治療心力衰竭藥物臨床應(yīng)用

1、關(guān)于治療心力衰竭藥物的臨床應(yīng)用第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CHF的病理生理學機制心肌功能和結(jié)構(gòu)的變化功能變化：收縮功能障礙；舒張功能障礙；血流動力學參數(shù)的變化等。 結(jié)構(gòu)變化：凋亡和/或壞死；基質(zhì)成分增多，心肌組織纖維化；肥厚與重構(gòu)等。 神經(jīng)內(nèi)分泌的變化心肌腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌1受體下調(diào)，密度降低 ;GRKs活性、Gs蛋白，1受體與Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏。第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2交感系統(tǒng)的激活RAAS的激活致炎細胞因子：如TNF-，IL-6等 促重構(gòu)因子 ：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、Ang、醛固酮等其它因素 ：如NO，NOS等CHF神

2、經(jīng)內(nèi)分泌變化第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3心功能障礙（收縮功能；舒張功能 ）心輸出量神經(jīng)激素(RAA ，CA)血管收縮阻抗 順應(yīng)性后負荷血管肥厚,重構(gòu)水鈉貯留血容量靜脈淤血回心血量前負荷心肌1受體心縮力順應(yīng)性心肌肥大、重構(gòu) 正性肌力藥; 改善舒張藥; 抗RAS藥; 擴A藥; 抗重構(gòu)藥; 利尿藥; 擴V藥; 受體阻斷藥。心衰的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 治療心力衰竭的藥物分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥：卡托普利、依那普利等ARB藥：纈沙坦、坎地沙坦等腎素抑制藥：雷米克林等受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾

3、等利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等強心苷類：地高辛等擬交感神經(jīng)藥：多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等鈣離子敏感藥：左西孟旦、 匹莫苯等代謝性強心劑：輔酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等鈣通道阻滯藥：氨氯地平、非洛地平第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5抑制ACE，阻抑Ang的生成抑制緩激肽的降解抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)使下調(diào)的1受體密度上調(diào)【ACEI對心衰的治療作用】改善心功能，提高運動耐量及生活質(zhì)量；逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，預(yù)防或減輕心室重構(gòu)；對抗室性心律失常；降低心衰患者病死率?！続CEI抗心衰機制】第三節(jié) ACEI和ARB類藥物第

4、六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6治療心衰的基石，常與利尿藥、地高辛合用。全部心衰均需應(yīng)用、長期終身治療。主要適應(yīng)癥是高血壓、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。風心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。收縮功能不全性心衰：ACEI列為首選。輕、中度心衰：ACEI +利尿藥。重度心衰：ACEI+強效利尿藥+地高辛?！続CEI臨床應(yīng)用】第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7開始用藥可能有副作用，長期應(yīng)用可耐受。 心衰癥狀緩解不明顯時，仍可延緩病情。 小劑量開始，緩慢增加至最大耐受量或靶劑量，用藥12月后才顯效。 ACEI增量中，出現(xiàn)低血壓時，先將利尿藥減量或停用擴血管藥。 用

5、藥12W后復(fù)查血鉀、腎功能。 血鈉130mmol/L，提示RAAS激活，用藥易低血壓?！続CEI應(yīng)用注意事項】第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8血管緊張素受體阻斷藥（ARB）纈沙坦、坎地沙坦ARB可降低心衰病死率和住院率，從而改善預(yù)后；也能夠改善心功能分級和提高生活質(zhì)量；療效和ACEI相仿。適用于不能耐受ACEI的各種心衰；常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者；心衰高危人群。 ADRs少且輕，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，耐受性好。第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9【藥理作用特點】 抑制交感神經(jīng)過度興奮，阻斷兒茶酚胺毒性。 上調(diào)1受體，恢復(fù)對

