3.主江蘇省腫瘤醫(yī)院專用-無碳復(fù)寫兩聯(lián)40份

1、知情同意書C-TONG 1104替尼對(duì)比長春瑞濱聯(lián)合順鉑作為術(shù)后輔助治療在病研究：研究名稱：理證實(shí)為 II-IIIA 期（N1-N2）伴 EGFR 敏感突變的非小細(xì)胞肺癌療效的國內(nèi)、多中心、隨機(jī)、開放 III 期臨床研究省臨床試驗(yàn)申辦：名稱：縮寫：患者患者研究患者：患者聯(lián)系地址：受 試 者 須 知患者：邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)臨床研究。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，了解這項(xiàng)研究的目的對(duì)您的影響非常重要。請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下信息，您可以與親朋好友及家庭醫(yī)生就您參加這項(xiàng)研究之事宜進(jìn)行商量。一旦所有都得到解答、您對(duì)這項(xiàng)研究的解釋說明很滿意、且您決定參加，您將被邀請(qǐng)簽署這份知情同意書。本次研究的性質(zhì)與目的您受邀參加的

2、是一項(xiàng)替尼對(duì)比長春瑞濱聯(lián)合順鉑作為術(shù)后輔助治療在接受完全手術(shù)切除、病理證實(shí)為 II-IIIA 期（N1-N2）并存在 EGFR 敏感突變的非小細(xì)胞肺癌療效的多中心、隨機(jī)、開放 III 期臨床研究。本研究由省臨床試驗(yàn)申辦，并在專業(yè)醫(yī)生及相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行；此外，本研究已被相關(guān)批準(zhǔn)以確保您的權(quán)益受保護(hù)。您目前被手術(shù)病理為 II-IIIA(N1-N2)期伴有表皮生長因子受體（EGFR）19 或 21 外顯子敏感突變型非小細(xì)胞肺癌。術(shù)后輔助治療是減少 II-IIIA 期（N1-N2）非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存期的治療方法。實(shí)施本研究的目的是了解替尼（首個(gè)用于肺癌的EGFR 小分子抑制劑

3、）在伴有表皮生長因子受體（EGFR）19 或 21 外顯子敏感突變的II-IIIA(N1-N2)期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）術(shù)后輔助治療中的療效，以及其療效與目前國際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后治療方案：長春瑞濱/順鉑化療的對(duì)比結(jié)果。將有 25 個(gè)醫(yī)療中心 220 名和您病情類似的受試者參加這項(xiàng)研究。您肺部非小細(xì)胞肺癌病灶和/或淋轉(zhuǎn)移病灶的活檢組織將被送檢分析，以明確 EGFR是否存在 EGFR 小分子抑制劑的敏感突變，如果您的檢測(cè)結(jié)果是 EGFR 19 或 21 外顯子敏感突變型，并且術(shù)后病理分期為 II-IIIA(N1-N2)期，您將被認(rèn)為適合參加本研究。您參加本研究是完全自愿的。您是否參加該臨床研究不會(huì)對(duì)您

4、的治療產(chǎn)生任何偏見。即使您決定參加，您也可以在任何時(shí)候地收回您的同意，并終止參與本次臨床研究，同時(shí)不會(huì)對(duì)您的今后治療產(chǎn)生任何影響。如果您決定參加本次臨床研究，您將被要求簽署本知情同意書以表明得到您本人的同意。如果您同意參加本研究并符合其他相關(guān)研究入選的標(biāo)準(zhǔn)，您將按照 1：1 比例被計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配進(jìn)入替尼組或長春瑞濱聯(lián)合順鉑組兩者之一作為術(shù)后輔助治療方案。藥物信息：替尼（ZD1839，TM）是一種強(qiáng)效、選擇性表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶(TK)抑制劑。EGFR 受體以單體形式存在，當(dāng)配體與 EGFR 的細(xì)胞外部分結(jié)合后即發(fā)生二聚體化。這一過程激活了內(nèi)源性蛋白 TK 的活性，誘發(fā)酪氨酸蛋

