其他：如葡萄糖腎內科新技術、新項目和護理要求透析粉透析液（濃縮）腎內科新技術、新項目和護理要求血液透析的原理彌散對流（超濾）吸附腎內科新技術、新項目和護理要求彌散 是血液透析時清除溶質的主要機制，溶質依靠濃度梯度從高濃度一

5、側向低濃度一側轉運，此現(xiàn)象稱為彌散。溶質彌散轉運的能源來自溶質的分子或微粒自身的隨機運動（布朗運動）腎內科新技術、新項目和護理要求對流（超濾） 對流在外力作用下溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運動。透析時，水分（包含溶質）從血液側向透析液側移動，其動力主要是血液側的正壓和透析液側的負壓。通常透析液流動的方向與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。時間壓力在溶質能夠通過半透膜的前提下，在膜的兩側施以壓力可導致溶質和水分一起濾過該半透膜。腎內科新技術、新項目和護理要求吸附 是通過正負電荷的相互作用或分子間的作用力和透析膜表面的親

6、水性基團選擇性吸附某些蛋白質，毒物及藥物（如2微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質，毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應的條件腎內科新技術、新項目和護理要求血液透析治療病人的準備物品準備機器的準備操作流程建立的血管通路：a.臨時；b.永久性 病人的準備：透析前的溝通、知情同意書簽訂、各項實驗室檢查、X光等器械 檢查 物品準備：透析器、血液管路、

7、生理鹽水、肝素等 機器準備：電源、配液系統(tǒng)、警報系統(tǒng)檢測等 操作流程：查對姓名、床號安裝血液管路按醫(yī)囑設定參數(shù)穿刺透析治療監(jiān)測生命體征腎內科新技術、新項目和護理要求血管通路的建立血管通路動靜脈直接穿刺臨時留置導管長期留置導管動靜脈內瘺腎內科新技術、新項目和護理要求臨時血管通路動靜脈穿刺中心靜脈留置導管 頸內靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈腎內科新技術、新項目和護理要求永久性血管通路自體動靜脈內瘺人工血管內瘺中心靜脈長期置管腎內科新技術、新項目和護理要求腹膜透析講授的主要內容定義腹膜透析的方式腹膜透析的原理設備和材料適應證和禁忌證腹膜透析的護理腎內科新技術、新項目和護理要求一.定義腹膜透析(perito

8、neal dialysis，PD)，簡稱腹透，是利用腹膜這一半透膜作為透析膜，將適量透析液引入腹腔并停留一段時間，使腹膜毛細血管內血液和腹膜透析液之間進行水和溶質交換，清除體內過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達到血液凈化，替代腎臟功能的技術。腎內科新技術、新項目和護理要求二.腹膜透析方式間歇性腹膜透析（Intermittent peritoneal dialysis，IPD）持續(xù)不臥床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）持續(xù)循環(huán)腹膜透析（Continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）夜間間歇

9、性腹膜透析（Nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）腎內科新技術、新項目和護理要求三.腹膜透析原理彌散作用diffusion超濾作用ultrafiltration腎內科新技術、新項目和護理要求四.設備及材料Equipment and materials腹膜透析管Peritoneal dialysis tube1、腹膜透析管2、鈦接頭3、外接短管4、碘伏帽腎內科新技術、新項目和護理要求導管的置入及護理導管種類1、用于急診腹膜透析治療的腹膜透析導管2、維持性腹膜透析的導管Tenckhoff直管Tenckhoff卷曲管鵝頸式（swan-neck

10、）腹膜透析導管腎內科新技術、新項目和護理要求腹膜透析直管腎內科新技術、新項目和護理要求腎內科新技術、新項目和護理要求四.設備及材料腹膜透析液（雙聯(lián)系統(tǒng)） 由滲透劑、緩沖液、電解質組成 腹膜透析液配方很多，但基本要求是：電解質的組成和濃度與正常血漿相近；根據(jù)病情可適當加入藥物，如抗生素、肝素等。腎內科新技術、新項目和護理要求五.適應證和禁忌證Indications and contraindications適應證：慢性腎衰竭急性腎衰竭或急性腎損傷中毒性疾病Toxic disease其他1、充血性心力衰竭2、急性胰腺炎Acute Pancreatitis3、肝性腦病Hepatic encephal

11、opathy，高膽紅素血癥Hyper bilirubinemia的輔助治療4、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持腎內科新技術、新項目和護理要求適應癥有殘余腎功能者年齡大于65歲的老年人原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人糖尿病病人兒童反復血管造瘺失敗者有明顯出血傾向不適于肝素化者腎內科新技術、新項目和護理要求禁忌癥相對禁忌癥1、腹腔內有新鮮異物如：腹腔內血管假體術2、腹部大手術3天內3、腹腔內有局限性炎癥病灶4、炎癥性或缺學性腸病5、腸梗阻6、嚴重的全身性血管病變如：多發(fā)性血管炎7、嚴重的椎間盤疾病腎內科新技術、新項目和護理要求禁忌癥相對禁忌癥8、晚期妊娠、腹內巨大腫瘤、巨大多囊腎者9、慢性阻塞性肺氣