6、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)敏感性。 防止心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。 抑制RAAS激活，減少損傷因子對心肌的損害。 阻斷心肌受體：降低氧耗，延長心肌血供；抑制異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導(dǎo)，抗心律失常，減少猝死的發(fā)生。第四節(jié) 受體阻斷藥第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10 美國 FDA批準美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛用于心衰治療。改善心衰癥狀，并減少心衰惡化；改善心臟血流動力學，抗左室重構(gòu)作用；輕度提高運動耐量；提高心衰患者生存率；降低心衰住院率；長期可降低心功能級患者總病死率、心源性猝死率?！緦π乃サ闹委熥饔谩康谑粡?，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月11在ACEI、利尿劑和洋地黃基礎(chǔ)上

7、應(yīng)用，應(yīng)用前需確保無體液潴留，且病情穩(wěn)定。所有慢性收縮性心衰、心功能級須應(yīng)用。 LVEF3040%或級心衰病情穩(wěn)定后應(yīng)用。 擴張型心肌病、冠心病、心絞痛伴心衰，風心病伴交感神經(jīng)亢進者效果較好。 心梗后LVEF明顯下降無心衰癥狀也可使用。 起始劑量應(yīng)小，每24W劑量加倍，緩增至目標劑量（清晨靜息HR5560次/分）或最大耐受量。 個體化治療，23月才改善癥狀，長期用藥。 避免突然停藥，每24d減一次，2W內(nèi)完成。 【臨床應(yīng)用原則】第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月12第五節(jié) 利尿藥【藥理作用特點】 利尿排鈉：減少循環(huán)血量和回心血量，減輕心臟前負荷； 排鈉：細胞內(nèi)Ca2+減少，降低血

8、管對升壓物質(zhì)的敏感性，減輕心臟后負荷。 改善心功能，心排血量，消除或緩解靜脈淤血及水腫癥狀。第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月13袢利尿劑呋塞米、托拉塞米難治性心衰伴頑固性水腫（其他利尿藥無效時）急性肺水腫搶救（不伴低血壓或休克時）心源性哮喘第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月14噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪治療CHF最常用的利尿劑。僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的慢性心衰。氫氯噻嗪從小劑量25 mg/d開始，逐漸加量至100 mg/d已達最大效應(yīng)。長期使用會激活RAAS，不利于心功能改善，影響壽命。第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月15保鉀利尿劑醛

9、固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）、依普利酮適用于中、重度心衰（心功能級），急性心梗后心衰，LVEF40%者亦可應(yīng)用。血漿滲透壓及低鈉血癥糾正后，其他利尿藥無效，提示醛固酮增多，可加用螺內(nèi)酯。主要危險是高鉀血癥和腎功能不全。螺內(nèi)酯一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用袢利尿劑，減少ACEI劑量，停用鉀鹽。第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月16 心衰伴水腫或有充血和淤血癥狀時應(yīng)給予利尿藥，但應(yīng)與ACEI或受體阻斷藥合用。 輕度CHF：可單用噻嗪類，腎小球濾過率30ml/min時常無效。 中度CHF：可口服袢利尿劑+噻嗪類/保鉀利尿藥合用。 病情緊急而重度HF：宜靜注袢利尿劑。 水腫明顯時：噻嗪類+

10、袢利尿劑。 【臨床應(yīng)用原則】第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月17【注意事項】緩解淤血和消除體征為目的，但應(yīng)避免水電解質(zhì)紊亂，防止過度利尿。注意體液量與ACEI、受體阻斷藥的相關(guān)性。小劑量開始漸增到尿量增加，體重減輕為目標，通常每天減輕0.51kg。利尿藥抵抗的對策為靜脈用藥、聯(lián)合用藥、短期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。用藥期間控制食鹽攝入量（70歲或腎功能不全者要減量（0.125 mg，qd或qod）；80歲慎用。第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月22心律失?？焖傩托穆墒С＃菏倚栽绮畛Ｒ姺渴覀鲗?dǎo)阻滯 竇性心動過緩 胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐等。神