5、白殘基的自體磷酸化，同時(shí)啟動(dòng)了大量胞內(nèi)信號(hào)的傳導(dǎo)路徑，而這些路徑與癌細(xì)胞的增殖和生存，以及其他促癌細(xì)胞生長的宿主依賴性過程相關(guān)。替尼選擇性抑制 EGFR-TK，阻斷癌細(xì)胞的促有絲作用，并阻斷促使癌細(xì)胞增殖、生長、轉(zhuǎn)移和生成的生長信號(hào)。目前，已在全球 70 多個(gè)國家和地區(qū)獲準(zhǔn)用于晚期 NSCLC 的治療。截至 2010年 7 月 5 日，估計(jì)有 348500 多名患者使用過替尼，其中大部分患者接受替尼治療NSCLC 的劑量為 250mg一次。如果您參加本次臨床研究并被隨機(jī)分到替尼組，在輔助治療階段，替尼將免費(fèi)提供。長春瑞濱是一種破壞細(xì)胞的抗代謝類化療藥物，通過抑制DNA從而抑制腫瘤細(xì)胞生長。順鉑

6、也是一種化療藥物，通過破壞 DNA 的結(jié)構(gòu)和功能，抑制腫瘤細(xì)胞生長。如果您參加本次臨床研究并被隨機(jī)分到長春瑞濱/順鉑組，在輔助治療階段，長春瑞濱聯(lián)合順鉑治療所需費(fèi)用將由您或您的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)?；颊叩臋?quán)利您無須被迫同意參加本臨床研究。如果您決定不參加，請(qǐng)告知您的醫(yī)生。您將繼續(xù)接受常規(guī)治療，并不會(huì)因此對(duì)您的利益造成任何損失。如果您決定參加，在研究過程中可能會(huì)對(duì)您的身體狀況或?qū)δ^續(xù)參加臨床研究意愿發(fā)生影響的新信息將會(huì)及時(shí)告知給您?；颊叩穆氊?zé)您應(yīng)該：根據(jù)您的醫(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)使用藥物。遵守研究規(guī)定的門診預(yù)約。如果您在預(yù)訂時(shí)間無法前來，當(dāng)您得知您將失約時(shí)請(qǐng)盡快聯(lián)系您的醫(yī)生、護(hù)士或其研究團(tuán)隊(duì)成員。不論

7、您認(rèn)為是否與研究用藥有關(guān)，將您所有的不良反應(yīng)、就診情況或住院情況告訴您的醫(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)成員。如果您確信您或您的伴侶可能懷孕，請(qǐng)告訴您的醫(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)成員。當(dāng)您參加本次研究時(shí)，您的醫(yī)生同意，您不能再參加任何其他的臨床研究。當(dāng)您有任何疑慮時(shí)，請(qǐng)向您的醫(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)成員提問。如果您對(duì)繼續(xù)參加臨床研究改變了想法，請(qǐng)告訴您的醫(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)成員。如果您決定參加本次臨床研究，您須簽署本知情同意書。研究步驟篩選期如果您選擇參加本次臨床研究，您的醫(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)成員將首先評(píng)價(jià)該研究是否適合您。為了確定這一情況，在術(shù)后的 6您將進(jìn)行一次全面的醫(yī)學(xué)檢查，包括：病史： 您的醫(yī)生會(huì)問一些有關(guān)您健康以及最近您正在

8、服用藥物的情況。重要的是告訴醫(yī)生所有您正在使用藥物，包括任何您自行的藥物。體格檢查： 您的醫(yī)生將對(duì)您的身體進(jìn)行檢查，包括測(cè)量身高、體重、體溫、呼吸頻率、脈搏以及血壓等。您的醫(yī)生也將對(duì)您進(jìn)行日常生活能力的評(píng)估。您的醫(yī)生分析您接受手術(shù)后的病理標(biāo)本，以明確您是否為完全手術(shù)切除、病理證實(shí)為 II-IIIA 期（N1-N2）。您的醫(yī)生分析您腫瘤標(biāo)本的分子生物學(xué)特征，以明確您是否存在 EGFR特殊位點(diǎn)的敏感突變。您的醫(yī)生將通過心電圖了解您的心臟情況。常規(guī)血液檢查： 將用來檢查您的血細(xì)胞情況、凝血情況、腎臟或肝臟等的工作情況。這些檢查大約需要收集 2 大湯匙的血液。如果您是女性，為了確定您沒有懷孕，在研究治

