急性肝衰竭教學(xué)課件-2

1、1心率對(duì)病人的心排血量影響很大，在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加，心排血量增加，下列正確的說(shuō)法是 A心率在50160/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加B心率在60160/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加C心率在60120/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加D心率在60120/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加E心率在50120/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加2診斷心肌梗死最可靠、最實(shí)用的方法是A心電圖檢查 B心肌酶譜的檢查 C心臟超生 D心臟X線檢查 E心臟CT檢查3不能通過(guò)心電監(jiān)護(hù)觀察的內(nèi)容是A脈搏強(qiáng)弱交替 B心率快慢 C心律改變 DST段的改變 EP波形態(tài)的改變4休克早期血壓的變化 A

2、收縮壓下降，脈壓差小 B收縮壓升高，脈壓差大 C收縮壓正常，脈壓差小D收縮壓下降，脈壓差大 E血壓無(wú)改變5中心靜脈穿刺時(shí)，若病人無(wú)任何相對(duì)禁忌癥，臨床一般首選穿刺位置是A右側(cè)鎖骨下靜脈 BPICC C股靜脈 D右側(cè)鎖骨上靜脈 E右側(cè)頸內(nèi)靜脈1心率對(duì)病人的心排血量影響很大，在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加，心排血量增加，下列正確的說(shuō)法是 A心率在50160/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加B心率在60160/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加C心率在60120/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加D心率在60120/min時(shí)，心排血量隨心率增加而增加E心率在50120/min時(shí)，心排血量隨心率增加而

3、增加2診斷心肌梗死最可靠、最實(shí)用的方法是A心電圖檢查 B心肌酶譜的檢查 C心臟超生 D心臟X線檢查 E心臟CT檢查3不能通過(guò)心電監(jiān)護(hù)觀察的內(nèi)容是A脈搏強(qiáng)弱交替 B心率快慢 C心律改變 DST段的改變 EP波形態(tài)的改變4休克早期血壓的變化 A收縮壓下降，脈壓差小 B收縮壓升高，脈壓差大 C收縮壓正常，脈壓差小D收縮壓下降，脈壓差大 E血壓無(wú)改變5中心靜脈穿刺時(shí)，若病人無(wú)任何相對(duì)禁忌癥，臨床一般首選穿刺位置是A右側(cè)鎖骨下靜脈 BPICC C股靜脈 D右側(cè)鎖骨上靜脈 E右側(cè)頸內(nèi)靜脈6關(guān)于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，下列不正確的是A無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好 B自動(dòng)測(cè)壓，省時(shí)省力，易掌握C能間接判斷是否有心律失常 D自動(dòng)檢

4、測(cè)血壓袖帶的大小，測(cè)量平均動(dòng)脈壓準(zhǔn)確E可引起肢體神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥7通過(guò)心率監(jiān)測(cè)，不能輔助判斷的指標(biāo)是 ACO B休克指數(shù) C心肌耗氧量 D心排血量 E血壓變化8不會(huì)SpO2影響監(jiān)測(cè)的因素是 A血紅蛋白的質(zhì)量 B脈搏的強(qiáng)弱 C血液中的靜脈燃料D膚色深淺 E放置探頭距離心臟的位置9CVP的組成中沒(méi)有A右心室充盈壓 B靜脈內(nèi)壁壓及靜脈內(nèi)血容量C靜脈毛細(xì)血管壓 D靜脈外壁壓E血管壁彈性6關(guān)于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，下列不正確的是A無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好 B自動(dòng)測(cè)壓，省時(shí)省力，易掌握C能間接判斷是否有心律失常 D自動(dòng)檢測(cè)血壓袖帶的大小，測(cè)量平均動(dòng)脈壓準(zhǔn)確E可引起肢體神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥7通過(guò)心率監(jiān)測(cè)，不能輔助

5、判斷的指標(biāo)是 ACO B休克指數(shù) C心肌耗氧量 D心排血量 E血壓變化8不會(huì)SpO2影響監(jiān)測(cè)的因素是 A血紅蛋白的質(zhì)量 B脈搏的強(qiáng)弱 C血液中的靜脈燃料D膚色深淺 E放置探頭距離心臟的位置9CVP的組成中沒(méi)有A右心室充盈壓 B靜脈內(nèi)壁壓及靜脈內(nèi)血容量C靜脈毛細(xì)血管壓 D靜脈外壁壓E血管壁彈性10某急性心梗病人行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，ECG顯示QRS振幅低，原因可能為A. 肌電干擾B電磁干擾C兩個(gè)電極之一正好放在了心肌梗死的部位的體表投影區(qū)D線路連接不良E電極正負(fù)位置放倒置 11某病人，在搶救休克治療中，測(cè)得CVP為5cmH2O，血壓為85/46mmHg，每小時(shí)尿量為15ml，則該病人A有效循環(huán)血容量不足