11、經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視覺障礙（復(fù)視等）、色覺障礙、定向力障礙、嗜睡及精神錯亂。【地高辛不良反應(yīng)】第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月23停藥：血清地高辛濃度 3ng/ml時減少地高辛的吸收：考來烯胺等藥物治療心律失?？焖傩托穆墒С＃貉a鉀, 苯妥英鈉, 利多卡因 心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品等地高辛抗體Fab片段 其他：如煩躁不安時可給予適量鎮(zhèn)靜劑 【地高辛中毒治療】第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月24電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣等疾病因素：心肌缺血、急性或彌漫性心肌損害、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、甲亢等老年人 藥物的相互作用組織置換：奎尼丁延緩消除：維拉帕米、胺碘酮、

12、普羅帕酮增加生物利用度：紅霉素、四環(huán)素提高心肌敏感性：排鉀利尿藥 【地高辛中毒促發(fā)因素】第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月25擬交感神經(jīng)藥多巴胺、多巴酚丁胺興奮心臟的1受體以及血管平滑肌上的2和DA受體作用，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴張作用。 對低心輸出量、高充盈壓和低血壓所致心衰有顯效，常用于急性HF。使用受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用該類藥。 易出現(xiàn)耐受性，存在誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險。 不適用于CHF的常規(guī)治療第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月26抑制心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)磷酸二酯酶cAMP正性肌力作用、擴張外周血管 用于CHF急性惡化和難治性心衰的輔助治療

13、僅限于短期靜脈滴注，不適合長期口服。長期應(yīng)用ADRs多，增加病死率。磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)、依諾昔酮第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月27鈣離子敏感藥左西孟旦、匹莫苯 在不增加細胞內(nèi)鈣同時，增加鈣離子敏感性； 抑制磷酸二酯酶，血管擴張作用。 【作用機制】優(yōu)點：起效快、療效顯著、ADRs小。左西孟旦口服或靜滴均可，與多巴酚丁胺或氨力農(nóng)等合用，起協(xié)同作用?！九R床應(yīng)用】 用于急性心衰可明顯改善癥狀。第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月28 輔酶Q10（能氣朗） 常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、ACEI治療的基礎(chǔ)上加用輔酶Q10，可改善心衰癥狀。雖可提高心肌收

14、縮力，但只改善心肌能量代謝，不屬于正性肌力藥。 1,6-二磷酸果糖 可提高細胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸濃度、促進K+內(nèi)流，減輕機體因缺血、缺氧造成的損害，尤其對缺血性心臟病有更好的保護作用。代謝性強心劑第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月29第七節(jié) 血管擴張藥 硝酸酯類主要擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。肼屈嗪和鈣通道阻滯藥主要擴張小動脈，減輕心臟后負荷。哌唑嗪和硝普鈉擴張動脈和靜脈，減輕心臟前后負荷。第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月30硝酸酯類硝酸異山梨酯、硝酸甘油【臨床評價】急性心衰：硝酸酯類能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。慢性心衰：治療效果差硝

15、酸酯類用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀。硝酸異山梨酯與肼屈嗪合用可提高療效，降低心衰總病死率。第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月31【臨床應(yīng)用】 急性心肌梗塞、心臟手術(shù)后的急性心衰； 嚴重心衰伴心源性休克或高血壓危象者； 頑固性慢性嚴重心衰?！咀⒁馐马棥?從小劑量10ug/min 開始，漸增至50250 ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。 最常見ADRs是低血壓。硝普鈉第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月32受體阻斷藥哌唑嗪療效不佳。烏拉地爾 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕墓＃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰。第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月33鈣通道阻滯藥（CCB）擴張全身和冠狀動脈，降低心臟后、前負荷，但可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和負性肌力，治療心衰有爭議。第一代對心衰患者應(yīng)慎用第二代不宜用于中、重度心衰。第三代氨氯地平是目前唯一不增加心衰病死率并可能對部分心衰患者有益的CCB。FDA