9、療開始前 7 天內(nèi)將給您進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)，除非您已進(jìn)行了絕育手術(shù)，或末次期發(fā)生在 2 年以前。尿液檢查： 用來排除泌尿系和蛋白尿等異常情況。如果這些檢查的結(jié)果提示參加該臨床研究可能使您的健康受到，您的醫(yī)生將不會(huì)建議您進(jìn)入本次研究，并同您其他的治療選擇。但如果這些檢查結(jié)果顯示您適合該研究，您可以選擇加入臨床研究。手術(shù)后輔助治療期在接受肺癌手術(shù)后的 3-6 周，簽署知情同意書后，您將被隨機(jī)分至替尼組或長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療組，每組被分配到的可能性均有 50。如果您隨機(jī)到替尼組，您將接受連續(xù)口服替尼 2 年輔助治療、不能耐受或至疾病進(jìn)展，1 次、1 次 1 片、每片替尼 250mg。您應(yīng)該在餐前至少 1

10、 小時(shí)、或餐后至少 2 小時(shí)后服用替尼片劑，建議您在早晨、并用 200mL 水吞服替尼片劑。如果您隨機(jī)到長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療組，您將接受他濱聯(lián)合順鉑方案 4 個(gè)周期作為輔助治療。隨訪期如果您順利接受了手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療，在進(jìn)入臨床研究后，您將被要求參加每 3個(gè)月 1 次的隨訪和檢查持續(xù) 5 年或出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。該隨訪的目的是了解您是否有肺癌局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。在每次隨訪中，您的醫(yī)生將安排您進(jìn)行：體格檢查，同時(shí)評(píng)價(jià)您日常生活的能力。檢查您仍然存在的不良反應(yīng)。胸腹部增強(qiáng) CT 掃描/胸片和腹部 B 超檢查，這樣您的醫(yī)生可以了解您是否出現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因?yàn)槟X部或骨是肺癌高發(fā)的轉(zhuǎn)移，所以您還

11、將被要求每 12個(gè)月復(fù)查骨掃描和頭顱 MRI。您的醫(yī)生還會(huì)會(huì)根據(jù)您的病情要求您進(jìn)行其他易轉(zhuǎn)移部位的影像學(xué)檢查和（或）血液學(xué)檢查。這樣您的醫(yī)生可以獲悉您是否出現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并盡早處理。腫瘤組織樣本和血液樣本留存如果您選擇參加本項(xiàng)研究，為了更好地了解非小細(xì)胞肺癌及其治療方法，了解為什么藥物對(duì)有些有效，而對(duì)另外一些無效；或?yàn)槭裁从行┯胁涣挤磻?yīng)；或什么導(dǎo)致或改變非小細(xì)胞肺癌的進(jìn)程，研究者將使用您輔助治療前術(shù)切除腫瘤組織的一部分，以及您少量血液樣本用于 EGFR 突變檢測(cè)。您的腫瘤組織或標(biāo)本可能會(huì)在相應(yīng)的或運(yùn)送至中心保存最多 15 年。被保存的您的腫瘤組織以及血標(biāo)本的探索性研究可能會(huì)花費(fèi)幾年時(shí)間

12、，但如果有成效則可能有助于非小細(xì)胞肺癌的早期或更有效的治療。風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)任何科學(xué)研究都存在風(fēng)險(xiǎn)、不適和不便之處，因此您在同意參加任何臨床研究之前都應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的考慮。替尼的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)皮疹。通常不用治療也呈自限性的。腹瀉。皮膚干燥和（或）搔癢。乏力。頭痛?？谇火つぱ?。少見的不良反應(yīng)（0.1的患者）替尼單用時(shí)很少出現(xiàn)檢查的異常，但當(dāng)您參加本研究時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)檢查異常。極少數(shù)患者曾出現(xiàn)肝功能損害。在研究期間您的肝功能會(huì)被監(jiān)測(cè)。當(dāng)您的血液檢查提示您的肝功能嚴(yán)重受損，您的醫(yī)生可能需要中斷您的治療。長時(shí)間持續(xù)的和腹瀉有時(shí)會(huì)導(dǎo)致脫水，極少數(shù)患者會(huì)由于脫水導(dǎo)致腎功能衰竭。所以，如果您出現(xiàn)了

