云南產(chǎn)科電子病歷

1、云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院產(chǎn)科住院病歷（一）姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)民族籍貫婚姻職業(yè)文化程度通訊地址病史陳述者可靠程度入院日期年月日時(shí)分末次月經(jīng)年月日預(yù)產(chǎn)期年月日主訴現(xiàn)病史既往史：心、肺、肝、腎、糖尿病、高血壓病史：無、有其他傳染病史：無、有手術(shù)史：無、有過敏史：無、有輸血史：無、有預(yù)防接種史：無、有個(gè)人史：月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)型/量 血塊痛經(jīng)婚姻史：結(jié)婚年齡（初婚/再婚）歲 丈夫姓名年齡歲 身體狀況通訊地址孕產(chǎn)史：孕次，人流次，藥流次，自流次，中引次，早產(chǎn)次，足月產(chǎn)次,順產(chǎn)次，難產(chǎn)次，難產(chǎn)原因末次分娩時(shí)間，現(xiàn)有子女：男女家庭史：病史陳述者簽名與患者的關(guān)系1 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院產(chǎn)科住院病歷（一）姓

2、名年齡歲床號(hào)住院號(hào)體格檢查T P次/分 R次/分/ （基礎(chǔ)血壓 /）身高體重一般狀況：發(fā)育營養(yǎng)神志皮膚全身淋巴結(jié)水腫頭頸部：瞳孔鞏膜氣管甲狀腺其他胸部：胸廓乳房乳頭（凹陷、突起）心：心率次/分心律雜音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外陰：瘢痕水腫靜脈曲張肛門：痔瘡檢查宮高 腹圍 胎兒估重g胎方位 胎心次/分 宮縮：無 有（強(qiáng)、中、弱，持續(xù)/間歇）先露先露棘（上平下）跨恥征胎膜破裂：未破 已破（羊水量）羊水情況：清濁度 宮頸長度 宮頸位置：前中后 宮頸質(zhì)地：軟中硬宮頸擴(kuò)張宮頸評(píng)分骨盆測量：骼前上棘間徑，骼峭間徑，舐恥外徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨棘間徑，坐骨切跡，舐骨關(guān)節(jié)，尾骨，恥骨弓角度輔助檢查（包

3、括門診及院外重要輔助檢查日期、結(jié)果）初步診斷：處理:記錄時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)師記錄者2 / 28姓名科室床號(hào)住院病歷書寫箋第頁云南省統(tǒng)一醫(yī)療文書云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處制3 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院待產(chǎn)記錄姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)檢檢血壓脈呼宮銜胎先宮縮胎心檢查羊陰苴 /、檢查日期查時(shí)間博冽分吸X心高接方位露間 隔時(shí) 限方 位次/ 分陰道肛 門宮 頸致 口 護(hù) 張膜破否道流血他查者備注：從入院至規(guī)律宮縮之前為待產(chǎn)時(shí)限。第頁4 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院產(chǎn)程記錄姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)日期時(shí)間血壓脈博次/分胎方位胎心次/分宮縮肛查/陰查宮頸宮口擴(kuò)張先露 部棘 平面胎膜羊水性狀陰道流血附注或處理檢查者強(qiáng)度秒/分備

4、注：宮 縮 強(qiáng) 度O無宮縮 士未定 +中度 + +強(qiáng) 十十十極強(qiáng)棘 平 面2 一1 一o=平棘1 +2+第頁5 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院縮宮素靜脈點(diǎn)滴觀察表（首頁）姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)宮頸成熟度評(píng)分0123宮頸擴(kuò)張（）1-23-45宮頸管長度（）及 退縮30301.540500.56070080先露局低（）-3-2-1或0+ 1 或+2宮頸軟硬度硬中等軟宮頸位置后位中位前位將檢查結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)劃，宮頸評(píng)分分縮宮素點(diǎn)滴情況日期時(shí)間濃度滴數(shù) 滴/分宮縮胎心 次/分肛查/ 陰查宮頸宮口 擴(kuò)張先露 部棘 平面胎膜羊水性狀特殊情況 及處理檢查者強(qiáng)度秒/分備注：0.5%縮宮素配制方法2.5u縮宮素+液體