12、腫10、高分解代謝11、硬化性腹膜炎12、極度肥胖13、嚴重營養(yǎng)不良14、其他如：不能耐受腹膜透析腎內科新技術、新項目和護理要求禁忌癥絕對禁忌癥1、慢性持續(xù)性或反復發(fā)作性腹腔感染2、腹腔內腫瘤廣泛腹膜轉移3、嚴重的皮膚病4、難以糾正的機械性問題：疝5、嚴重腹膜缺損6、精神障礙有無合適助手的患者腎內科新技術、新項目和護理要求六、腹膜透析患者的護理 Peritoneal dialysis patient care腎內科新技術、新項目和護理要求治療前準備患者的評估1、明確患者疾病的診斷2、鑒別是急性還是慢性腎衰竭3、評估患者適宜的模式腎臟替代治療方法。如：心肺功能、貧血、明確是急診手術還是擇期手術。

13、手術風險的評估1、心功能2、皮膚感染3、腹腔空間和有效腹膜面積4、可能影響腹膜透析的疾病5、心理和精神評估 評估患者或家屬是否能夠自行腹膜透析操作，患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合作腹膜透析。腎內科新技術、新項目和護理要求患者宣教腹膜透析患者宣教的意義及方法治療前宣教原理、手術過程等開始治療宣教術前準備，術后觀察隨訪期宣教腎內科新技術、新項目和護理要求導管植入術腹膜透析導管體表定位置管術前準備置管方法腎內科新技術、新項目和護理要求腎內科新技術、新項目和護理要求置管術后早期護理鼓勵患者術后早期下床活動術后導管應制動術后12小時可使用抗生素和肝素傷口觀察及護理腎內科新技術、新項目和護理要求操作注

14、意事項場所清潔、相對獨立、光線充足、定期進行紫外線消毒嚴格無菌操作掌握各種管道連接系統(tǒng)的應用腹透液加熱每天測量體重、血壓、尿量、飲水量、每次進出腹腔的時間、液量，定期送檢腹透液觀察透析管出口保持導管和出口清潔、干燥腎內科新技術、新項目和護理要求導管及出口處的護理早期出口處護理（6周）1、禁止盆浴。2、淋浴后立即換藥。3、出口處痂皮的處理。4、禁止牽拉、使用剪刀。5、勿涂抹爽身粉、勿用手搔抓導管出口腎內科新技術、新項目和護理要求腎內科新技術、新項目和護理要求并發(fā)癥的處理及護理措施非感染并發(fā)癥1、導管移位catheter displacement2、導管堵塞Catheter blockage：大網(wǎng)

15、膜包裹3、疝hernia4、滲漏5、蛋白質丟失和營養(yǎng)不良（/）6、腹膜功能衰竭Peritoneal failure7、心血管并發(fā)癥8、腹痛abdominal pain、腹脹abdominal distension腎內科新技術、新項目和護理要求并發(fā)癥的處理及護理措施相關感染并發(fā)癥1、腹膜炎:透出液渾濁;腹痛;發(fā)熱 處理方法：觀察腹透液的顏色、性質、量、超流量，及時送檢標本沖洗腹腔抗生素拔出腹膜透析管2、出口處感染：出口處發(fā)紅；腫脹；按壓時疼痛；出口處膿性分泌物3、隧道感染；紅斑；水腫；皮下隧道觸痛 處理方法：局部每天換藥，涂抹莫匹羅星標本送檢敏感抗生素繼發(fā)腹膜炎，用藥2周，如不緩解，拔管腎內科新

16、技術、新項目和護理要求腎穿刺活檢技術1、腎穿的概念及目的2、適應癥3、禁忌癥4、并發(fā)癥5、腎穿刺活檢前的準備6、術后護理腎內科新技術、新項目和護理要求腎穿刺又簡稱腎穿，腎穿刺活檢全稱為腎穿刺活體組織檢查法，是腎臟病病理診斷的唯一方法。它應用穿刺針刺入活體的腎組織，取出少量腎組織，進行病理學分析。目前主要有兩種方法，一是開放穿刺腎活組織檢查法，一是經(jīng)皮膚穿刺腎活檢法，后一種方法為國內外學者普遍采用，這種穿刺活檢對人的身體創(chuàng)傷極小，不會對腎臟及全身功能產(chǎn)生經(jīng)一步損害。穿刺后平臥休息24小時，如無意外，即可下床活動。腎穿刺活檢的目的有三：首先明確診斷。臨床上診斷慢性腎小球腎炎，其病理診斷卻可能各不相