13、嚴(yán)重或持續(xù)的腹瀉、食欲不振、或，請(qǐng)立即告訴您的醫(yī)生，因?yàn)槟尼t(yī)生可能需要中斷您的替尼治療，而且您可能需要住院治療上述不良反應(yīng)。由于替尼吸收紫外線 A，可能出現(xiàn)光線損害的皮膚反應(yīng)（陽光曬傷），建議您在服用替尼時(shí)不要曬日光浴、不要用日光浴室。由于替尼通過體內(nèi)代謝，因此替尼和某些體內(nèi)抗凝藥物（如香豆素類，藥物名）可能會(huì)與之產(chǎn)生相互作用。如果您正在用或計(jì)劃用這類藥物，即使您改變了這類抗凝藥物的用藥途徑，您也不能加入此項(xiàng)研究。在研究過程中，您的醫(yī)生會(huì)告訴您哪一類的抗凝藥物是可用的而哪一類不可用。如果您需要抗凝治療，您的醫(yī)生會(huì)提供給您另一種抗凝藥作為替代?；煹娘L(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)您將可能接受長春瑞濱/順鉑治療

14、。這都是治療您的非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。會(huì)有化療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，這些不良反應(yīng)會(huì)由您的醫(yī)生為您詳細(xì)解釋。以下是最常見的不良反應(yīng)：長春瑞濱皮膚點(diǎn)狀紅色皮疹、丘疹，伴或不伴搔癢；，靜脈炎、手指、足部、小腿水腫；不尋常的疲勞和乏力、便秘、腹瀉、食欲不振、肌肉疼痛、骨髓抑制。順鉑、關(guān)節(jié)疼痛、耳鳴、足部或小腿水腫、下降、不尋常的疲勞和乏力。當(dāng)您產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)，無論您認(rèn)為是否與治療有關(guān)，都請(qǐng)盡快聯(lián)系您的醫(yī)生。同時(shí)您也必須告訴醫(yī)生您是否應(yīng)用了任何新的藥物。這些藥物包括不需要處方就可以得到的藥物（非處方藥）和替代療法藥物（如草藥）。如果您有任何問題或?qū)ι鲜鲂畔?、有關(guān)治療的不良反應(yīng)或?qū)Σ涣挤磻?yīng)治療后可

15、能產(chǎn)生的結(jié)果關(guān)注的話，請(qǐng)?jiān)儐柲尼t(yī)生或其研究團(tuán)隊(duì)。獲益您的醫(yī)學(xué)狀況可能通過替尼或長春瑞濱/順鉑的治療而獲得改善。但替尼作為輔助治療對(duì)于 II-IIIA（N1-N2）期非小細(xì)胞肺癌的治療效果尚未被充分研究，也不能完全保證您肯定會(huì)從本研究的輔助治療（替尼或長春瑞濱/順鉑）中獲益。您參加本臨床研究，免費(fèi)為您檢測(cè)腫瘤標(biāo)本的 EGFR特殊位點(diǎn)的敏感突變。如果您被隨機(jī)分到替尼組，在輔助治療階段替尼將免費(fèi)提供給您。如果您被隨機(jī)分到長春瑞濱/順鉑化療組，所需費(fèi)用將由您或您的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。還會(huì)提供由于研究需要而進(jìn)行的門診和（或）住院檢查的一部分費(fèi)用（例如血液學(xué)檢查，CT 掃描，尿液檢查，腹部 B 超等），但每位