5、500 （林格氏液或生理鹽水或注射用水）6 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院縮宮素靜脈點(diǎn)滴觀察表（首頁）姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)縮宮素點(diǎn)滴情況日期時(shí)間濃度滴數(shù) 滴/分宮縮胎心 次/分肛查/ 陰查宮頸宮口 擴(kuò)張先露 部棘 平面胎膜羊水性狀特殊情況 及處理檢查者強(qiáng)度秒/分備注：0.5%縮宮素配制方法2.5u縮宮素+液體500 （林格氏液或生理鹽水或注射用水）第頁7 / 28云南省產(chǎn)科病歷、鄉(xiāng)Z/IX圖展進(jìn)程產(chǎn)號(hào) 床 名 姓胎頭下降半色標(biāo)記-1-2-3-424 5-3222/170160150140130120110100122098 7 T-6 1 5 1413T-21O198 765432胎位宮口開全時(shí)間

6、胎膜早破自破人工破8 / 28987654321宮口開大厘米陰查紅色標(biāo)記O肛 -胎兒心音1紅色標(biāo)記產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間上月 日 午下臨產(chǎn)開始時(shí)間云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院產(chǎn)程進(jìn)展圖（鄉(xiāng)、縣級(jí)使用）姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)見紅年月日時(shí)分臨產(chǎn)開始年月日時(shí)分胎膜破裂：自然、人工、早破月日時(shí)宮口開全年月日時(shí)分胎兒娩出年月日時(shí)分產(chǎn)式:順產(chǎn)、胎吸、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、臀產(chǎn)（助、抽）胎方位：枕（左/右）前、枕（左/右）、后、枕（左/右）橫 舐（左/右）前、舐（左/右）后、舐（左/右）橫胎盤娩出：年月日時(shí)分自然、人工、指搔次，希氏式、頓氏式會(huì)陰：完整、擦傷、度撕裂、切開（正中、側(cè)切）內(nèi)縫針、外縫針、麻醉：無、有宮頸裂傷：無、有、

7、部位點(diǎn) 縫針出血量：估計(jì)、實(shí)測毫升（胎兒娩出至產(chǎn)生 15分鐘）產(chǎn)程：I程口程W程總程產(chǎn)程圖：正常產(chǎn)時(shí)用藥分娩補(bǔ)充記錄性別體重克，身長厘米新活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎生窒息：無、青紫、蒼白哭聲：暢、弱、呻吟兒s評(píng)分：1分鐘5分鐘10分鐘搶救：無、吸粘液、氣管插管胎盤：重量克，面積3,完整、粗糙、缺損、粘連、植入、稽留、嵌頓、前置、早剝厘米鈣化胎膜：完整、缺損、邊緣血管斷端（無、有） 、距胎盤最知公分臍帶：長厘米、附胎盤中央、側(cè)邊、繞頸、身周羊水：清度混濁，量約毫升其他血壓 /簽名血壓 /簽名血壓 /簽名產(chǎn)后15 30 出血約毫升，宮底恥骨聯(lián)合上指，宮縮：好、中、軟產(chǎn)后30 60 出血約毫升，宮底恥骨聯(lián)合上

8、指，宮縮：好、中、軟產(chǎn)后60 90 出血約毫升，宮底恥骨聯(lián)合上指，宮縮：好、中、軟產(chǎn)后90 120出血約毫升，宮底恥骨聯(lián)合上指，宮縮：好、中、軟血壓/簽名出產(chǎn)房時(shí)間：產(chǎn)后時(shí)分檢查：一般、好、中、差，血壓/脈博次/分宮體高度，出血量總計(jì)分娩后診斷：孕產(chǎn)、孕周 自產(chǎn)、胎吸、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、產(chǎn)后嬰兒：正常、足月、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、新生兒窒息、低體重、畸形接生者指導(dǎo)巡回9 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院產(chǎn)程進(jìn)展圖（鄉(xiāng)、縣級(jí)使用）姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)日期廣 生 天 數(shù)子宮復(fù)舊情況惡露會(huì)陰情況血壓小便大便其他情況簽名宮底 高度硬軟顏色里氣味紅腫縫線乳量脹痛紅腫輟裂第頁10 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院授權(quán)委托書我自