17、同。而且許多易于漏診的病變，只有依靠腎活體組織檢查才能確診，如間質性腎炎、IgA腎病、薄基底膜腎病等。其次，指導治療。通過腎穿刺活檢明確診斷后，可為臨床制定治療法案、修正治療方案，提供重要的依據(jù)。以原發(fā)性腎病綜合征為例，若腎活檢診斷為微笑病變型，則應用激素治療效果較好，對復發(fā)的病例加用中藥和細胞毒藥物，就可取得很好的療效，而有的病理類型對激素治療沒有反應，如膜增殖性腎炎等。第三評估預后。不同病理類型的腎臟病其發(fā)展轉歸差異較大腎內科新技術、新項目和護理要求適應證 1.腎病綜合征: （1）臨床上需要根據(jù)病理類型進行有區(qū)別的治療時。 （2）糖皮質激素規(guī)律治療8周無效時。 （3）年齡大于50歲的患者無

18、腎活檢禁忌證者。2.急性腎炎綜合征: 腎功能急劇壞轉疑急進性腎炎或按急性腎炎治療1-2個月病情無好轉。3.腎性急性腎衰竭臨床上不能明確病因診斷者。 4.慢性腎小球腎炎。5. 無癥狀性蛋白尿或蛋白尿合并血尿。6. 懷疑腎小管間質損害但臨床無法確診。7. 移植腎:腎功能明顯減退原因不清時, 或嚴重排異反應決定是否切除移植腎或懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)。8為指導臨床進一步治療需重復腎活檢時。腎內科新技術、新項目和護理要求 腎活檢禁忌證1.絕對禁忌證:明顯的出血、凝血障礙、皮膚感染(穿刺部位)、精神病或不配合者、重度高血壓且控制不良者、活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿、腎膿腫、腎周膿腫、多囊腎

19、。2.相對禁忌證：孤立腎、固縮腎（腎臟長徑9cm）、合并腎腫瘤、腎臟大囊腫、腎位置過高或游走腎、各種原因導致的嚴重貧血(32周）或病情無法耐受者也屬相對禁忌。腎內科新技術、新項目和護理要求 腎穿刺活檢并發(fā)癥（1）鏡下血尿、肉眼血尿（2）嚴重出血（引起低血壓） 1%-2%（3）腎周血腫 ，多數(shù)無癥狀。（4）動靜脈內瘺（5）腰酸、腰痛腎內科新技術、新項目和護理要求腎穿刺活檢前的準備1.向病人認真解釋腎穿刺活檢的意義, 解除病人的思想顧慮及緊張情緒, 訓練患者屏氣(大于15秒), 并練習臥床排便。2.向患者及家屬交代清楚腎活檢的目的及可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如患者及家屬同意并理解，讓患者及家屬在申請單

20、上簽字。3.腎活檢前必備的檢查 血常規(guī)、肝腎功能、出血時間、凝血時間、血 壓，如有異常，應予糾正后再行穿刺。尿路感染 者，培養(yǎng)陰性后再行穿刺。4. 使用抗凝藥物者，需在腎穿刺3天前停用。5.術前應控制血壓140/90mmHg 、Hb80g/L、血小板8萬/uL，女性患者避開月經(jīng)期。腎內科新技術、新項目和護理要求急性腎衰竭患者腎穿刺前特殊準備除上述術前準備外，急性腎衰竭患者腎穿刺前應行充分的透析治療, 降低毒素水平, 糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。腎穿刺之前血透時，可根據(jù)病情使用無肝素透析或于透析后用魚精蛋白中和肝素，并酌情在血透12-24小時后進行腎穿刺。腎穿刺3天后再行血透，如病情需要提前透

21、析，則應使用無肝素透析。腎內科新技術、新項目和護理要求腎活檢術后護理（1）一般護理 病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推 入病房。 每半小時測血壓、脈搏一次，4小時后血壓平穩(wěn)可停止測量。若病人血壓波動大或偏低應測至平穩(wěn)，并給予對癥處理。 平臥24小時后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應延長臥床時間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時給靜脈輸入止血藥或輸血。 術后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時留取尿標本3次常規(guī)送檢。術后無特殊情況可正常進食。 臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動，避免引起傷口出血，同時應仔細觀察病人傷口有無滲血并加強生活護理。 應密切觀

22、察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。腎內科新技術、新項目和護理要求（2）并發(fā)癥的護理 血尿：約有6080%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對臥床外，應囑病人大量飲水，應觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應延長臥床時間，并及時靜脈輸入止血藥，必要時輸血。 腎周圍血腫：腎活檢后24小時內應絕對臥床，若病人不能耐受，應及時向病人講解清楚絕對臥床的重要性及劇烈活動可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無肉眼血尿且臥床24小時后，開始逐漸活動，切不可突然增加活動量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此