16、患者最高限額不超過 5,000 元。超出部分以及不屬于本次研究需要而進(jìn)行的的額外程序的費(fèi)用，將由您或您的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。您參加的本次臨床研究將能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)研究提供的重要信息包括替尼作為輔助治療能否延長 II-IIIA（N1-N2）期伴有 EGFR 敏感突變非小細(xì)胞肺癌患者的術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間，以及替尼作為輔助治療的療效和安全性是否優(yōu)于長春瑞濱/順鉑方案。這些信息在將來可能有助于使廣大非小細(xì)胞肺癌患者獲益。替代治療參加本研究是完全自愿的，如果您選擇不參加、或在研究的任何階段選擇退出，您將會(huì)接受替代治療。您應(yīng)該和您的醫(yī)生可以在決定是否加入本研究前替代治療的方法。個(gè)人信息將被如何使用？簽署了這份知

17、情同意書，即表明您已同意研究負(fù)責(zé)醫(yī)師及其收集和處理您在本研究中的個(gè)人信息（“研究數(shù)據(jù)”），包括：您的生日、種族、及生理和心理健康狀況的個(gè)人數(shù)據(jù)。關(guān)于使用您研究數(shù)據(jù)的沒有失效期，但您可以隨時(shí)通知研究負(fù)責(zé)醫(yī)師撤回知情同意。和申辦方的研究數(shù)據(jù)通過代碼的使用來保護(hù)，該代碼是指定給您的一個(gè)特定號(hào)碼。研究負(fù)責(zé)醫(yī)師掌握代碼信息以將您的研究數(shù)據(jù)和您聯(lián)系起來。申辦方指定的代表、國家藥政管理部門或其他部門可能研究醫(yī)師管理的研究數(shù)據(jù)。研究負(fù)責(zé)醫(yī)師將使用研究數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床研究。申辦方可能會(huì)將研究數(shù)據(jù)用于：進(jìn)行臨床研究，支持研究藥物上市的申請(qǐng)及研發(fā)新藥產(chǎn)品、或醫(yī)療輔助。研究醫(yī)師所在的機(jī)構(gòu)和申辦方分別負(fù)責(zé)遵循適用的數(shù)據(jù)保護(hù)

18、條例來處理研究數(shù)據(jù)。申辦方可能會(huì)與其服務(wù)供應(yīng)商、其外包商以及其他研究機(jī)構(gòu)研究數(shù)據(jù)，僅用于以上所述目的。申辦方可能會(huì)將研究數(shù)據(jù)傳送至外的其他國家，僅用于上述目的。您必須其他國家關(guān)于數(shù)據(jù)保護(hù)的水平可能和中國的相關(guān)法律有所不同，在其他國家中研究數(shù)據(jù)可能會(huì)和其他。所有傳送的數(shù)據(jù)以代碼識(shí)別。請(qǐng)注意，本研究的結(jié)果可能會(huì)在醫(yī)學(xué)上，但您的不會(huì)被公開。您擁有索取保存在研究負(fù)責(zé)醫(yī)師和申辦方的個(gè)人數(shù)據(jù)的權(quán)利。您同樣擁有要求更正您個(gè)人數(shù)據(jù)中確之處的權(quán)利。如果您希望提出要求，請(qǐng)聯(lián)系研究負(fù)責(zé)醫(yī)師，必要時(shí)他能幫助您聯(lián)系申辦公司。如果您撤回您的知情同意，研究負(fù)責(zé)醫(yī)師將不再使用您的研究數(shù)據(jù)或和其他人。然而，您撤回知情同意前已經(jīng)

19、給申辦方的研究數(shù)據(jù)，申辦方仍可以使用。通過簽署此知情同意書，我同意研究數(shù)據(jù)可在此知情同意書所述的條件下使用。退出該臨床研究如果您最初同意參加臨床研究但之后又改變了主意，您可以在任何時(shí)候地決定撤回您的同意，并中止參加該臨床研究。您的決定不會(huì)對(duì)您接受對(duì)于疾病的醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生任何影響，并且不會(huì)對(duì)您接受其它任何治療的利益造成任何損失。您的醫(yī)生也可能將您從臨床研究中退出，并且由于下列一種或多種理由可以不經(jīng)您的同意中止您的研究用藥：如果您不按照您的醫(yī)生和/或其研究團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)用藥。您的醫(yī)生認(rèn)為您繼續(xù)參加該研究會(huì)對(duì)您造成危害。如果您懷孕。如果您需要接受本次研究不允許的治療。如果本次研究被取消。如果發(fā)生了不可預(yù)見的情