9、愿授權(quán)并委托處理我在醫(yī)院進(jìn)行治療的全部事務(wù)，在治療過程中受托人的全部意見和簽字我都認(rèn)可。此到授權(quán)人受托人與授權(quán)人的關(guān)系受托人聯(lián)系方法身份證號(hào)碼年月日附件：授權(quán)人和受托人身份證復(fù)印件或其它有效證件。胎盤處理意見：(1)由醫(yī)院處理：簽名(2)由本人處理：簽名注：授權(quán)人和受托人都必須具有民事行為能力的自然人11 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院產(chǎn)科知情同意書床號(hào)住院號(hào)姓名年齡歲入院診斷：目前孕產(chǎn)婦及胎兒狀況評(píng)估：口正?？谌焉锖喜Y或并發(fā)癥口其他疾患口實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查異常所見住院分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會(huì)順利，母子平安。但基于目 前醫(yī)學(xué)水平的局限性而致使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)

10、婦及胎兒、新生兒有時(shí)會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生 意外情況?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：.在待產(chǎn)過程中，胎動(dòng)突然消失、胎心變化，繼而胎心消失。.住院期間可能發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂等情況，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎死宮中。.在待產(chǎn)或分娩過程中，可能發(fā)生羊水栓塞、，危及母嬰生命。.各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可能生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎、新生兒顱 內(nèi)出血，甚至新生兒死亡。.有可能發(fā)生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。.分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長的變化過程，有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)。.對(duì)于各種產(chǎn)科異常情況或并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)師均會(huì)依據(jù)病情做出及時(shí)、對(duì)癥的處理包括各種藥物治 療，引產(chǎn)、催產(chǎn)及各種手

11、術(shù)產(chǎn)一產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、臀牽引等。這些措施也會(huì)有并發(fā)癥， 如會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血、傷口愈合不良、感染、發(fā)熱、麻醉意外、臟器損傷、羊水栓塞、新生兒窒息、 頭顱血腫、顱內(nèi)出血、骨折、新生兒臀叢神經(jīng)損傷、新生兒面神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫、新生兒缺氧 缺血性腦病等，其他：.必要時(shí)要使用特殊藥物，如欣母沛、普貝生等，此類藥價(jià)昂貴其他：產(chǎn)科醫(yī)師(助產(chǎn)士)會(huì)全面負(fù)責(zé)、密切觀察您在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后各期的變化，包括突發(fā)病情。一 旦發(fā)生危及母嬰生命安全的情況，我們將盡責(zé)、盡全力救治。盡管如此，胎、嬰兒還是有一定的死亡率， 甚至還可能發(fā)生孕產(chǎn)婦的死亡，不能保證百分之百的搶救成功。產(chǎn)婦住院期間如出現(xiàn)病情變

12、化，我們將及時(shí)與家屬聯(lián)系，但當(dāng)母嬰病情發(fā)生突然變化時(shí)，為爭取寶 貴的搶救時(shí)機(jī)醫(yī)師有權(quán)依據(jù)救治需要做出緊急處置決定，請(qǐng)產(chǎn)婦和家屬給予理解、配合與支持。主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名日期年月日時(shí)分我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，我明白在不可預(yù)見的情況下，可能需 要采取緊急處理，我同意醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我/ ()的生命安全實(shí)施必要的救治措施。孕產(chǎn)婦/法定監(jiān)護(hù)人簽名：與產(chǎn)婦關(guān)系：日期年月日時(shí)分12 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院陰道助產(chǎn)術(shù)同意書姓名床號(hào)住院號(hào)術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：1.胎頭吸引術(shù)2.產(chǎn)鉗術(shù) 3.臀位助產(chǎn)或牽引術(shù)手術(shù)日期：年 月 日術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)