23、時應限制病人的活動，生活上給予適當?shù)恼疹櫋Ｐg后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應延長臥床時間。 腰痛及腰部不適：多數(shù)病人有輕微的同側腰痛或腰部不適，一般持續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。 腹痛、腹脹：個別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)17日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無需特殊處理，對腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀。 發(fā)熱：伴有腎周圍血腫的病人，由于血腫的吸收，可有中等度發(fā)熱，應按發(fā)熱病人護理，并給予適當?shù)乃幬锾幚?。腎內科新技術、新項目和護理要求結腸

24、透析概念生理功能原理適應癥操作并發(fā)癥結腸透析的護理腎內科新技術、新項目和護理要求概念：通過向人體結腸注入過濾水，進行清潔洗腸,清除體內毒素，充分擴大結腸黏膜與藥物接觸面積，然后再注入專用藥液，使藥液在結腸內通過結腸黏膜吸附出體內各種毒素，并及時排出，最后再灌入特殊中藥制劑，并予保留，在結腸中利用結腸黏膜吸收藥物有效成分，起到降逆泄?jié)?作用。生理功能 吸收進入腸道的帶有消化液的水分和電解質 運送廢物 暫時儲存廢物 發(fā)酵和腐敗：糞便中的有害物質約為22種，其中包括硫化氫、氨氣、沼氣、二氧化碳等有害氣體和苯類，吲哚、肉毒桿菌毒素、尸毒、蕈毒堿、甲酚、丁酸等，以及一些對人體有害的重金屬鹽類。 腎內科新

25、技術、新項目和護理要求原理 1、 結腸黏膜與腹膜類似,都是生物半透膜,具有半透膜特性。 2、結腸袋的運動使透析液與結腸黏膜充分接觸,加速腸腔與血液間水及溶質的交換。 3、結腸透析可使病人血尿素氮下降,血清肌酐穩(wěn)定或下降,酸堿紊亂、電解質紊亂糾正,尿毒癥病人的癥狀得以緩解。 4、 結腸透析正是利用了結腸的生理學特性,用人體自身的腸壁作為透析膜,模仿腹膜透析的原理而設計,通過彌散和滲透作用達到排除體內蓄積的代謝廢物,糾正電解質平衡紊亂,排除體內過剩的水分,改善病人的內環(huán)境紊亂。腎內科新技術、新項目和護理要求適應證1、輕中度（血肌酐707mol/L），但尚不需做血透、腹膜透析的腎衰患者。2、急性高尿

26、酸血癥患者效果更佳。3、潰瘍性結腸炎。4、習慣性便秘。5、腸道清洗。6、做結腸鏡前腸道準備。7、清除體內垃圾達到減肥美容的目的。腎內科新技術、新項目和護理要求臨床應用 結腸透析療法主要用于急慢性腎衰竭病人的治療 肝硬化難治性腹水 慢性非特異性潰瘍性結腸炎 阻塞性輸卵管炎及盆腔炎優(yōu) 點 腎小球毛細管壓很少波動,同時結腸透析的透析膜是結腸黏膜,避免了 血液透析 膜所致炎性細胞因子進入血液產(chǎn)生腎毒性,更利于殘余腎功能的保存 操作簡單,不需要特殊儀器設備 價格便宜 無創(chuàng)、副作用小腎內科新技術、新項目和護理要求結腸透析與清潔灌腸、保留灌腸的比較名稱 項目結腸透析清潔灌腸保留灌腸作用清洗 透析給藥 清潔給

27、藥藥液溫度恒溫 35-37 不不清洗到達位置高位低位低位灌注量清潔效果無少或無-不適癥狀腸穿孔水中毒大便次數(shù)多常伴腹脹、腹痛。-操作難易簡單、節(jié)約時間時間不好掌控-腎內科新技術、新項目和護理要求結腸透析與血液透析、腹膜透析比較腹膜透析血液透析結腸透析早期透析合并癥食欲減退 腹腔容量嘔吐 透析失衡綜合癥大便次數(shù)增加長期透析合并癥貧血相對較輕重、易合并促紅素抵抗無動脈硬化相對較輕重、多伴有血管鈣化無心血管合并癥相對較輕重、多半有心力衰竭、高血壓無低蛋白多、多見于透析不充分者少無感染腹膜炎 自發(fā)性、獲得性通過血型傳染病 乙丙肝、HIV等，存在交叉感染無腎性骨病相對少相對多無繼發(fā)甲亢相對少相對多無腎內科新技術、新項目和護理要求結腸透析與血液透析、腹膜透析比較腹膜透析血液透析結腸透析決定透析效果的主要因素容量依賴：腹膜功能流量依賴：透析膜面積及質量容量依賴清除毒素對分子量500道爾頓以上中分子物質清除較佳對分子量較小的物質，如尿素，清除率較高清