6、，需快速、充分補(bǔ)液以糾正休克B心肌收縮無(wú)力，血容量不足，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，注意心功能的改善C心、腎功能不全，限制補(bǔ)液D血容量不足，容量血管擴(kuò)張E容量血管收縮，血容量相對(duì)不足12某亞硝酸鹽中毒病人，哮喘急性發(fā)作，在脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)時(shí)，其數(shù)值影響因素不可能是A病人貧血，血紅蛋白低B血氧探頭位置放置位置C使用了亞甲蘭藥物D帶有假指甲E病人膚色白皙10某急性心梗病人行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，ECG顯示QRS振幅低，原因可能為A. 肌電干擾B電磁干擾C兩個(gè)電極之一正好放在了心肌梗死的部位的體表投影區(qū)D線路連接不良E電極正負(fù)位置放倒置 11某病人，在搶救休克治療中，測(cè)得CVP為5cmH2O，血壓為85/46mmHg，每小時(shí)

7、尿量為15ml，則該病人A有效循環(huán)血容量不足，需快速、充分補(bǔ)液以糾正休克B心肌收縮無(wú)力，血容量不足，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，注意心功能的改善C心、腎功能不全，限制補(bǔ)液D血容量不足，容量血管擴(kuò)張E容量血管收縮，血容量相對(duì)不足12某亞硝酸鹽中毒病人，哮喘急性發(fā)作，在脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)時(shí)，其數(shù)值影響因素不可能是A病人貧血，血紅蛋白低B血氧探頭位置放置位置C使用了亞甲蘭藥物D帶有假指甲E病人膚色白皙第八章 第三節(jié) 急性肝衰竭定義：1、肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。2、急性肝衰竭的特

8、征是沒(méi)有慢性肝臟疾病證據(jù)（？）的病人突然發(fā)生肝衰竭。3、我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史，包括HBV攜帶史；歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)。概 述 概 述分型：FHF（暴發(fā)性肝衰竭） SHF（亞暴發(fā)性肝衰竭）陳灝珠 . 實(shí)用內(nèi)科學(xué) . 第12版 . 北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2019表 肝衰竭的分型（方案一） 命名 定義急性肝衰竭*急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償* 根據(jù)有無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為型和型（型：無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)；型：有慢性肝病

9、基礎(chǔ)） 問(wèn)題： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受型和型分型; （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難表 肝衰竭的分型（方案二）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償 問(wèn)題： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受ACLF的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難慢加急性肝衰竭（ACLF）定義Wasmuth等有肝硬化的組織學(xué)室驗(yàn)室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝性腦病級(jí)，符合肝失代償定義，且須住ICU病房 不存

10、在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療慢加急性肝衰竭（ACLF）定義Jalan等有代償性慢性肝病最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化述評(píng)：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn)表 肝衰竭的分型（方案三）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭*在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)* 分為I、II兩型。I型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， II型以肝功能失代償為主 問(wèn)題： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義 （2） I、II兩型如何鑒別？臨床

11、判斷慢性肝病常有一定困難表 肝衰竭的分型（方案四）命名定義急性肝衰竭* 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭* 起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil171mol/L） * 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無(wú)，根據(jù)有無(wú)肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型一、病因1、病毒性肝炎：在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒) 。2、代謝失常3、藥物中毒：在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因。4、工業(yè)中毒二、病情評(píng)估：（一）臨床表現(xiàn)1、發(fā)?。杭?、快、乏力、厭食2

12、、黃疸：進(jìn)行性加深，進(jìn)展快3、肝性腦?。悍制谝庾R(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確?？沙霈F(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期昏迷前期嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。異常三期昏睡期昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力、計(jì)算力尚失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。明顯異常四期昏迷期神志完全尚失，不能喚醒。無(wú)法引出撲翼樣震顫。明顯異常4、腦水腫：昏迷，頻繁抽搐，瞳孔變化異常，視乳頭水腫，與肝昏迷難鑒別，易誤診為肝昏迷而漏診。5、凝血功能障礙6、肝腎綜合征7、其它：腹水、

13、呼衰、感染等（二）輔助檢查：1、肝炎病毒學(xué)檢查2、肝功能：ALT AST3、血生化：電解質(zhì)、血糖2.22mmol/L、膽固醇2mmol/L等4、血?dú)夥治?、凝血指標(biāo)：血小板15s（三）病情判斷：1、診斷：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析確定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者:極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。出血傾向明顯，且排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小。(2)亞急性肝衰竭:起病較急，15 d-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:極度乏力，有明顯的消化道癥狀。黃疽迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1

14、umol/L凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，并排除其他原因者。2、鑒別診斷：鑒別引起ALF的各病因，指導(dǎo)治療與護(hù)理三、救治與護(hù)理（一）救治原則： 加強(qiáng)支持治療；預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥；維護(hù)各臟器功能；為肝細(xì)胞再生贏得時(shí)間和條件。1、一般支持治療絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生三、救治與護(hù)理2、針對(duì)病因的治療病因治療對(duì)HBV DNA

15、陽(yáng)性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑 針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇選用改善微循環(huán)藥物抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）3、并發(fā)癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等人工肝支持治療3、并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療3、并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入限制液體入量，控制在尿量 + 500700 ml/24 h人工肝支持治療3、并發(fā)癥的防治：感染常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