13、癥及意外：.軟產(chǎn)道損傷至大出血和/或血腫。.羊水栓塞、。.新生兒頭皮損傷、水腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡。.新生兒窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病。.臀位助產(chǎn)中可能發(fā)生新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷、鵝頸等。.其他：醫(yī)生已以上可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外向我們作了詳細(xì)說明，我們已充分理解其含義，同意 施行助產(chǎn)術(shù)，并愿意承擔(dān)因該手術(shù)帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。本人/家屬簽名：與產(chǎn)婦的關(guān)系：醫(yī)生簽名:年月日時(shí)分13 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書姓名年齡歲床號(hào)住院號(hào)術(shù)前診斷：手術(shù)指征：尊敬的孕婦及家屬，孕婦因上述診斷原因需要行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，現(xiàn)將手術(shù)過程中可 能發(fā)生的意外及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并

14、發(fā)癥告知如下：一、擬采取的手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)二、擬采取手術(shù)方案可能發(fā)生的母兒意外及并發(fā)癥：.可能出現(xiàn)麻醉意外，詳見麻醉同意書。.術(shù)中、術(shù)后大出血，可能發(fā)生失血性休克，危及產(chǎn)婦生命，需輸血，行宮腔紗條填塞， 甚至切除子宮。.羊水栓塞、心腦血管意外等，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。.術(shù)中損傷周圍臟器，如膀胱、輸尿管、腸管，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍或者再次手術(shù)。.子宮切口及腹部切口血腫、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂開，晚期產(chǎn)后出血。.術(shù)后可能發(fā)生血栓性疾?。喝绶嗡ㄈ?、雙下肢靜脈栓塞；遠(yuǎn)期腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、腸 粘連、腸梗阻等。.新生兒損傷、窒息、死亡：剖宮產(chǎn)手術(shù)并不能完全避免胎兒發(fā)生損傷的可能性，包括皮 膚挫裂

15、傷、神經(jīng)損傷、骨折、顱內(nèi)出血等情況，且某些新生兒由于肺部發(fā)育不成熟（如糖尿病、 早產(chǎn)等因素存在時(shí)）容易出現(xiàn)窒息，甚至新生兒死亡；新生兒畸形不能除外。.術(shù)后避孕，再孕需間隔3年以上，且再次剖宮產(chǎn)率增大，可因粘連，增加手術(shù)難度及風(fēng) 險(xiǎn)。.術(shù)中是否要求/同意結(jié)扎輸卵管.其他.術(shù)中必要時(shí)需使用特殊藥物，如欣母沛，此藥價(jià)格昂貴。.除上述情況外，本例手術(shù)尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注 意的其他事項(xiàng)，如：有可能發(fā)生罕見、目前尚未發(fā)生過、尚無醫(yī)學(xué)報(bào)道的意外情況。我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我 授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，這保障我的生命安全實(shí)施

16、必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需 費(fèi)用。我和（或）受托人對(duì)以上診斷、擬施手術(shù)方案、手術(shù)目的、必要性及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的 情況是否知情，是否同意或要求手術(shù)治療方案。孕婦/受托人簽字與患者關(guān)系簽字時(shí)間年月日時(shí)分談話醫(yī)師談話時(shí)間年月日時(shí)分14 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)記錄表日期姓名年齡床號(hào)住院號(hào)剖宮產(chǎn)次數(shù)手術(shù)前 診斷手 術(shù) 指 征手術(shù)后診斷手術(shù) 方式子宮下段切口（橫、縱）、腹膜外（正、中、側(cè)、窩） 古典式、切開方式（剪刀、手撕）撕傷（有、無） 其它：附 加 手 術(shù)絕育（普氏改良法、抽心包埋法） 子宮切除（全切、次全切）麻醉椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉）、局麻、全麻、復(fù)合麻醉、針

17、麻效果（滿意、尚可、不滿意、差）術(shù) 前 檢 查分娩發(fā)作（未、已小時(shí)）宮口擴(kuò)張?zhí)ツて屏眩ㄎ?、已小時(shí)）、先露胎位陰道檢查次數(shù)產(chǎn)瘤子宮情況子宮（右旋、左旋、正中）子宮下段、厚、薄、疤痕血管怒張（輕、中、重）、病理性收縮環(huán)（有、無）、子宮收縮（佳、欠佳、很差） 術(shù)中失血（實(shí)量），（估計(jì)），輸血，宮縮藥物：胎 兒 情 況男、女、體重克，身長，畸形（有、無）、胎兒娩出（手取、羊水（清亮、混濁度、有胎糞）牽引、產(chǎn)鉗、易、一般、困難）胎方位呼吸（自然、人工），青紫窒息，蒼白窒息胎兒雙頂間徑死胎死產(chǎn)死嬰評(píng)分即亥1J:分一分鐘：分五分鐘：分胎 盤 及 臍 帶 情 況娩出方式（自然、手?。⒋笮。ǎ?、重量（克）、完

