內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病診療指南-糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南一、概述繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥在藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見(jiàn)。糖皮質(zhì)激素被廣泛用于慢性非感染性炎性疾病（包括結(jié)締組織?。?、過(guò)敏性疾病及器官移植，骨質(zhì)疏松為其最嚴(yán)重的副作用之一，即使是生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨丟失，絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性為高危人群。糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機(jī)制包括：1.影響鈣穩(wěn)態(tài)：糖皮質(zhì)激素抑制小腸對(duì)鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺

2、功能亢進(jìn)癥，持續(xù)的甲狀旁腺素（PTH）水平增高可促進(jìn)骨吸收。2對(duì)性激素的作用：糖皮質(zhì)激素可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成，促黃體激素（LH）水平的降低引起雌激素及睪酮合成減少，引起骨質(zhì)疏松。3抑制骨形成：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞增殖、與基質(zhì)結(jié)合及其型膠原和非膠原蛋白質(zhì)的合成。4其他作用：糖皮質(zhì)激素引起的肌病及肌力下降也可導(dǎo)致骨丟失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用藥（如環(huán)孢素）也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病性質(zhì)而不同：多數(shù)癥狀隱匿，不少患者在進(jìn)行X片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。部分患者主訴腰背酸痛、乏力、肢體抽搐或活動(dòng)困難，嚴(yán)重者可

3、有骨骼疼痛，輕微損傷即可發(fā)生脊柱、肋骨、髖部、長(zhǎng)骨或踝部骨折。已公認(rèn)中等到大劑量的糖皮質(zhì)激素與骨丟失及骨折危險(xiǎn)性增高顯著相關(guān)，骨丟失在糖皮質(zhì)激素治療612個(gè)月時(shí)最為明顯，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著。糖皮質(zhì)激素對(duì)骨骼的作用呈劑量和時(shí)間依賴性，研究證實(shí)全身性應(yīng)用相當(dāng)于強(qiáng)的松7.5mg/d以上劑量的糖皮質(zhì)激素23個(gè)月即可導(dǎo)致顯著的骨丟失和骨折危險(xiǎn)性增加，長(zhǎng)期使用略高于2.5mg/d的強(qiáng)的松也與骨折危險(xiǎn)性增高相關(guān)。在相同骨密度（BMD）的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險(xiǎn)性更高。（二）主要體征與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥類似，可有身高縮短，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱后凸、駝背或胸廓畸形。（三）原發(fā)病的臨

4、床表現(xiàn)。三、診斷要點(diǎn)診斷指標(biāo)包括BMD低下和（或）脆性骨折，有長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的病史。（一）脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降的最終后果，有過(guò)由糖皮質(zhì)激素引起的脆性骨折即可診斷糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥。（二）BMD測(cè)定：詳見(jiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。（三）BMD測(cè)定方法：詳見(jiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每612個(gè)月監(jiān)測(cè)BMD。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。詳見(jiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。（五）X線平片：對(duì)骨質(zhì)疏松早期診斷價(jià)值不大，但對(duì)于發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨折、與骨腫瘤和關(guān)節(jié)病變鑒別有較大價(jià)值。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：詳見(jiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。四、治療原則及方案（

5、一）一般措施：盡量減少糖皮質(zhì)激素用量，更換劑型或給藥途徑，換用其他免疫抑制劑。保證營(yíng)養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動(dòng)，戒煙，避免酗酒。（二）基礎(chǔ)藥物治療：?jiǎn)为?dú)使用鈣劑對(duì)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑聯(lián)合使用。研究證實(shí)鈣劑加維生素D制劑對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d以下劑量的糖皮質(zhì)激素患者可以保持骨量。用法及劑量參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣水平，調(diào)整劑量。（三）藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。用法及劑量詳見(jiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。骨吸收抑制劑：（1）雙膦酸鹽：較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明阿侖膦酸鹽、羥乙膦酸鹽、

6、氯甲雙膦酸鹽、帕米膦酸鹽及利塞膦酸鹽可增加股骨近端和脊柱BMD，阿侖膦酸鹽、羥乙膦酸鹽及利塞膦酸鹽能降低椎體骨折危險(xiǎn)性，可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防及治療的一線用藥。（2）性激素替代治療（HRT）：對(duì)于長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)評(píng)價(jià)其性腺功能。有證據(jù)表明對(duì)于長(zhǎng)期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD。小規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)男性患者補(bǔ)充睪酮可顯著增加脊柱BMD，但需要充分評(píng)價(jià)前列腺癌的危險(xiǎn)性。（3）降鈣素類：對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，但不減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時(shí)可作為二線藥物。骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