18、整、缺損胎盤附著在子宮何處：胎盤畸形：臍帶繞頸、腳、身、周，打結(jié)、扭轉(zhuǎn)，附著（）手術(shù)時(shí)間手術(shù)開始至胎兒娩出，胎盤娩出時(shí)間，手術(shù)總時(shí)間。母親情況佳、較好、一般、欠佳、其他，術(shù)中尿量，色清、濃、血性，術(shù)后/備注手術(shù)者（主刀）第一助手記錄者15 / 28云南省產(chǎn)科病歷手術(shù)記錄（一）16 / 28云南省產(chǎn)科病歷手術(shù)記錄（二）姓名年齡歲床號(hào) 住院號(hào)17 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院孕產(chǎn)婦健康教育指導(dǎo)記錄單教育項(xiàng)目教育 時(shí)間效果評(píng)價(jià)護(hù)士 簽名護(hù)士長 評(píng)價(jià)簽名掌握了解未掌握入院教育1、入院介紹（環(huán)境、主管 醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）2、講解保持病房整潔、安 靜的意義待產(chǎn)知識(shí)1、母二乳喂養(yǎng)知識(shí)：2、計(jì)數(shù)胎動(dòng)、吸氧的意義3

19、、藥物治療知識(shí)4、各種檢驗(yàn)意義標(biāo)本采集 方法及配合要點(diǎn)陰道 分娩 前后 教育1、先兆臨產(chǎn)癥狀2、分娩三個(gè)產(chǎn)程知識(shí)13、臨產(chǎn)后的配合要點(diǎn)4、一對(duì)一陪伴分娩知識(shí)宣 教5、鎮(zhèn)痛分娩知識(shí)剖宮產(chǎn) 本曲教育1、手術(shù)知識(shí)2、術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目意義及配 合要點(diǎn)妊娠 合并癥 知識(shí) 教育1、妊娠合并癥相關(guān)知識(shí)2、用藥目的不良反應(yīng)及注 意事項(xiàng)3、各種檢驗(yàn)意義、標(biāo)本采 集方法及配合要點(diǎn)4、飲食及營養(yǎng)出院指導(dǎo)休息、營養(yǎng)、喂養(yǎng)、避孕其他姓名床號(hào)住院號(hào)18 / 28姓名科室床號(hào)住院號(hào)檢驗(yàn)報(bào)告單19 / 28第頁長期醫(yī)囑單公醫(yī)號(hào)20 / 28姓名科室床號(hào)住院號(hào)開始停止時(shí)間醫(yī)囑簽名時(shí)間簽名醫(yī)師護(hù)士醫(yī)師護(hù)士/Z/第頁云南省統(tǒng)一醫(yī)療文書

20、云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處制長期醫(yī)囑單公醫(yī)號(hào)21 / 28第頁云南省統(tǒng)一醫(yī)療文書云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處制22 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院孕產(chǎn)婦健康教育指導(dǎo)記錄單科室 母親姓名 嬰兒性別 床號(hào) 住院號(hào) 分娩方式日 期執(zhí)行 巡視 時(shí)間皮 膚 接 觸早 吸 吮喂養(yǎng) 指導(dǎo)體 溫 C體 重g大 便 次 數(shù)小 便 次 數(shù)嘔 吐 次 數(shù)臍 部 護(hù) 理小 換 藥臀 部 護(hù) 理沐 浴撫 觸藥 浴滴 眼面色 皮膚 觀察乙肝 疫苗5卡介苗0.1護(hù)理措施及效果護(hù)士簽名Z7ZZ/ZZ23 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院新生兒出生記錄住院號(hào)母親姓名嬰兒性別胎次胎齡 出生日期年月日時(shí)分 活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎產(chǎn) 式：順產(chǎn)、胎頭負(fù)壓吸引、產(chǎn)鉗助（

21、中、低）、臀牽引、 剖宮產(chǎn)術(shù)臍帶：長度，繞身、繞頸、繞足圈，打結(jié) 過細(xì) 膠質(zhì) 其他羊水：清、混蝕（I n田）、血性、過少、過多，量約毫升窒 息：無、有：青紫（輕、中、重）、蒼白復(fù)蘇方法：1.清理呼吸道：吸出羊水粘度（粘稠、清）其他.給氧方式：面罩給氧、鼻導(dǎo)管給氧、氣管插管、口對(duì)口呼吸.搶救中用藥：.其他：測量：身長厘米頭圍厘米胸圍厘米 體重克一般檢查：頭顱變形（無、有）產(chǎn)瘤位于枕（左、右） ，頂（左、右、后）其他顱骨縫（重疊、未重疊）頭皮血腫：厘米，部位頭部五官外觀：未見異常、部位胸部外觀：未見異常、部位腹部外觀：未見異常、部位脊柱四柱外觀：未見異常、部位外陰、肛門外觀：未見異常、部位其他：記

22、錄日期年月日時(shí)分分娩補(bǔ)充記錄體征評(píng)分項(xiàng)目1分鐘5分鐘10分鐘0分1分2分心率（次/分）無100呼吸情況無慢、不規(guī)則正常哭聲響亮肌張力松馳四肢略屈四肢活動(dòng)鼻插導(dǎo)管后反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，皺眉器、噴嚏皮膚顏色青紫或蒼白體紅肢紫全身紅得 分（總分）新生兒評(píng)分接?jì)胝呓由甲o(hù)理者送嬰者 送嬰時(shí)間年月日時(shí)分 新生兒診斷記錄者24 / 28云南省產(chǎn)科病歷醫(yī)院新生兒出生記錄母親姓名 新生兒性別 床號(hào)住院號(hào)年 月 日 時(shí) 分出生第一天T C吃奶量：吸吮：佳，差，母乳，人工（次，每小時(shí) 1次）。查體：哭場（響亮、低弱、無）前因（平軟、緊張、飽滿） ，產(chǎn)瘤（無、有：約X）,血腫（無、有: 約X）皮膚（紅潤、青紫、蒼白

23、、黃染），唇、腭裂（有、無），呼吸（平穩(wěn)、急促，R次/分）， 肺（無異常、異常），心臟次/分，雜音（有、無），腹（軟、不脹、脹），腸鳴音（正常、減少、 亢進(jìn)），臍（干燥、滲血無、有），肛門（有、無），胎便（已排、未排），外生殖器（正常、異常） 懿關(guān)節(jié)外展試驗(yàn)（陰性、陽性、可疑陽性）四肢肌張力（正常、低下、增高） ，畸形（無、有簽名年 月 日 時(shí) 分 出生第天T C,查體：前因（平軟、緊張、飽滿），產(chǎn)瘤（無/有：約約X）,血腫（無/有：約X）,皮膚（紅 潤、青紫、蒼白、黃染），口腔粘膜（光滑、充血、潰瘍形成）呼吸（平穩(wěn)、急促，R次/分），肺（無異常/異常），心臟（次/分，無異常/異常），腹（軟/脹），臍（干燥，潮濕，滲血，滲出），紅腫（無/有，脫藻，示脫落）， 臀部皮膚充血、潰破（有、無），其他：處理：簽名年 月 日 時(shí) 分 出生第天T C,查體：前因（平軟、緊張、飽滿），產(chǎn)瘤（無/有：約約X）,血腫（無/有：約X）,皮膚（紅 潤、青紫、蒼白、黃染），口腔粘膜（光滑、充血、潰瘍形成）呼吸（平穩(wěn)、急促，R次/分），肺（無異常/異常），心臟（次/分，無異常/異常），腹（軟/脹），臍（干燥，潮濕，滲血，滲出），紅腫（無/有，脫藻，示脫落）， 臀部皮膚充血、潰破（有、無），其他：處理：簽名云南省產(chǎn)科